A直肠癌直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌手术湘雅诊断学.doc

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1、A直肠癌:直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌.手术为主。病因学饮食，环境，其他因素。硒：血吸虫病：癌变吸烟：预防措施合理饮食：以低脂肪多纤维素饮食为妥 ，治疗癌前病变：如大肠腺瘤，防治与消灭血吸虫病，开展大肠癌致病因子抑制剂的研究，如饮水中加入亚硒酸钠。淋巴引流：直肠、肛管淋巴引流齿状线以上-直肠旁淋巴结-直肠上动脉及肠系膜下动脉-肠系膜下动脉根部的淋巴结。齿状线以下-腹股沟淋巴结-髂外淋巴结 -引流入直肠上动脉旁的淋巴结 肿瘤的大体分类中晚期大肠癌：隆起型 溃疡型 局限溃疡型浸润溃疡 浸润型 胶样型 组织学 乳头状腺瘤 管状腺癌 分高、中、低分化腺癌三级 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌

2、腺鳞癌 鳞状细胞癌。扩散途径：浸润转移1，大肠癌生长速度较慢，直肠癌环绕肠管一周约需18-24个月。2，癌在肌层及浆膜下层中蔓延，主要以粘膜层为广，因而结肠癌要求术中切除远近端各10-20CM的结肠 3，为保留肛门功能，直肠癌下切缘应距肛门至少5CM 4，大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润邻近的组织器官种植播散1，腹膜面种植播散：常见于大肠癌浸透肠壁浆膜层时2，肠腔内的种植播散：肿瘤上的癌细胞可以脱落进入肠腔3。医源性的种播散：医务人员在诊断治疗时所造成的肿瘤播散，称为医源性播散，例如：手术中手套、器械、缝针、线等沾染、移动癌细胞挤压肿块使癌细胞从淋巴道、血流转移，冲洗使癌细胞流动到全腹腔 淋

3、巴道，血行1，癌肿侵入静脉沿门静脉转移至肝 2，经髂静脉转移至肺、骨和脑，直肠癌手术时约有1015的病例已发生肝转移，直肠癌梗阻和手术时挤压，易造成血行转移 临床表现：早期:可无任何症状.癌肿增大可出现症状 1、直肠刺激症状:如便意频繁，便前肛门有下坠感，里急后重，便不尽感，并可伴腹胀，下腹不适。2、粪便异常:如大便表面带血、黏液便、或脓血便。甚者有大便变形、变细等。3、梗阻症状:癌肿侵犯致肠管狭窄，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀，甚者可见肠型并有肠鸣音亢进等。侵犯了周围组织器官时，相应器官病变症状。诊断与鉴别诊断病典型X线表现：诊断大肠癌的重要依据 病理检查：确诊依据 辅 助 检 查：血

4、常规：了解有无贫血 大便隐血试验：可作大规模普查筛选取 基本检查：肝肾功能、心电图、胸片、肝脏后腹膜B超检查 癌胚抗原（CEA）： 内窥镜检查：乙状结肠镜检查，光纤内窥镜 X线检查：低张、气钡双重造影，钡灌肠 DSA：明确肿瘤出血位置，并进行止血治疗 CT：鉴别诊断痔 肛裂 慢性直肠炎直肠息肉 痢疾 分期TNM分期 T原发肿瘤TX原发灶情况无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌，上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达 黏膜下层T1癌侵达黏膜下层T2癌侵达肠壁固有肌层T3癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌侵达结肠旁或直肠旁T4癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构

5、。TNM分期 ：N区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估NO区域淋巴结无转移N1l3个淋巴结转移N24个区域淋巴结转移M远处转移MX无法评估有无远处转移MO无远处转移Ml有远处转移0 Tis T1-2N0M0 T3、T4 任何TN1任何TN2 任何T、NM1我国大肠癌临床病理分期试行方案I 期（DUKES，A）：病变限于粘膜层（原位癌）病变侵及粘膜下层病变侵及肠壁肌层II 期（DUKES，B）：病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除III 期（DUKES，C）：伴病灶附近淋巴结转移指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移。伴供应血管和系膜根附近淋巴结转移IV期（DUKES，D）伴远处脏器转移

6、（肝、脑、肺、骨转移）伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结的转移），或供应血管根部广泛转移无法全部切除者伴腹广泛播散，无法全部切除者病变已广泛浸润邻近组织放射治疗治疗原则:是以手术切除为主的综合治疗。根治术后失败原因:局部复发，其次远处转移。T3-4N1-2M0:采用术后放疗+化疗综合治疗均可提高局部控制率及生存率。局部晚期直肠癌:术前放疗或放化疗。低位直肠癌:术前放疗。术前放疗适应证:低位直肠癌直肠癌已侵及器官。照射范围:直肠原发灶，周围组织器官，盆腔淋巴结引流区，布野方法:盆腔野前后2野垂直照射具体方法:在模拟透视下定位 盆腔野上界:L5下缘水平下界:依据肿瘤的下界水平而定,闭孔下缘，低位直肠

