血液净化的抗凝治疗课件.ppt

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1、血液净化的抗凝治疗,郑州大学第五附属医院血液透析室,卢永申,血液净化抗凝治疗的历史,?,Abel,、,Rowntree,和,Turner,于,1913,年开始研究,HD,，并使用水蛭素,抗凝,?,Mclean1916,年发现肝素，随着肝素制剂的改进，,Thalhimer,首先,成功地把肝素用于血液透析抗凝。,60,余年来，肝素仍是血透抗,凝的主要药物,?,Henny1983,年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。,Lane,等（,1986,年）和,Ljungberg,等（,1987,年）分别采用一次,静脉注射低分子肝素抗凝，均取得满意透析效果。,?,1961,年,Morita,首次在血液透

2、析中应用局部枸橼酸抗凝法，,1982,年,Pinnick,将该法应用于高危出血患者血透，取得了满,意的临床效果,血液净化抗凝治疗的现状,?,7,个血液净化中心的,842,例患者进行了流行病学调查,分析,?,解放军总医院孙雪峰教授等人,?,发表于中华医学杂志,2009,年第,9,期,血液净化抗凝治疗的现状,?,凝血指标检测一般情况,血液净化抗凝治疗的现状,?,抗凝剂应用一般情况,血液净化抗凝治疗的现状,?,不同疾病抗凝剂应用情况,血液净化抗凝治疗的现状,?,调查结果,1,、被调查的,7,个血液净化中心，虽然都在使用抗凝剂，但,没有一个中心定期检测患者的凝血指标，没有规范化进行凝血,状态评估。,2

3、,、进行透析的患者中,46%,为慢性肾炎患者、,15%,为糖尿,病患者、,9%,为高血压患者，各类病种患者间抗凝剂用量却没,有明显差别。,3,、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。,4,、目前我国临床上血液透析的抗凝尚处于经验性阶段，没,有个体化的监测。,血液净化抗凝治疗的现状,?,调查结论,1,、目前临床上的血液透析抗凝治疗为经验性用药，缺乏必,要的凝血监测；,2,、在抗凝剂的选择、使用剂量和使用方式上都存在一定的,缺欠。,3,、需要加强抗凝治疗知识的普及，建立标准化和规范化的,抗凝治疗方案。,血液净化抗凝治疗的现状,?,血液净化标准操作规程（,2010,版）,第三篇血液净化临床

4、操作和标准操作规程,第二章血液净化的抗凝治疗,血液净化抗凝治疗的含义,?,概念,?,目的,1,、评估患者凝血状态,2,、个体化选择合适的抗凝剂和剂量,3,、定期监测、评估和调整,1,、维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液,净化的顺利实施,2,、避免体外循环凝血而引起的血液丢失,3,、预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性,疾病,4,、防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高,血液净化的生物相容性,5,、保障血液净化的有效性和安全性,血液净化抗凝治疗流程,?,?,?,?,治疗前患者凝血状态评估,抗凝剂的合理选择（种类和剂量）,检测凝血状态,并发症处理,治疗前患者凝血

5、状态评估,?,出血性疾病发生的风险,1,、有无血友病等遗传性出血性疾病。,2,、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。,3,、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾,病。,4,、严重创伤或外科手术后,24,小时内。,治疗前患者凝血状态评估,?,血栓栓塞性疾病发生的风险,1,、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血,管内皮细胞损伤的基础疾病。,2,、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血,栓栓塞性疾病。,3,、有效循环血容量不足，低血压。,4,、长期卧床。,5,、先天性抗凝血酶,缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶,从尿中丢失过多。,6,、合并严重的创伤、外科

