复杂阻生智齿拔除术——涡轮钻法技巧.doc

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1、1 【专家介绍】 罗顺云简历 罗顺云男主任医师教授。1975年毕业于华西医科大学口腔医学院。毕业后一直在北京协和医院口腔科临床第一线工作。历任住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。主要从事口腔牙槽外科常见病及多发病的医、教、研工作。并长期担任中国协和医科大学的教学工作历任助教、讲师副教授、教授。 从事牙槽外科30余年擅长各种复杂牙、埋伏牙及阻生智齿拔除术、颌骨囊肿切除术及牙外科正畸美容术等。在长期临床实践的基础上对阻生智齿的拔除尤其是复杂阻生智齿拔除术研究总结了一套以三角形切龈代替翻瓣少去骨、不去骨或不首先去骨即以潜钻法先分牙、多分牙的颇具微创效果的手术方法。在该领域内先后多次获得北京协和

2、医院及中国医学科学院医疗成果奖发表文章30余篇主编了出版了复杂阻生智齿拔除术涡轮钻法技巧教学光盘参与了口腔科医疗操作常规牙槽外科章节的编写工作。 复杂阻生智齿拔除术涡轮钻法技巧 北京协和医院口腔科罗顺云 摘要传统的阻生智齿拔除方法是切开、翻瓣、去骨、劈开、挺 出。由于用骨凿凿骨费时费力创伤较大且用骨凿劈开牙齿时振动 较大并且常因劈开线欠准确而造成复杂掏根术后并发症较多。 用涡轮钻代替骨凿拔除阻生智齿由于速度快准确性高随意性强可避免许多复杂掏根因此手术时间明显缩短手术创伤小术后并发症明显减少。目前在全国虽然有许多口腔医生应用涡轮钻拔除阻生智齿但方法、步骤仍是沿用翻瓣凿骨法的步骤拔牙 手术的入路、

3、操作流程基本没变 只是以钻代替骨凿去骨和分牙未能充分发挥涡轮钻的作用。复杂阻生智齿拔除术涡轮钻法技巧以大量临床手术图片资料、示意图解、手术视频等形式详细展示了各种类型的阻生智齿拔除的全过程以全新的思路讲解涡轮钻拔除阻生智齿的方法步骤、术中可能遇到的难点的处理以及术中、术后并发症的预防和处理讲座适合口腔临床医师及口腔专业学生学习和借鉴。 联系方式 电话13522594365 E-mail: 2 复复杂杂阻阻生生智智齿齿拔拔除除术术涡涡轮轮钻钻法法技技巧巧 北北京京协协和和医医院院 罗罗顺顺云云 用涡轮钻应用于牙槽外科拔牙手术能使许多以往拔除困难的牙齿尤其是复杂阻生智齿的拔除术降低拔除难度缩短手术

4、时间提高手术效率减少手术创伤降低术后反应及并发症的发生率。 涡轮钻拔除阻生智齿的优点已被普遍公认但术中、术后并发症的发生率报道各不相同其原因是用涡轮钻分牙和去骨方法存在差异。 现在多数的涡轮钻拔智齿仍是沿用翻瓣凿骨式的“钻拔法” 手术的入路、操作流程基本没变 只是用钻代替了骨凿未能充分发挥涡轮钻的作用。既然用涡轮钻拔阻生智齿应该严格遵循钻拔法的原则、掌握一定的钻拔法技巧否则即失去了用涡轮钻的意义。 一、复杂下颌阻生智齿拔除术 阻生智齿分类 根据智齿萌出的方向和在牙列中的位置临床上常见的阻生智齿有垂直阻生、前倾阻生、水平阻生、颊侧阻生、舌向阻生、远中阻生、倒置阻生。 1垂直高、中、低、颊侧位 2