7、癌，则下界在肛门水平 侧界:在真骨盆外缘12cm放射源: 6MV以上的高能X线，60Co-剂量:常规分割，1.82.0Gy/次，5次/周，4550Gy55.5周。放射治疗后休息46周手术 术后放疗适应证:侵及浆膜或肠外组织病变与盆腔组织或器官有粘连，或淋巴结转移等DukesB、DukesC。照射范围:瘤床、肠旁组织、盆腔淋巴结引流区及手术疤痕区布野方法:三野-后野加两侧野 四野-前后野加两侧野。剂量：晚期，残存者 大野照4550Gy/5周后缩野盆腔野：上段直肠癌下界通常在闭孔下缘。下段直肠癌下界应包括会阴手术切口，余与术前放射治疗设计相同 侧野：上下界同盆腔野，前界：股骨头顶点水平，如盆腔器官

8、受侵，侧野前界包括髂外淋巴结 ，后界：通常在骶骨后1.52cm。经腹会阴联合手术者，则后界应包括会阴 术后放疗，三野等中心照射：后盆腔野加两侧野依据肿瘤的下界水平而定，缩野照射：缩野的设计可根据钡剂灌肠检查，盆腔CT扫描，术中留置的银夹标记瘤床，最好应用CT模拟定位机定位。放射源：同术前放射治疗，剂量：常规分割放疗同术前放疗，总剂量50Gy/55.5周，切除不彻底，剂量达4550Gy后缩野加量1015Gy，局部剂量可达6065Gy单纯放疗适应证：局部晚期，各种原因不能手术，术后复发的病人。照射范围：原灶、肠旁组织及盆腔淋巴结引流区布野方法：后盆腔野和两个侧野照射，后盆腔野和两个前斜野，两斜野中

9、心轴成120夹角，中心轴在后野中心轴上，两野相交于靶区中心。如果肿瘤靠近肛门，也可加用会阴野。斜野：仰卧位或俯卧位，两斜野之间的夹角不小于90，此野的设计最好用CT片或CT模拟扫描经治疗计划系统（TPS）设计。会阴野：胸膝卧位，也可用侧卧位。以髂骨弓状线外侧1cm处的间距为野的宽度，野中心为肛门后上方，长度取决于体厚，面积一般为（812）cm（1114）cm，此野适用于病灶距肛缘B.5cm以内2放射源选择 同术前放疗剂量 大野照射4550Gy/55.5周后，缩野或适形放疗技术再给予1015Gy放疗反应及处理放射性膀胱炎，放射性直肠炎，会阴部皮肤反应， 肠管放射性损伤，出血、穿孔，放射性膀胱炎，

10、 剂量：超过5060Gy症状：膀胱刺激症状放射性膀胱炎膀胱溃疡膀胱萎缩。治疗：一般对症治疗，常用抗生素及皮质激素类药物，重者可行手术处理。放射性膀胱炎最好的处理方法在预防，采用三维适形放射治疗，可明显减少膀胱的照射剂量放射性直肠炎 剂量：照射剂量偏高。症状：便频、少量稀便或里急后重等直肠刺激症预防治疗：放射治疗期间要注意肠道感染，必要时口服或直肠给抗生素，分次照射剂量及总的照射剂量不宜过高。会阴部皮肤反应 预防治疗：放疗期间注意保持皮肤清洁、干燥出现一度反应，局部可用滑石粉涂抹，二度反应可外涂龙胆紫或外敷维生素B12，管肠放射性损伤，出血、穿孔预防治疗：采用多野、小野照射，分次剂量不宜过高，照

11、射时膀胱充满尽量减少小肠照射。如腹泻、腹痛较重，可暂停放射治疗或减少每日照射剂量膀胱癌:来源于膀胱上皮组织和非上皮组织的恶性肿瘤 ，50一70岁为高发年龄。病因: 长期吸烟 长期接触芳香族类物质 慢性的局部刺激 长期大量地使用某些药物 遗传因素解剖：膀胱三角区:为膀胱内壁两输尿管口和尿道内口形成的三角区是膀胱镜检查时的重要标志，也是肿瘤、结石等的好发部位淋巴引流：膀胱的淋巴引流与静脉相伴行，膀胱黏膜下层淋巴组织-膀胱底部及后壁-髂内和腹主动脉分叉处，前部淋巴管-髂内-髂总-腹主动脉旁后部及三角区1，淋巴管-髂外-髂总-腹主动脉旁2，少数注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或骶前淋巴结病理组织学：一来源于

12、上皮组织1移行上皮癌2鳞状上皮癌 3腺癌 4原位癌 二非上皮性肿瘤血管瘤?、淋巴管瘤?、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤或肉瘤、肌母细胞瘤、横纹肌肉瘤、嗜铬细胞瘤、恶性黑色素瘤等WHO将膀胱移行上皮癌分3级，即级(G)、级(G)和级(G)。分级与浸润性成正比。来源于上皮的膀胱癌：；移行上皮癌 最常见的恶性肿瘤，95的病例属此类型1.乳头状癌2.乳头状实体癌3.实体癌：又称浸润性癌，恶性程度最高，早期即可向深处浸润 鳞状上皮癌 较少见，常好发膀胱底部，恶性度较高，预后差，腺癌 又称黏液腺癌或印戒细胞癌，较少 好发在膀胱顶壁以及三角区 发现多较晚，预后差，原位癌 30一70的膀胱癌为伴发性原位癌，常有多灶性病