6、手术、急性感染。,治疗前患者出血状态评估,?,swartz,分级,危险度,极高危,出血倾向,活动性出血,高危,中危,低危,活动性出血停止或手术、创伤后小于,3,天,活动性出血停止或手术、创伤后大于,3,天而小于,7,天,活动性出血停止或手术、创伤后大于,7,天,血液净化抗凝治疗流程,?,?,?,?,治疗前患者凝血状态评估,抗凝剂的合理选择（种类和剂量）,检测凝血状态,并发症处理,抗凝剂的合理选择（种类和剂量）,?,理想的抗凝剂的标准,1,、体外具有确切的抗凝活性,2,、半衰期短，透析后对体内凝血系统无影响,3,、不影响血小板的数量及质量，不招致严重出血,4,、对体内脂代谢及其他物质代谢无影响,

7、抗凝仍是临床难题,抗凝剂的合理选择（种类和剂量）,?,血液净化的抗凝剂,1,、肝素,2,、低分子肝素,3,、前列环素,4,、枸橼酸盐,5,、水蛭素（重组）,6,、丝氨酸蛋白酶抑制剂（甲磺酸萘莫司他）,7,、阿加曲班,8,、其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑,酮和噻氯匹定,）,抗凝剂的合理选择（种类）,?,普通肝素适应症,1,、既往无肝素过敏史,2,、既往无肝素诱发的血小板减少症,3,、临床上没有出血性疾病的发生和风险,4,、临床上没有显著的脂代谢和骨代谢的异常,5,、血浆抗凝血酶活性在,50%,以上；血小板计数（,60,10,9,）,血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准

8、化比值、,D-,双聚体正常或升高,抗凝剂的合理选择（种类）,?,普通肝素药理学,1,、半衰期,0.5,2.0,小时，平均,50,分钟,2,、在体内与抗凝血酶,结合而发挥抗凝活性，可灭活凝血,酶、凝血因子,a,、,a,、,a,等,3,、病人个体差异，药物半衰期及生物效价较离散，抗凝,作用主要取决于机体对肝素的反应性、药物的清除速率、肝,素本身的活性，应用时剂量要个体化,4,、,WBPTT,、,ACT,的延长时间与肝素剂量呈线性关系,抗凝剂的合理选择（种类）,?,低分子肝素适应症,1,、既往无低分子肝素过敏史,2,、既往无肝素诱发的血小板减少症,3,、临床上没有活动性出血性疾病,4,、脂代谢和骨代

9、谢的异常程度较重,5,、血浆抗凝血酶活性在,50%,以上，血小板数量基本正常，,血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度,延长具有潜在出血风险,抗凝剂的合理选择（种类）,?,低分子肝素药理学,1,、,是从普通肝素中分离出来的分子量在,4 000,7 000,的,肝素片断。当肝素分子量下降时，它表现为同抗凝血酶,(AT-,),的亲和性增加，抗,Xa,因子,(FXa),活性增强，而对抗凝血酶活,性大大降低,不明显延长,APTT,和,TT,2,、,半衰期较长，,2,倍于普通肝素,3,、和普通肝素相比对血小板的激活减轻，肝素诱导的血小板,减少症明显下降,抗凝剂的合理选择（种类）,?,枸橼

10、酸钠适应症,1,、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明,显延长,2,、无使用禁忌：严重肝功能障碍。,低氧血症（动脉,氧分压,60mmHg,）和,/,或组织灌注不足。代谢性碱中毒、高钠,血症。,抗凝剂的合理选择（种类）,?,阿加曲班适应症,1,、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明,显延长,2,、无使用禁忌：严重肝功能障碍。,抗凝剂的合理选择（种类）,?,前列环素抗凝法,1,、具有抑制血小板聚集、粘附的作用，对体内凝血系统影,响较小，半衰期仅,2,分钟，可用

11、于高危出血倾向及肝素不耐受,的透析患者,2,、起始剂量,5ng/kg.min,，根据需要每,20,分钟增加剂量,1ng/kg.min,3,、部分病人会出现血管扩张、剂量依赖性低血压、心动过,缓等不良反应，且无中和制剂，限制了临床应用,抗凝剂的合理选择（种类）,?,甲磺奈莫司他抗凝法,1,、是一种人工合成的小分子丝氨酸蛋白酶抑制剂，分子量,539,，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、补体,C3a,、,C4a,、,C5a,等，,并具有抗血小板聚集的作用,2,、体内半衰期仅,23,分钟，对血脂无影响，且不易引起出血,3,、一种很有希望的抗凝剂,4,、给药速度为,0.5mg/kg.h,5,、不良反应为高钾和低血