5、前倾高、中、低、颊侧位 3. 水平高、中、低、颊侧位 4. 舌向高、中、低位阻生智齿 根据智齿萌出到达第二磨牙牙合平面位置的高低分为: 高位智齿最高点与邻牙牙合平面平行或高于牙合平面。 中位智齿最高点低于邻牙但高出于牙槽骨。 低位智齿完全骨埋伏阻生。 常用手术器械 常用手术器械 1阻生齿专用手机: 国产阻生齿手机 进口阻生齿手机 2长裂钻和金钢砂车针 3直挺和三角挺 根尖挺和细根尖挺 刀、剪、针持 骨锤 弯凿 下颌双尖牙钳 冲除器 10双头牙槽刮匙 3 手术操作基本原则及步骤 1、麻醉 1用利多卡因行下齿槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉。 2用必兰麻行牙周膜局部浸润麻醉颊侧近中、远中及舌侧三点浸

6、润麻醉。 2、切口与暴露 1拔完全埋伏的阻生智齿 为避免粘膜瓣在分牙或去骨过程中被高速旋转的车针损伤特设计了三角形牙龈切除法即在阻生齿牙冠与牙颈部之间做一“三角形”牙龈组织切除。 2对垂直位或前倾中位阻生智齿部分牙冠已露出牙龈者麻醉后可用刀切开远中牙龈也可用弯剪潜入冠周袋内剪开。但如果要用钻分牙或去骨最好用三角形牙龈切除法。 3拔除颊侧位阻生智齿尤其是颊侧低位阻生智齿除三角形切龈外还需在颊侧作一附加切口切口的长度以能够暴露埋伏牙为宜。 3、去骨 用涡轮钻去除覆盖牙冠上方的骨质。去骨量垂直位以暴露牙冠咬牙合面、前倾位和水平位暴露牙颈部、颊侧位以暴露牙冠最突点为宜。 4、分牙 垂直位和前倾位视牙根

7、和冠周骨阻力情况可采用去除远中冠、近中冠或正中分根法。水平位在牙颈或接近牙颈部将牙冠横断或横断后再纵断牙冠将其分成颊舌两瓣。 5、挺出牙冠 分牙后用弯根尖挺或直挺挺出牙冠。如挺出牙冠过程中仍受阻挡可再进行磨切直至牙冠能够被挺出。 6、拔牙出根 插挺于近中颊侧骨壁与牙根之间挺牙根向牙冠去出后创造出的间隙移动待牙根前移后改换用力方向向上挺撬使之脱位有时还需改换宽挺。如牙根向上脱位时仍受邻牙阻挡可将牙根受阻部位磨除后挺出。如为两根分叉者可将近、远中根分开后分别挺出。 7、牙槽窝处理 刮净拔牙创内的肉芽组织、碎牙片、碎骨片让新鲜血液充满牙槽窝。有骨板折断者应予复位。 8、缝合 缝合创口12针。 一垂直

8、位阻生智齿拔除术 1.挺除法 垂直阻生智齿牙根常较并拢根尖弯向远中与挺除法用力方向一致 如根部阻力不大冠部无骨阻力或阻力不大可近中插挺向近远中交替转动牙挺挺松后用挺喙下刃抵住牙颈部向上挺出。亦可用双尖牙钳拔出。挺松后不能挺出 4 者可再从颊侧向舌侧用挺。因根阻力大不能挺出者再用牛角钳试拔。仍不能拔出但已松动者可采用下述的涡轮钻拔除法拔出。 2.涡轮钻拔除法 垂直阻生智齿中有少数因畸形根、肥大根、弯曲根、根骨粘连 不能用牙挺或牙钳拔出时采用涡轮钻分牙法拔出能够降低拔牙难度、减少手术创伤、缩短手术时间及避免复杂掏根。 根据阻生智齿及周围情况决定钻牙部位 根弯向远中远中冠部骨阻力大磨除远中冠。 根分