13、变，原发性原位癌少见。临床表现：血尿 ，尿路刺激症状 肿瘤转移导致的各种症状 血尿 占80一95，是膀胱癌最常见和最典型的表现。特点：间歇性、无痛性的肉眼全程血尿 尿路刺激症状 20一30的病人表现为尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留等膀胱刺激症状。原因：伴有坏死、溃疡、感染肿瘤位于膀胱三角区或颈部附近肿块压迫。诊断与鉴别诊断，凡40岁以上出现不明原因的无痛性肉眼全程血尿或镜下血尿，膀胱刺激症状时，应行进一步详细检查 鉴别诊断肾及输尿管肿瘤放射性膀胱炎非特异性膀胱炎泌尿系统结核泌尿系统结石，TNM分 T 原发肿瘤Tx 原发肿瘤难以估计T0 无原发肿瘤证据Ta 非浸润的乳头状癌Tis 原位癌T1 肿瘤

14、侵及黏膜下层或固有层T2 肿瘤侵犯肌层T2a 肿瘤侵犯肌层内12T2b 肿瘤侵犯巳肌层外l2T3 肿瘤侵犯膀胱周围脂肪层T3a镜下侵犯T3b 肉眼侵犯T4 肿瘤侵犯下列器官之一：前列腺、子宫、骨盆壁、腹壁T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道或肠道T4b 肿瘤固定腹壁、盆壁或其他器官N 区域淋巴结Nx 无法确定有无区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移N1 单个区域性淋巴结，最大直径2cm 5cm，或多个淋巴结，直径5cmN3淋巴结最大直径5cmM 远处转移 Mx尚未确定有无远处转移Mo 无远处转移M1 有远处转移，或主动脉分叉以上淋巴结常归纳为两类：表浅膀胱癌：Tis Ta T1浸润膀胱癌：T2

15、T3 T4放射治疗在膀胱肿瘤的治疗中具有重要的作用治疗原则1Tl期膀胱癌应首选手术T2a肿瘤大于4cm或病理分化程度高的病人，外照射加组织间插植和膀胱切除术的疗效相似 2T2b、T3:术前、术后放射治疗效果优于单纯手术3T4 放射治疗可以达到姑息减症，提高生存质量的作用。可配合化学药物和免疫疗法以提高疗效 4术后复发的膀胱癌行单纯放射治疗，5年生存率约为34单纯放疗适应证 进展期膀胱癌有手术禁忌证的病人拒绝手术的病人术后局部复发的病人 适应证术前放射治疗的适应证 肿块大手术不能切除者肿瘤已扩散到膀胱外周围组织浸润型膀胱癌多发或复发的膀胱癌适应证术后放疗适应证 手术未能彻底切除，术后残留盆腔淋巴

16、结转移,对单发的远处转移(包括腹主动脉旁淋巴结转移)的病灶或病区，可行局灶性放射治疗，照射范围上界:第5腰椎下缘 下界:闭孔下缘 两侧:为真骨盆外l2cm处布野方法定位方法 1常规行膀胱造影，根据膀胱CTMRI、膀胱造影检查等确定照射范围2 CT模拟定位，经放射治疗计划设计后实施的三维适形放射治疗技术，定位更加精确，剂量分布更合理布野 全骨盆照射野和全膀胱照射野，前一后二野照射，前、后两野对穿照射，前、后两野加双侧野照射以及旋转照射，三维适形放射治疗 照射范围上界:第5腰椎下缘 下界:闭孔下缘 两侧:为真骨盆外l2cm处全骨盆照射野：上界：骶髂关节中部，需要时可延至L5下缘下界：耻骨联合或闭孔

17、下缘或受侵部位下缘lcm；以膀胱为上下位置的中心点，缩野时中心位置不变两侧界：骨性骨盆外15cm全膀胱照射野：包括膀胱周围2cm照射范围上界:第5腰椎下缘 下界:闭孔下缘 两侧:为真骨盆外l2cm处全骨盆照射野：上界：骶髂关节中部，需要时可延至L5下缘下界：耻骨联合或闭孔下缘或受侵部位下缘lcm；以膀胱为上下位置的中心点，缩野时中心位置不变两侧界：骨性骨盆外15cm全膀胱照射野：包括膀胱周围2cm睾丸肿瘤：起源于睾丸生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤的恶性肿瘤，是泌尿生殖系统比较少见的恶性肿瘤，约占3一9，占男性恶性肿瘤的l2%，好发于青壮年 多发生于阴囊内睾丸，少发异位睾丸，隐睾发生睾丸肿瘤几率是

18、正常男35倍。精原细胞瘤：占睾丸肿瘤的60一80，多见于患有不育症的成年C.人，放射治疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段，期精原细胞瘤5年无病生存率达95以上， 淋巴引流：1. 睾丸恶性肿瘤的第一站淋巴结转移为腹主动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转移极少见，腹膜后淋巴结广泛转移引起梗阻时，可导致淋巴逆流至腹股沟2. 腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结睾丸恶性肿瘤的病理两大类。生殖细胞肿瘤，精原细胞瘤 ，非精原细胞瘤几种类型(1)胚胎癌(2)畸胎瘤(3)绒毛膜上皮癌(4)内胚窦癌 (5)混合型生殖细胞瘤非生殖细胞肿瘤，性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸旁肿瘤及其他类癌等临床表