12、压,抗凝剂的合理选择（种类）,?,基础抗凝,1,、对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，,临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、,血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作,为基础抗凝治疗。,2,、对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标,准化比值较低、血浆,D-,双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性,在,50%,以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。,抗凝剂的合理选择（种类）,?,欧洲透析抗凝指南,?,指南,5.2,：无出血倾向患者的透析抗凝,可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：,A,级）,与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：

13、,A,级）、便,于使用（证据水平：,C,级）且治疗效果相当（证据水平：,A,级）,?,指南,5.3,：出血倾向患者的透析抗凝,应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲,洗管路,/,滤器或采用局部枸橼酸抗凝。,因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：,A,级）,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,抗凝目标,1,、最小剂量,2,、,HD,正常运行,3,、不影响透析膜生物相容性,4,、不影响全身凝血系统,5,、避免出血并发症,抗凝剂用量须个体化,!,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,普通肝素常规抗凝法（血液透析）,1,、首剂,?,给予首剂肝素,2 000,3 000IU(16,2

14、4mg),或,0.3,0.5mg/kg,一次推注,2,、维持给药,?,500,2 000IU/h(5,10mg/h),由肝素泵持续注入,(,推,荐,),使,WBPTT,、,ACT,较基础值延长,80%,?,如无条件持续给药，可间隔,0.5,1.0,小时给维持量,3,、透析结束前,0.5,1,小时停用肝素,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,普通肝素常规抗凝法（血液灌流、血浆置换）,1,、首剂,?,给予首剂肝素,0.5,1.0mg/kg,一次推注,2,、维持给药,?,10,20mg/h,由肝素泵持续注入,(,推荐,),?,如无条件持续给药，可间隔,0.5,1.0,小时给维持量,3,、透析结束前,0.5

15、,小时停用肝素,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,普通肝素常规抗凝法（,CRRT,）,1,、前稀释：一般首剂量,15,20mg,，追加剂量,5,10mg/h,，,静脉注射或持续性静脉输注（常用）,2,、后稀释：一般首剂量,20,30mg,，追加剂量,8,15mg/h,，,静脉注射或持续性静脉输注（常用）,3,、治疗结束前,30,60min,停止追加,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,普通肝素边缘抗凝法（血液透析）,?,首剂,?,给予首剂肝素,750IU(6mg),，,3,5,分钟后重测,ACT,值，,根据剂量,-,时间的线性关系追加合适剂量肝素，使,ACT,较,基础值延长,40%,?,维持给药,?,6

16、00IU/h,由肝素泵持续注入,(,推荐,),使,WBPTT,、,ACT,较基,础值延长,40%,?,建议持续给药，透析结束前不需停药,?,适用于存在中危出血倾向（如轻度血小板减少、活动性出血停,止或术后,3,天以上者）,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,普通肝素体外抗凝法（血液透析）,1,、透析开始后由肝素泵持续经动脉端输注肝素,剂量,(mg/h)=0.003,QB,60,注：,QB,为血流量,(ml/min),2,、用输液泵由静脉端持续输入中和量的鱼精蛋白,(,平均比例,为,11),，必要时监测试管法凝血时,使维持在,30,分钟左右,3,、适用于活动性出血及高危出血倾向的患者,4,、透析结束后

17、,3,4,小时发生肝素反跳，目前临床多用无肝,素法替代之,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血浆吸,附或血浆置换）,一般给予,60,80IU/kg,一次静脉注射，无需追加剂量,?,低分子肝素抗凝法（,CRRT,）,一般给予,60,80IU/kg,一次静脉注射，每,4,6,小时给予,30,40IU/kg,静脉注射。治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减,少,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,枸橼酸钠,（以临床常用的一般给予,4%,枸橼酸钠为例）,1,、滤器前持续注入,4%,枸橼酸钠,180ml/h,，控制滤器后的游,离钙离子浓度,0.25,0.35mmol/L,2,、