9、叉大或肥大根、八字形根正中分根后分别挺出。 根弯向近中磨除近中牙冠从远中颊侧插挺向近中挺出。 1涡轮钻分根无论高位、中位或低位的垂直阻生智齿如牙根为双根阻力大者用挺拔及钳拔无效时应拍X线根尖片根据牙根情况用钻从颊沟处磨开牙冠至根分叉然后用挺将牙齿分成近远中块后分别挺出。 2去骨、分牙垂直低位阻生智齿冠上部有骨覆盖但牙根无骨阻力或骨阻力很小可用钻磨除覆盖骨质后直接挺出。如远中骨阻力大者在磨除覆盖骨质的同时再去除部分远中牙冠后可直接挺出。 如中、低位阻生智齿的牙根弯向近中可远中插挺向近中舌侧试挺如挺出阻力大可磨除近中牙冠再用挺从远中颊侧向近中舌侧挺出。 极少数根骨粘连无章可循时按复杂掏根处理。复杂

10、掏根时不但视野要清而且要选择合适的掏根器械并可联合使用增隙、去骨或分牙等多种方法。 二下颌前倾阻生智齿拔除术 1.前倾高位阻生智齿拔除术 可采用以下两种拔除方法 1挺除法如高位前倾阻生智齿与邻牙接触在最大周径附近且根部阻力不大可用牙挺直接挺出。 2钻拔法如高位前倾位阻生智齿与邻牙接触在最大周径以下且根部无骨阻力或阻力不大局麻下磨除牙冠近中受阻部位后即可用牙挺直接挺出。 2.前倾中位龈阻生智齿拔除术 1三角形切龈智齿萌出于牙槽骨但大部分埋伏于牙龈下三角形切龈后便可暴露智齿。 2横、纵断牙冠。 3挺出牙冠用弯根尖挺分别挺出舌侧牙冠和颊侧牙冠创造出供牙根移动间隙。 4挺牙根向间隙移动。 5挺出牙根。

11、 6清理牙槽窝。 7缝合缝合三角切口12针即可。 3.前倾低位阻生智齿拔除术 5 1切龈智齿完全骨埋伏阻生需三角形切龈。 2去骨去除冠上方的骨质暴露牙冠最大径。 3去除牙冠去除分割后的牙冠为牙根前移创造出间隙。 4挺松牙根颊侧近中插入牙挺将牙根挺松并向近中间隙移动。如牙挺插入顺利、牙根阻力不大很容易将牙根挺松前移。 5向上挺撬牙根前移后向上挺撬脱位。 6清理牙槽窝刮净拔牙创内的肉芽组织、碎牙片、碎骨片让新鲜血液充填。有骨板折断者应予复位。 7缝合缝合伤口12针即可。 三水平阻生智齿拔除术 1. 水平低位阻生智齿拔除术 1切龈完全埋伏阻生在牙冠与牙颈部之间切除一块三角形牙龈组织。 2去骨用涡轮钻

12、磨除覆盖牙冠的骨质去骨量以暴露牙冠最大径为宜。 3横断牙冠在牙颈或接近牙颈部钻孔并左右摆动牙钻将牙冠横断。 4 挺出牙冠用弯根尖挺或直挺将横断后的牙冠挺出。 5纵断牙冠如牙冠横断后挺出时仍受阻挡可再纵形切割牙冠将其分成颊、舌两瓣。 6挺出颊侧牙冠用弯根尖挺先挺出颊侧牙冠。 7挺出舌侧牙冠再换对侧根尖挺挺出舌侧牙冠。 8挺松牙根插窄挺于近中颊侧牙根与骨壁之间将牙根挺松并向近中间隙移动。 9向上挺撬牙根前移后改换宽挺向上挺撬使之脱位。 10清理牙槽窝刮净拔牙创内的肉芽组织、碎牙片、碎骨片让新鲜血液充填拔牙窝。有骨板折断者应予复位。 11缝合缝合创口12针即可。 2水平高位阻生智齿拔除法 高位水平阻