19、现症状阴囊无痛性肿块 质地较硬转移症状 晚期睾丸恶性肿瘤可出现血行转移，以肺转移最多见。转移到各部位会引起相应的症状 体征睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。睾丸坚实沉重感，较沉重的为患侧，透照试验不透光，隐睾者肿块多在腹股沟处或腹部盆腔；有些病人直接因转移部位的肿块而就诊，应注意阴囊的检查诊断有腹股沟、阴囊手术史以及睾丸下降史者局部检查 阴囊无痛性肿块肿瘤标记物测定 绒毛膜促性腺激素(HCG)和甲胎蛋白(AFP)的测定在睾丸肿瘤的诊断、治疗、估计预后和随访中起着非常重要的作用 乳酸脱氢酶(LDH)是睾丸生殖细胞瘤的重要预后因素。血清乳酸脱氢酶浓度的增高反映了肿瘤负荷、生长率

20、和细胞增殖能力鉴别诊断睾丸炎附睾炎睾丸及附睾结核外伤后阴囊积血鞘膜积液、积液囊肿精索静脉曲张放射治疗。睾丸肿瘤均应行经腹股沟的高位睾丸切除术，然后根据病理类型和临床分期决定术后治疗方案治疗原则。精原细胞瘤I期：术后对同侧髂窝淋巴结和腹主动脉旁淋巴结预防照射A/B期：应根据转移灶大小设定腹腔照射野进行照射。C期：腹腔野放疗及纵隔、锁骨上淋巴结区预防放疗 期：首选联合化疗及纵隔、锁骨上淋巴结区预防性放疗，治疗原则非精原细胞瘤 I期：腹膜后淋巴结切除术或观察，2年之内每l一2个月复查1次 A期：腹膜后淋巴结切除术，术后观察或预防性化疗 B期：腹膜后淋巴结切除术，术后预防性化疗 c期、期：首选联合化疗

21、，或行淋巴结清扫，对残余肿瘤进行放射治疗。精原细胞瘤放射治疗。敏感性:高度敏感，低剂量即可消灭转移病灶，适应症: I期 、A-B期的标准治疗方法，术后必须常规进行放射治疗原因:期有15一20存在亚临床转移灶。精原细胞瘤放疗。照射范围1)工期：照射野腹主动脉旁及同侧盆腔髂血管淋巴引流区(狗腿野) 2)期：A仍可采用I照射野 B应扩大照射野，使转移的病灶完全包括在照射野之内，照射一定剂量后再缩野照射 C与B相似期应进行纵隔和左锁骨上区预防性照射 3)期：已有远处转移，在病情允许的情况下，放射治疗应当仅针对转移病灶进行，一般不做常规预防性照射。精原细胞瘤放疗 布野1)常规照射野(狗腿野)：模拟机下定

22、位，前、后两野对穿照射。应尽量保护好健侧睾丸上界：T10下缘；两侧界：体中线旁开45cm患侧：上至下延伸到L4水平与髋臼外缘连线，健侧：L5至闭孔内侧缘垂直线耻骨联合上2cm交点之连线然后两侧沿闭孔或髋臼外缘垂直向下，下界：闭孔下缘2)纵隔野：前后对穿照射，注意与腹部野的衔接间距lcm，上界：胸骨切迹下界：10侧界：包括纵隔转移灶外l一2cm3)锁骨上照射野：单行前野照射，上界：环甲膜水平下界：锁骨下缘外界：肱骨头内缘，内界：胸锁乳头肌内缘精原细胞瘤放射治疗，放射源的选择：48MV高能X线或Co射线，深部X射线剂量：工期预防性照射剂量为15一18Gy次，5次周，2026Gy34周AB30Gy4

23、5周后，缩野至肿瘤区局部补量6Gy； c全腹20Gy后缩野，总剂量达3540Gy45周 纵隔转移灶先行大野照射35Gy后再缩野补充15Gy左右 锁骨上淋巴结转移40Gy4周术后复发的治疗 1. 睾丸精原细胞瘤术后复发率为11%20%，中位复发时间为12个月 2.复发后的治疗包括放射治疗和化学治疗3.疗效和总的生存率和常规术后放射治疗无明显差异肝癌：指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。早期 以手术为首选，晚期 以非手术治疗为主病因学：乙肝病毒，毒黄曲霉素，饮水污染。一级预防去除病因：从管水、管粮、防肝炎，改正不良生活习惯，。肝脏有四套管状系统：肝动脉，门静脉，肝静脉，胆管系统，其外尚有肝淋巴系

