系统性红斑狼疮围产期管理课件.ppt

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1、1,系统性红斑狼疮围产期管理,2,SLE合并妊娠,概 述,妊娠管理,新生儿狼疮,抗磷脂抗体综合征,3,2023/3/28,3,概 述,好发于育龄期女性,并发症多,妊娠多数会加重SLE病情,4,狼疮患者LH、FSH、雌激素与正常人群无显著差异，说明狼疮患者卵泡能够正常发育，具备生殖能力孕激素水平:活动期患者非活动期患者正常人群,LH,FSH,孕激素,E2,概 述,5,妊娠增加SLE复发活动风险,妊娠任何时期至产后半年,狼疮活动风险增加2-3倍,50%患者出现明显的病情活动,大多数为轻中度活动,只有15-30%为重度活动,概 述,6,妊娠期SLE复发活动的主要表现形式,Less,More,皮肤表现

2、（25-90%）,血液系统病变（10%-40%）血小板减少最常见,关节炎（20%）,狼疮肾炎（4%-30%）,概 述,7,妊娠期间狼疮活动的预测因素,有反复病情活动病史,孕前病情活动者，孕期内病情加重风险增加7.25倍,孕前半年内(包括怀孕时)病情活动,停用羟氯喹,概 述,8,流产,胎死宫内,胎儿宫内发育迟缓（30%）,新生儿狼疮,心脏传导异常,早产（1/3）,围产儿死亡率高,容易合并先兆子痫（1/2）,SLE对妊娠的影响,概 述,我国报道的母婴死亡率高达8.9%,9,狼疮妊娠须有计划,避孕对象：中重度活动的患者,适用于 病情稳定 抗磷脂抗体阴性 无血栓病史 无肾病综合征,避孕药,IUD,工具

3、避孕,孕激素为主口服避孕药,妊娠管理,适用于所有患者与其他避孕措施同用,10,妊娠管理,妊娠时机,病情不活动且保持稳定至少6个月；糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/日（或相 当剂量）以下；24小时尿蛋白排泄定量为0.5克以下；无重要脏器损害；停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才 可以考虑妊娠。,11,妊娠管理,妊娠禁忌,严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状）；重度限制性肺部病变（用力肺活量（FVC）2.8mg/dl）；既往有严重的子痫前期或即使经过阿司

4、匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合症；过去6个月内出现脑卒中；过去6个月内有严重的狼疮病情活动。,12,妊娠管理,妊娠前访视,13,妊娠前的准备,与风湿科专科医师充分沟通完善体格检查、血压测定实验室检查血常规尿常规及尿沉渣24h尿蛋白定量肝肾功能、电解质、血糖、血尿酸补体、免疫球蛋白水平ANA谱(包括抗ds-DNA,抗ENA)抗磷脂抗体谱（PT,APTT,ACL,抗2-GP-1,LA）,妊娠管理,14,孕期随访,妊娠管理,频率 实验室 孕妇 胎儿,28周前,每4周一次,血常规尿常规生化补体抗ds-DNAACA、LA抗SSA、抗SSB,血压肾功能狼疮活动指数评分心超,胎儿B超（16周后）,

5、28周后,每2周一次,胎儿B超脐带动脉血流Doppler检查,孕期,15,如何预防病情活动,尽可能推迟妊娠时间严格把握妊娠适应症按计划随访、严密观察继续服用妊娠期允许的药物，不应停用(eg,HCQ),妊娠管理,16,妊娠期病情控制,无活动者：不需要处理，按计划随诊轻度活动者：低剂量糖皮质激素（20mg/d）4周，逐渐减量至泼尼松15mg/日以下维持，妊娠前没有使用羟氯喹的应加用，推荐剂量为200mg,每日2次。中、重度活动者：较高剂量皮质激素，甚至冲击剂量，使用时间应尽量短，尽快将泼尼松的剂量减至15mg/日以下；如果病情需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使用硫唑

6、嘌呤、环孢素或他克莫司 病情难以控制，近期又不能期待生产者：终止妊娠。,妊娠管理,17,妊娠期用药,妊娠管理,18,妊娠期用药注意事项（1）,糖皮质激素建议使用不含氟的糖皮质激素剂型应使用最小剂量，建议维持剂量不超过每日相当于泼尼松15mg的剂量对于胎儿疾病，如新生儿狼疮或为促进胎儿肺部发育成熟，可以使用含氟的糖皮质激素长期使用糖皮质激素者分娩时应予应急剂量的氢考NSAIDs中期安全早期、后期不建议使用,19,羟氯喹 临床使用经验证实为安全的药物抗磷脂抗体阳性的患者，妊娠后应该使用HCQ减少血栓形成危险 抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者，服用可降低胎儿心脏传导阻滞的发生率推荐剂量为0.2bi