13、生智齿部分牙冠萌出于口腔内麻醉后直接在外露的牙冠上钻孔并横、纵断牙冠其余步骤同低位阻生智齿拔除术者。 3.水平颊侧中位阻生智齿拔除术 颊侧错位的阻生智齿尤其是颊侧低位阻生智齿与邻牙重叠如邻牙为锥形根、或本身已松动、或向舌侧倾斜、或牙间骨吸收过多以及第一磨牙缺失时在挺松智齿过程中要防止邻牙被挺松或向舌侧脱位。 4水平颊侧低位阻生智齿拔除术 因三角形切龈后不能充分暴露位于牙列颊侧的智齿故还需在颊侧作一附加切口切口长度以能够暴露智齿为宜。智齿暴露后根据其与邻牙重叠情况采用横断、或横断加纵断等方法将其分割分块挺出。其余步骤同水平低位拔除术者。 5掏根难点处理 6 因水平阻生智齿根分叉大或牙根过长在去除

14、牙冠后挺牙根前移时阻力大或牙根已松动前移但在向上挺撬时仍受邻牙阻挡此时可采用直接分根法适用于双根或磨除近中法适用于单根或牙根过长者将其拔出。 1分根法双根分叉大虽已松动前移但向上脱位时仍受邻牙阻档可在颊侧磨一沟槽将近、远中牙根分开依次挺出。 2磨除近中法牙已挺松前移但向上挺撬脱位仍受邻牙阻档时用钻磨除受阻部位后即可顺利挺出。 四下颌舌向阻生智齿拔除术 1舌向高位阻生智齿拔除术 高位舌向阻生智齿与邻牙根之间有牙槽嵴可用挺除法直接挺出。 2舌向中位阻生智齿拔除术 智齿近中颈部紧贴于第二磨牙远中且骨阻力在远中不易插入牙挺挺出但用冲除法可顺利冲出。冲出时常采用去骨、增隙的冲击力渐进的冲击。开始时做轻微

15、试探性的冲击感觉牙齿有松动后逐渐加大冲击的力量将牙从舌侧冲出。 拔中位舌向阻生智齿禁忌直接将牙挺强行敲入两牙之间因此法易挤伤邻牙根。 3舌向低位阻生智齿拔除术 因智齿骨内埋伏阻生其拔除过程同水平低位阻生智齿拔除者需用切龈、去骨、分牙等方法拔出。 二、上颌阻生智齿拔除术 因上颌骨质较为疏松骨阻力小且大多数上颌智齿都颊侧错位所以比较容易拔出仅用挺拔法、钳拔法或挺拔加钳拔法即可完成。但有少数上颌智齿近中阻生与邻牙紧密抵触、无法直接拔出。此时需用涡轮钻磨除智齿受阻部位或横断牙冠解谘雷枇杀苊夥闪谘阑蚪谘酪煌龅氖鹿省?操作步骤 1、高位与下颌阻生智齿相反上颌高位智齿牙冠几乎完全埋伏于牙槽骨内拔出时需切开牙

16、龈、翻瓣和去骨牙龈切口从上颌结节的最后部分开始向 7 前切至第二磨牙的远中面直到颊沟处然后用钻分割受阻部位的牙冠分别挺出牙冠和牙根。 2、中位牙冠的最低部位在邻牙牙合平面与牙颈部之间智齿远中部分牙冠已露出牙龈用钻直接在外露的牙冠上横断然后用弯根尖挺先挺出牙冠如挺出牙冠仍受邻牙阻挡再纵形分割牙冠将其分成颊、舌两瓣挺出。牙冠挺出后视情况切开牙龈翻瓣后再挺出牙根。 3、低位牙冠已露出牙龈甚至部分牙合面都已暴露于口腔中直接用钻从腭侧向颊侧磨除智齿受阻部位后即可顺利挺出牙根。 三、常见并发症的预防和处理 一、术中常见并发症的预防和处理 1. 损伤邻牙及其装置 1垂直位智齿用牙挺拔牙时应以牙槽嵴顶为支点但