24、统。病理学，肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞癌、肝肉瘤，其中肝细胞癌最多见，约占90%瘤、肝囊肿等。大体分类：结节型、巨块型、弥漫型 肿瘤大小分类（1）微小肝癌（直径2cm）（2）小肝癌（2cm，5cm）（3）大肝癌（5cm，10cm）（4）巨大肝癌（10cm），以肿块生长方式分类：膨胀型、浸润型、混合型、弥漫型、特殊型转移途径：血行转移（肝内转移门静脉转移）淋巴转移 腹腔种植临 床 表 现症状：疼痛、黄疸、腹胀、呕吐、消化不良、腹泻出血、消瘦等。体征：黄疸、肝肿大、上腹肿块、锁骨上淋巴结肿大 吹风样血管杂音肝掌、蜘蛛痣、乳腺增生、黄疸腹脾肿大、皮肤牙龈出血等。辅 助 检 查甲胎球蛋白（AFP）

25、 ：是部分胚胎细胞产生的一种蛋白。在胎儿及出生后一段时间较高，正常成人血清浓度小于20mg / L诊断：对69.1%的肝细胞癌和13.5%的胆管细胞癌有诊断作用。引起AFP增高的因素：妊娠、生殖系统肿瘤、畸胎瘤超声检查C T。分期三型：单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者。硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者，炎病型：病情发展迅速，并伴有持续炎症性高热，或谷丙转氨酶（SGPT）升高一倍以上者。三期期：无明确的肝癌症状与体征者，期：介于期与III期之间者III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者/。TNM分期方案：T原发肿瘤 ，Tx：原发病灶不明T0：无原发肿瘤的证据T1：孤立的肿瘤，

26、最大直径2cm，无血管浸润T2：孤立的肿瘤，最大直径2cm，伴血管浸润；孤立的肿瘤，最大直径2cm，不伴血管浸润；或局限于一叶的多发肿瘤；最大瘤结节直径2cm，无血管浸润。T3：孤立的肿瘤，直径2cm，伴有血管浸润；或局限于一叶的多发肿瘤，最大瘤结节直径2cm，伴或不伴血管浸润T4：多发肿瘤超过一叶；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支N区域（肿十二指肠韧带）淋巴结Nx：不能确定有无区域淋巴结转移N 0：D.无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移。M远处转移MX：远处转移不明M0：无远处转移M1：远处转移期。肝癌治疗方法；手术放疗化疗生物治疗中医药治疗治 疗 原 则T1、T2和部分T3病人可考虑手

27、术 部分T3和T4病人可作经动脉化疗栓塞（TACE）三维适形放射治疗技术对肝癌仍有根治的可能，也具有姑息、对症治疗的价值 手术切除后有残留或肝动脉化疗时结合放射治疗可提高疗效肝癌放疗主要目的：姑息治疗 照射野只包括：局部肿瘤 放射的总剂量：尽可能给予60Gy放疗适应症 全身状况较好，Karnofsky 60分以上，能耐受放射反应没有严重的肝功能损害和肝硬化，无黄疸、腹水肿瘤发展慢，局限，无远处转移，肿瘤较大或弥散全肝者，可行姑息放射治疗，肿瘤在第一肝门区，压迫肝门引起的黄疸和腹水。骨转移致剧痛等可对症放疗。禁忌症全身状况差，Karnofsky 50分以下肝硬化明显肝功能严重损害黄疸、腹水、广泛

28、转移并发肝昏迷、消化道出血 放疗的实施病人选择：根据放射治疗指征设野：全肝野、条形野、局部野定位：CT放射剂量：全肝不超过30GY/4周常用肿瘤剂量为50-60GY/6-8周近期疗效评价指标：AFP、肿块大小、肝功能远期疗效评价指标主要是生存时间照射范围包括局部肿瘤，不包括淋巴引流区按体表描记的肿瘤范围向外扩大12cm三维适形放射治疗有二种计划 1.CTV外加12cm成PTV 2.CTV不扩大，即PTV和CTV相同照射剂量:局部小野面积200cm2，中间平面剂量4050Gy，每次1.52.0Gy，每日1次，每周5次，前后野轮照局部大野照射，每次1.01.5Gy，总照射剂量2530Gy/34周三

29、维适形放疗剂量4060Gy/4.56.5周常见并发症：放射性肝炎。放射性肝炎表现：肝肿大，腹水，黄疸；肝功能损害；肝活检急性肝损害。主要原因：X线作用于肝血管系统，肝循环紊乱，致肝功能减低，肝细胞坏死。诊断标准 放疗后，大野照射DT30GY 表现：肝肿大、腹水、黄疸；肝功能损害，血清碱性磷酸酶升高，较SGOT和SCPT敏感、可靠 同位素扫描：见与照射野形状一致的缺损区，是诊断局限性肝放射性损害的最敏感方法，常早于临床生化指标 肝穿刺标本病理检查：表现为急性损害放射性肝炎损伤相关性的因子。放射总剂量：30-35GY/3-4周是安全的，即使有反应也是可以逆转的放射区域大小 肿瘤侵犯程度、同期化疗与