7、d对乙酰氨基酚 缓解SLE妊娠患者的关节疼痛等症状在妊娠期间可安全使用,妊娠期用药注意事项（2）,20,妊娠期用药注意事项（3）,免疫抑制剂可用：硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司；禁用：甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等,21,降压药物受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔（心得安）、拉贝洛尔）；中枢性受体拮抗剂（甲基多巴、可乐定）扩血管药物（如尼非地平、氨氯地平、肼苯哒嗪）利尿药物（如呋噻米）静脉降压药物，如硫酸镁（重度高血压）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转化酶受体抑制剂,妊娠期用药注意事项（4）,22,终止妊娠的方式选择,孕满37周，病情稳定或仅轻度活动无阴道分娩禁忌症，

8、可自然分娩 现以下情况时，应尽早终止妊娠：妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠；孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者；出现以下并发症时：重度妊娠高血压；精神、神经异常；脑血管意外；弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭；重度肺动脉高压；24小时尿蛋白定量在3g以上。,妊娠管理,23,终止妊娠激素的使用,病情稳定的、每日口服糖皮质激素剂量相当于泼尼松5mg/日者，进行人工流产、正常分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。每日口服激素剂量在泼尼松5mg/日（或相当剂量）以上者，均应该在围手术期调整糖皮质激素

9、的使用剂量。人工流产、中期引产手术、或正常生产 原使用糖皮质激素的基础上，手术当日或产程启动时服用泼尼松5mg（或相当剂量）、或于产程启动时或于手术前半小时，静脉注射甲基泼尼松龙5mg或氢化可的松25mg，次日恢复原口服剂量；剖宫产手术 在原糖皮质激素剂量的基础上，术中静脉输注甲基泼尼松龙10-15mg或氢化可的松50-75mg，术后次日起改为静脉注射氢化可的松20mg，每8小时一次，术后第3日恢复至术前用量。,妊娠管理,24,SLE患者的哺乳,推荐SLE患者进行母乳喂养。口服泼尼松或甲基泼尼松龙、羟氯喹与非甾体抗炎药（NSAIDs）都可以进行母乳喂养。服用阿司匹林和华法令以及使用肝素治疗的也

10、可以正常哺乳。服用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司的不宜哺乳。服用泼尼松剂量超过20mg/日或相当剂量者，弃去服药后4小时内的乳汁，并在服药4小时后再进行哺乳。,妊娠管理,25,新生儿狼疮综合征,被动传输的自身免疫性疾病与母体SSA、SSB密切相关累及多个器官：心脏、皮肤、血液,定义,心脏:先天性房室传导阻滞,严重影响胎儿预后皮肤:狼疮样皮损 常见于产后6周，3月内消失 血液:一过性血细胞减少 暂时性狼疮综合征,临床表现,26,头皮或面部的红斑,出生后几周内出现，仅持续几个月,自行缓解,典型,新生儿狼疮综合征-皮疹,27,抗SSA抗体是最具特征的抗体,新生儿

11、狼疮综合征-CAVB,28,新生儿狼疮综合征-CAVB,所有CTD患者产前均应查SSA及SSB阳性则为高危患者,筛查高危患者,1.孕16-24周每两周查一次胎儿心脏彩超2.孕24周后每3-4周查一次胎儿心脏3.每1至2周查一次胎儿心脏彩超，直至胎儿出生,密切随访,无病变,有病变,29,羟基氯喹200mg，每日2次一旦发现，立即治疗,新生儿狼疮综合征-CAVB,口服地米4mg/d或他米松4mg/kg至分娩,度,度,-度,持续6w无改善或进展至度,渐停,度2周,口服地米4mg/d*6w,转为度或更好,至分娩无变化渐停,度2周,不应再积极治疗,应每周查心脏彩超,心肌病变,试用丙种免疫球蛋白静脉输注1

12、g/kg/日,30,III度安装心脏起搏器,避免光照少数局部使用糖皮质激素 持续毛细血管扩张可进行激光治疗,激素（1-2mg/kg/日）IVIG（总量2g/kg体重)血浆置换,NLE治疗,单纯皮肤病变,心脏传导阻滞,血液系统损害,31,抗磷脂综合征,32,APS增加异常妊娠风险,33,妊娠抗磷脂抗体综合症处理,抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史妊娠前即口服小剂量阿司匹林，推荐剂量为75mg/日，一直服用至妊娠结束后6至8周 既往有血栓史妊娠前应服用华法林，调整剂量至INR2-3之间。一旦确认妊娠时，即停止使用华法林，改为治疗剂量的普通肝素或低分子肝素注射治疗 有一次或以上死胎、2次以上妊娠前12周内出现胎儿丢失、一次或以上因胎盘功能异常造成早产但没有血栓史妊娠前即应服用小剂量阿司匹林（75mg/日），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素（5000-10000U/q12h）或低分子肝素(5000U/qd)，直至分娩后6周。手术前1日，停用注射肝素，手术前1周，停用阿司匹林,34,35,Thank You!,