17、在用挺开始阶段邻牙可能会受力直接从近中用挺可能损伤邻牙尤其当邻牙远中有较大充填体、烤瓷冠或戴有矫治装置时。用涡轮钻先磨除智齿近中牙尖再挺出可避免事故的发生。 2颊侧错位阻生智齿拔除颊侧错位的阻生智齿尤其是与邻牙有重叠颊侧低位阻生智齿如果邻牙根为锥形、或本身已松动、或向舌侧倾斜、或牙间骨吸收过多以及第一磨牙缺失时要防止邻牙向舌侧脱位。 2.出血 术前应仔细检查相邻口底及牙龈有无肉眼血管瘤和恶性肿瘤以免发生拔牙后出血不止。 3.上颌窦瘘 上颌窦瘘有时会发生在智齿拔出过程中。有些智齿与上颌窦关系密切甚至直接参与组成上颌窦的后壁即使是有经验的医师在拔此类上颌智齿时也难免不发生口腔与上颌窦相通。因此术前

18、须拍X光片并告知患者可能出现的并发症以免发生纠纷。 4.磨伤邻牙 在分割上、下颌低位水平阻生智齿时因位置较深不能直视仅凭手感分牙可能伤及邻牙远中面。为避免损伤邻牙牙钻应尽量远离邻牙磨切并随时观察邻牙情况。 5.车针折断 高速转动的车针有时会发生折断如发现车针折断应在牙拔出后拍X片取出断针以免发生感染。用金钢砂针可避免发生断针。 6.皮下气肿 多发生于下颌低位水平阻生智齿的翻瓣拔除术中尤其是智齿偏颊侧时且多发生在左侧。因颊间隙紧邻阻生智齿颊侧而术者在患者右侧向左侧操作用钻这样就使喷放的水气正好朝着翻开瓣的颊间隙吹将气体直接吹入颊间隙中。皮下气肿一般在术中或术后即可发现患者颊部肿胀触及捻发音。 8

19、 皮下气肿的预防和处理三角形龈切除可预防或减少皮下气肿的发生。发生皮下气肿后可将手掌置于患者颊部气肿部位自下向上朝着伤口处推压可见气泡从伤口内冒出尽量挤压出气体闻及捻发音减少或消失。伤口内置少许止血海绵敞开伤口不缝合。术后用抗菌素预防感染少量气体可经组织吸收。 7.损伤下颌神经 横断低位埋伏智齿牙冠时可能损伤下牙槽神经术中大量出血术后同侧下唇麻木。 预防术中横断牙冠至其2/3深度时即可用牙挺插入磨出的沟槽内将牙冠挺断取出可避免损伤下颌神经。 拔阻生智齿尤其是低位阻生智齿时应常规拍摄X线片检查智齿根尖与下颌管的关系以便选择适当的拔除方法更要提高拔牙技术这样可降低神经损伤率。同时也应向患者讲明术后

20、可能出现的问题以免术后发生纠纷。 处理如果术中损伤下牙槽神经管会突然出现涌血不止若此时牙齿未拔出且止血较为困难而影响继续操作者可用浸有肾上腺素的小纱条填塞于裂隙内上面置纱球嘱患者咬紧数分后缓慢撤出纱条见出血减少或停止可继续完成拔牙。如出血不止又无法止血可在吸引器的帮助下迅速将牙拔出术后应严密缝合防止再次大出血。 术后用维生素B12等营养神经的药物及物理治疗促进神经恢复。一般麻木症状在36个月能完全恢复。 1维生素疗法 可口服维生素B1 20mg3/日维生素C 200mg3/日谷维素20mg3/日。亦可用维生素B12做翼下颌封闭500ug每日或隔日1次 510次为一疗程或用维生素B12 500u