30、否、肝硬化程度、病人营养状况治疗措施 卧床休息，高蛋白高热量饮食，限制盐摄入，对症处理可使用激素，需治疗45个月主要靠预防，预 后肝癌预后是差的：平均生存期1-4个月预后的相关性因素：肿瘤因素 病人因素 治疗因素。直接作用：指射线直接作用于组织和细胞中的生物大分子DNA,使之损伤.高LET射线(10Kev/u)为主, 如中子,负粒子,粒子 间接作用：指辐射与生物组织内水分子作用产生自由基,再与生物分子发生作用致其 DNA 损伤.(也称细胞凋亡)低LET射线(10Kev/u)为主, 如x射线. r射线间期死亡：细胞受到大剂量照射时发生的分裂间期死亡(细胞在进行下一次分裂前死亡)有丝分裂死亡：由于

31、染色体的损伤,细胞在试图进行有丝分裂时死亡,死亡可发生在照射后的第一次或以后的几次分裂 存活细胞: 凡能保留增殖能力,能无限产生子代的细胞 。 L-Q模型(线性二次模式):1，A 单击双链断裂,产生的生物效应与剂量呈线性关系. 为系数。2，DNA 多击单链断裂,与修复性损伤有关,产生的生物效应与剂量平方呈正比关系.为系数.。假设 D= D2 两种效应相等时/=D 即为两种效应相等的剂量 细胞存活曲线上每一点既有单靶又有多靶损伤。肿瘤增值动力学： 1,肿瘤体积的倍增时间Td:是描述肿瘤生长速度的重要参数.因素:细胞周期时间 TC,生长比例 GF,细胞丢失率 2,肿瘤潜在倍增时间Tpot:是描述肿

32、瘤生长速度的理论参数.是假设在没有细胞丢失的情况下肿瘤细胞群体增加一倍所需要的时间.因素:细胞周期时间 TC,生长比例 GF. 3,细胞丢失因子= 1-Tpot/Td人类肿瘤动力学参数: 细胞周期 ( 约2天) 生长因素( 约40%) 丢失率 约90% 癌细胞潜在倍增时间 (约5天) 肿瘤体积倍增时间( 约60天) 1,早反应组织：细胞更新很快,照射后细胞损伤很快就反应出来 /比值较高,修复能力低,速度快,T1/2=0.5-2小时,剂量达到一定范围,则不可逆损伤该类组织有肿瘤组织,粘膜组织,造血组织等。2，晚反应组织：细胞更新很慢,照射后细胞损伤数周甚至数年反应出来。 /比值较低,其修复能力强

33、,速度慢,T1/2=3.8小时. 该类组织有神经组织,肌肉组织等正常组织体积效应 ：结构性的组织耐受：取决于细胞的放射敏感性以及在限定体积内使成熟细胞群保持临床水平以上的干细胞活力。功能性的组织耐受：取决于一个整体器官是否能够继续行使功能。细胞放射损伤的修复 ：.致死性损伤:不可修复的损伤.亚致死性损伤:细胞部分被击中, 在正常情况下可修复 .潜在致死性损伤: 在合适的环境下可修复,否则为不可逆损伤.修复：.亚致死性损伤的修复 射线的能量 细胞的氧合状态 细胞群的增殖状（小肠,皮肤,肺的修复能力强,增殖慢造血组织的修复能力弱,增殖快）特点: .修复时间快,4-8小时内完成.不同时相均修复.有氧

34、环境修复快.高LET照射无修复/少修复临床采用非常规分割照射时,两次照射时间间隔应该大于6小时,以利于正常组织的亚致死损伤的完全修复. . 潜在致死性损伤的修复射线的能量 细胞的氧合状态 主要发生在非增殖细胞(软骨,真皮) 特点:.修复时间长,照射后4-6小时完成.G2期, M期, G1期活跃者无修复.低氧下可修复.高LET无修复。周期内细胞的再分布 ：S期抗拒, M期 G2期敏感 自身增敏, 再分布进入比较敏感时相如未能够进行细胞周期内时相的再分布,则也可能成为放射抗拒的机制之一。有丝分裂期细胞或接近有丝分裂期细胞是放射最敏感细胞 晚S期细胞通常具有较大的放射抗拒性，若G1期相对较长,G1早

35、期细胞表现相对辐射抗拒,其后逐渐敏感,G1末期相对更敏感，G2期细胞通常较敏感,敏感性与M期相似 氧效应及乏氧细胞的再氧合 ：氧增比(OER)定义:乏氧细胞和有氧细胞产生同样效应的所需剂量比值 OER=乏氧细胞的剂/有氧细胞的剂量 X. r射线:2.5-3.0粒子:1.0中子:1.6 动物实验证实: 乏氧细胞占1%-50%照射后6小时,乏氧细胞比例可以恢复原水平再氧合时间一般在6-24小时内完成.。如果用大剂量单次照射肿瘤，肿瘤内大E.多数放射敏感的氧合好的细胞将被杀死，剩下的那些活细胞是乏氧的。因此，照射后即刻的乏氧分数将会接近100%，然后逐渐下降接近初始值，称为再氧合。照射时有氧存在才有

