医院评审 髋关节质量管理监控抽查用简表.doc
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1、单病种髋关节置换术质量管理监控抽查用简表报告医生: 报告时间: 年 月 日 时 分患者信息住院号:出生日期: 姓名:第一诊断(置换术适用病种与ICD-11编码)M16.001 原发性双侧髋关节病M16.101 原发性单侧髋关节病M16.201 发育异常性双侧髋关节病M16.301 发育异常性单侧髋关节病M16.401 创伤后双侧髋关节病M16.501 创伤后单侧髋关节病M16.601 继发性双侧髋关节病M16.602 双侧髋关节骨性关节炎M16.701 继发性单侧髋关节病M16.901 髋骨关节病T93.102 陈旧性股骨颈骨折S72.001 股骨颈骨折S72.011 股骨关节囊内骨折S72.
2、023 股骨头骨骺滑脱S72.031 股骨颈头下骨折第一诊断(翻修术适用病种与ICD-11编码)T84.001 人工髋关节置换术后假体功能障碍T84.005 人工髋关节置换术后髋白松动T84.006 人工髋关节置换术后关节松动T84.007 人工髋关节置换术后异位骨化T84.010 人工股骨头置换术后断裂T84.011 人工股骨头置换术后髋白磨损T84.012 人工股骨头置换术后假体松动诊疗时间到达急诊科或门诊时间:入院日期:或本院专科时间:出院日期:过程质量实施手术前功能评估(属二次、或翻修、或高难复杂全髋)肢体功能评估右髋:Harris评分 分 左髋:Harris评分 分手术类型 首次手术
3、 属二次手术 双侧同时手术 或翻修手术 或高难复杂全髋手术ICD-9-CM-3编码与手术名称 请选择 81.51003 全髋关节置换术 81.52002 髋臼置换术 81.52003 人工股骨头置换术 81.53002 髋关节翻修术术者资格 请选择 主任医师 副主任医师 高年主治医师麻醉方式 请选择 连续硬膜外 全身麻醉手术部位 请选择 左侧 右侧 双侧假体类型 请选择 生物型 混合型 骨水泥 其他假体生产厂家厂名: 产品编码: 手术时间:手术起始(切皮)时间: 术终时间: 预防性抗菌药物应用时机预防性抗菌药物的选择 请选择 青霉素类(青霉素、阿莫西林等) 多西环素(强力霉素) 大环内酯类 第
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