21、g肌肉注射每日或隔日1次 510次为一疗程。 2物理疗法 用超短波或红外线进行理疗以促进局部血液循环 加强组织营养代谢每日或隔日1次每次20分钟510次为1疗程。亦可用阳离子导入疗法即先用红外线照射20分钟再用维生素B1 100mg或维生素B12100500ug洒于纱布衬垫上导入。 8. 损伤舌神经 在挺出阻生智齿牙根过程中有时会发生舌侧骨板折断在取出折断骨板时应紧贴骨面分离骨膜和肌纤维以免损伤舌神经。用涡轮钻横断牙冠时应避免超出舌侧骨板而损伤舌神经。 9. 防止下颌骨骨折 智齿完全骨内低位埋伏阻生时因下颌骨的厚度减小在挺、劈、凿时应注意防止发生下颌骨骨折。 二术后常见并发症的预防和处理 1拔

22、牙术后出血 9 拔牙后515分钟拔牙创即应自动止血。如经咬纱球半小时仍出血不止或患者回家后又因出血而复诊者即为拔牙术后出血。 诊断拔牙术后出血不仅要根据患者自述而且应有客观指征。有些患者所谓出血并非真正的出血要经过仔细检查拔牙创确有渗血者才可确诊。 2.前颊部肿胀反应 由组织渗出物沿颊沟向前扩散所致。颊部肿胀松软而有弹性用手指可捏起皮肤。常开始于术后1224小时35日内逐渐消退。 3.前颊部感染 前颊部感染未形成脓肿以前与创伤性肿胀不易区别。如有脓肿最早术后23天形成最迟1周后形成。体温、白细胞计数常增高全身常有不适感。 前颊部感染的指征如颊部出现的创伤性肿胀于术后23天仍未明显消退或出现浸润

23、块时即可视为早期感染。当龈颊沟出现肿胀、颊部皮肤发红、压痛或鱿职枷菪运壮仔纬芍刚鳌?前颊部感染的处理在未形成脓肿以前应积极采取抗炎治疗。如脓肿形成应从龈颊沟处切开引流或从原切口插入探针或牙科镊子探查至脓腔冲洗脓腔后置橡皮引流条12天。 4.咽峡前部感染 主要由舌侧创伤大引起尤其在舌侧骨板折断时更容易发生。临 床表现主要为开口困难、咽下疼痛和下颌角内侧肿胀、压痛。因位于 口内较深部位肿胀常不明显。有时可导致咽峡前部形成创伤性肿胀、血肿或感染。此部位感染侵犯翼内肌致开口困难不容易检查故常引起误诊、漏诊或诊断不明。但咽峡前部感染患者常可勉强开口可用注射针经口达咽峡前部做前庭麻醉、穿刺和检查。 5.干

24、槽症 干槽症诊断标准拔牙23天后有明显疼痛并常向耳颞部、下颌区和头顶放射服用一般止痛药无效。拔牙窝常空虚腐臭味强烈或有腐败变性的血凝块如用棉球蘸取内容物嗅之有恶臭。 传统干槽症治疗方法在局麻下搔刮牙槽窝用双氧水和盐水交替冲洗碘仿纱条填塞的方法每周更换一次碘仿纱条但换药时间太长患者反映碘仿味太浓另外碘仿纱条经常从牙槽窝脱落到口腔内患者有恶心等不适症状。 我们采用的方法用双氧水和盐水交替冲洗牙槽窝然后在牙槽窝底部置少许口腔溃疡油膏再将明胶海绵填满整个牙槽窝隔日更换一次。通常第一次换药后患者反应疼痛明显减轻甚至消失一般13次换药即可。 应用三角切龈加颊侧附加切口无需大的翻瓣和大量去 骨直接分牙法将骨组织创伤减少到了最低限度因此术后肿 胀、疼痛、张口受限、等并发症的发生率更进一步减少可基 本消除干槽症。