36、氧效应, 1，照射前/照射后给氧气则无效,故用高压氧增敏时必须与放疗同时进行. 2，2次/天, 间隔时间6小时总剂量增加,疗程基本不变.应用于增殖较快的肿瘤治疗,减少晚期反应组织的损伤 例如:头颈部肿瘤的超分割临床实验80.5Gy/70次/7周(1.15Gy2 / 天)与常规70Gy/35次/7周相比 结果: 1、肿瘤控制和5年生存率升高，40-59%，说明提高了疗效2、没有明显增加副作用。3、此方案对口咽癌的优点是明显的。二. 加速治疗: 每次剂量减少,治疗次数2次/天, 间隔时间6小时总剂量不增加/减少,疗程缩短.应用于治疗生长迅速,再增殖潜力大 头颈部肿瘤（不包括口咽癌）方案: 72Gy

37、/45次/5周(1.6Gy3/天)中间休2周，结果:局控率增加15%，对生存率无明显优点。急性反应增加 晚期反应增加（包括致死性并发症）结论: 纯粹的加速治疗只有在极端小心的情况下才可用 三，连续加速超分割放疗:每次剂量减少, 1.4-1.5Gy/次 治疗次数 3次/天, 间隔时间6小时 总剂量50.4-54Gy 疗程缩短为12天. 应用于增殖较快的肿瘤治疗,减少晚期反应组织的损伤 例如: 头颈部肿瘤的超分割治疗 四. 加速超分割放射治疗: 。分段治疗: 疗程中间休息,总疗程延长应用于年长体弱,不能耐受,早期反应较重,有利于再修复延长放疗疗程和肿瘤局部控制率 总的控制率下降：14% / 1W,

38、 26% / 2W, 35% / 3W 少分割治疗: 1-3次/周,每次剂量增加,总剂量减少.适用于姑息止痛 放疗的原则:在急性(早期)反应组织能耐受的最短时间内给予后期(晚期)反应组织能耐受的最大剂量 “生物剂量”是指生物体辐射反应程度的测量.与“物理剂量”是两个不同的慨念 生物剂量等效换算三种模型：立方根规则，名义标准剂量（经验性公式）LQ模型（理论性公式）。LQ模型(线性二次模式): E = D + D2 BED = nd 1+ d(/ ) ，E /被称为生物效应剂量( BED) 。/ 表示在这个剂量值单击和双击所产生的生物效应相等 早反应组织的/是 6-12Gy 晚反应组织的/是 1-

39、5Gy 例子: 头颈部癌, 原方案70 GY/35次,由于前6次错误给予4Gy/次,累计剂量为24Gy/6次,问现改为2GY/次治疗,还需给多少次才与正常的晚组织损伤一致?假设纤维化的/是 4Gy BED = nd 1+ d(/ ) =70X(1+2/4)=105 PE1 =24 X (1+4/4)=48 PE2 =BED PE1 =105-48 = 57 PE2 =D2 X (1+2/4) =57 D2 = nd = 2 X d =38 n = 19(次)L-Q模式应用局限性: .只适合每次剂量2-8GY. / 值为动物实验结果,人体晚反应组织/ 值不确切. / 值低时,2-4GY.等效曲线

40、差别相当大.理论与实际不一样, 要求亚致死性损伤100%修复,无细胞增殖,忽视总疗程时间的因素 实际应用：1，常规与非常规分割方案的等效换算2，根据生物剂量来确定物理剂量的实际值3，比较不同治疗中心放疗计划的优劣4，在三维适形照射及IMRT等逆向设计照射计划中的应用乳腺癌 ：家族史，似有家族聚集趋势，婚育史,与独身,结婚迟,婚姻维持短有关。初产年龄小产次多哺乳时间长发病率低，月经史，初潮早月经持续时间长，乳腺良性病，高脂饮食。电离辐射有机氯化合物农药是危险因素。解剖：乳房的底面、上界、下界、内界和外界。乳腺腺叶、输乳管、中央区、乳头。乳房悬韧带（Cooper韧带）。 乳房淋巴管浅组、深组。淋巴

41、引流：约75%淋巴液（包括乳房内外象限淋巴液）流向腋窝淋巴结，腋窝淋巴结分外侧、胸肌、肩胛下、中央和腋尖淋巴结。腋窝淋巴结以胸小肌为参照分为一组（腋下群）、二组（腋中群）、三组（腋上群）。约25%淋巴液（包括内象和中央区淋巴液）流向胸骨旁淋巴结，胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）流向锁骨下淋巴结。锁骨上淋巴结收受来自锁骨下淋巴结和内乳淋巴结的引流两侧乳房有淋巴管交通。乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向横膈和肝。乳房皮肤淋巴网与胸壁颈部腹壁皮肤的淋巴网有广泛联系。扩散途径：局部浸润，淋巴管扩散，血行转移（较早）。病理分类1、非浸润性癌2、早期浸润癌3、浸润性非特殊型癌4、浸润性特殊型癌5

42、、其它罕见癌。临表：1、乳房肿块2、乳头溢液3、乳头和乳晕异常4、皮肤：酒凹征、橘皮样、溃疡、炎症样改变5、淋巴结肿大6、远处转移表现。诊断和鉴别诊断辅助检查：超声诊断呈不均质弱回声肿块，X线钼钯摄影CT、MRI、PET，近红外线扫描，液晶热图像检查，病理学检查细针包块穿刺 包块切除或切取活检脱落细，肿瘤标志物激素受体，癌基因。诊断：应依据病史、体检及辅助检查资料,综合分析得出结论。确诊有赖于病理资料。鉴别诊断：乳腺增生病，乳腺纤维瘤，导管内乳头状瘤，脂肪坏死，乳腺结核，浆细胞性乳腺炎，乳腺炎。分期：Tx原灶不能评估T0无原灶证据Tis原位癌T1肿瘤最大径2厘米以内T2肿瘤最大径大于2厘米小于

43、等于5厘米T3肿瘤最大径大于5厘米T4直接侵犯胸壁和皮肤Nx区域淋巴结不能评估N0无区域淋巴结转移N1同侧腋窝淋巴结转移但活动N2同侧腋窝淋巴结转移互相融合或与其它组织粘连N3转移到同侧内乳淋巴结Mx远处转移不能评估M0无远处转移M1远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)。放疗（一）治疗原则：I,II期以根治性切除为主,根据肿瘤所在位置、术后病理及淋巴结转移情况进行术后治疗III期应采取包括放疗化疗和手术的F.综合治疗IV期以化疗和内分泌治疗为主。手术治疗：根治性切除 扩大根治术 改良根治术 全乳切除 乳腺功能保全术 肿块切除术 区段乳房切除和1/4乳房切除。放疗在乳癌中的评价：术后辅助放疗能起

44、到降低局部和区域淋巴结复发的作用，少数研究显示可提高生存率(原灶位于内象限,腋窝淋巴结有转移者)。放疗适应证：1，功能保全术后2，根治术后原发灶为T3者，或腋窝淋巴结转移数4个者。3，手术切切缘阳性者，或肉眼残留者。4，腋窝淋巴结3cm，淋巴结包膜受侵、淋巴管侵犯、肿块位于内象限者。5，局部晚期不能手术者。6，（肿瘤侵犯皮肤、胸壁，肿瘤位于中央区者）7，骨转移或脑转移 手术的禁忌证：1，乳房及其周围组织有多数转移性皮肤结节2，乳房及其周围组织有广泛的皮肤水肿3，癌肿广泛固定于胸壁4，患者手臂水肿5，也淋巴结融合肿块大于乳房肿块，或深部组织紧密连接6，锁骨上淋巴结已有转移7，远处转移，尤其是肺肝

45、的转移8，炎性如癌。照射范围：功能保全术后：乳腺、胸壁，腋窝淋巴结4个时加同侧锁骨上区。根治术后：腋窝淋巴结4个时,照同侧锁骨上区、腋顶区和胸壁，当包块位于内象限或乳晕区且腋淋巴结有转移时，还要加照内乳区。未行手术者：照乳房、胸壁、同侧锁骨上下区和腋窝。放疗野设计：1，乳腺或胸壁照射野（切线野） 上界第二前肋水平;下界乳房皱壁下1.52厘米;外界腋中或腋后线;内界不包括内乳淋巴结时在体中线,包括内乳淋巴结时在健侧距体中线3厘米.切线野的高度上超过乳头2厘米，下包括全乳胸壁及部分肺组织(一般不超过3厘米) 2，锁骨上下野 上界平甲状软骨下缘水平,下界与切线野的上界相接,外界在喙状突内侧，内界在体

46、中线或过体中线1厘米3.腋窝野 包括锁骨上下野中内界从胸骨柄过中线1厘米沿胸锁乳突肌内缘达甲状软骨下缘，上界平甲状软骨，下缘外界在肱骨头内，下界平第二肋软骨水 4，内乳野上界与锁骨野下界相连，下界在第4前肋上缘，内界在胸骨中线，外界距内界5cm 5，腋后野上界在锁骨上缘,内包11.5厘米肺组织,外界包括肱骨部分皮质,下界同锁骨上下野。放射源的选择：60Co-线，高能X线，高能电子线。放疗剂量：常规照射（5次/周，1.82GY/次）时：根治性剂量6070GY，术后辅助放疗4650GY，有残留者局部加量1520GY，区域淋巴结预防照射50GY，姑息放疗4050GY，复发未曾放疗者6070GY,曾放

47、疗者3040GY 放疗与化疗乳腺癌评价：单纯化疗可使肿瘤缩小甚至消失,缓解症状,可延长部分病人生命，辅助化疗在绝经前妇女中总生存率和无复发生存率比单独手术组好，在绝经后妇女中未显示出优点.内分泌治疗：乳腺癌内分泌治疗评价，对绝经前可手术病人未表现明显作用，对绝经后的辅助性治疗无复发生存率提高,少数认为总生存率也有提高.治疗方案：手术或放疗行卵巢去势，抗雌激素药：他膜昔芬 、屈络昔芬，芳香化酶抑制剂：兰他隆、来曲唑，LH-RH类似物(黄体生成素-促黄体激素释放素类似物) ：戈舍瑞林 、亮丙瑞林，孕激素： 甲孕酮、 甲地孕酮，雄激素：丙酸睾丸酮 、二甲睾酮，雌激素： 乙烯雌酚放疗反应与损伤（1）急性反应:干性脱皮，皮肤色素沉着，湿性脱皮，食管炎。后期反应；皮肤毛细血管扩张 皮下纤维化 放射性肺炎及肺纤维化 乳腺