18、静脉端持续注入,0.056mmol/L,氯化钙生理盐水（,10%,氯,化钙,80ml,加入到,1000ml,生理盐水中）,40ml/h,，,控制患者体,内游离钙离子浓度,1.0,1.35mmol/L,3,、也可采用枸橼酸置换液实施,4,、根据实际血流量、并依据游离钙离子的检测相应调整枸,橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙的输入速度,5,、透析液钙浓度,6,、大约,1/3,枸橼酸盐被透析，,2/3,被迅速代谢,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,枸橼酸盐抗凝注意事项,1,、严重肝功损害的病人要慎重对待,2,、低氧血症时其代谢速度减慢,3,、每,1mmol,枸橼酸经代谢可产生,3mmol,碳酸氢根，如此大

19、,量的碱基有可能导致代谢性碱中毒,4,、唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及,Q T,间期延,长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注,10%,葡萄糖酸钙或,5%,氯化钙,10,20 ml,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,阿加曲班（血液透析、血液滤过）,一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kg,min),，或,2g/(kg,min),持续滤器前输注,?,阿加曲班（,CRRT,）,给予,1,2g/(kg,min),持续滤器前输注,?,血液净化治疗结束前,20,30,分钟停止追加,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,阿加曲班药理学,1,、阿加曲班是化学合成药物，是精氨酸的衍生物，分子,量,527,道尔

20、顿，是一种直接凝血酶抑制剂,2,、起效快，半衰期段，停药后抗凝效果可以快速逆转,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,阿加曲班特点,1,、直接灭活凝血酶（因子,IIa,）的活性，对凝血酶的产没有,直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶,2,、不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合,了的凝血酶,3,、阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生,4,、治疗剂量对血小板功能无影响，不导致血小板减少症,5,、具有良好的剂量,-,反应关系，效果和安全性可以预测,6,、与,APTT,（小剂量）或,ACT,（大剂量）相关性良好,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,阿加曲班与肝素、低分子肝素比较,阿加曲班,分子量,AT

21、,依赖,作用部位,作用方式,作用强度,剂量反应曲线,半衰期,抗原性,肝素,约,12000,依赖,IIa,、,Xa,不可逆,非常强,急剧,受剂量影响,有,低分子肝素,约,5000,依赖,Xa,不可逆,强,缓慢,110,分钟,有,527,非依赖,IIa,可逆,强,缓慢,530,分钟,无,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,日本,1996,年批准应用于血液透析,?,抗凝血酶缺乏或者减低病人,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,无抗凝剂血液净化,1,、血液净化实施前给予,4mg/dL,的肝素生理盐水预冲、保留,20min,后，再给予生理盐水,500ml,冲洗,2,、血液净化治疗过程,严密监视静脉压、跨膜压，,每,

22、30,60min,，给予,100,200ml,生理盐水冲洗管路和滤器，,观察透析,器凝血情况。防止小血凝块粘附在透析膜上,3,、,高血流量透析，保证血流量,250ml/min,以上,4,、,透析过程中不应输血或输注脂肪乳等高渗、高粘性的液,体，超滤率不可过大,5,、适用于活动性出血、重度血小板减少和其他因素无法应,用肝素的病人,抗凝剂的合理选择（剂量）,?,无抗凝剂血液净化注意事项,1,、尽量选用生物相容性较好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯,晴膜,(AN69),等,2,、低蛋白血症患者，透析过程中滴注白蛋白有助于凝血的,预防,3,、亦有人采用吸附法无肝素透析，用,25000IU/L,肝素盐水,浸泡

23、管路，然后进行无肝素透析，期间不用盐水冲洗,4,、心衰、严重水钠潴留、肺水肿等需大超滤量及血流动力,学不稳定的患者不适合此法,其他抗凝方法,?,膜吸附法和特殊材料膜透析器,1,、血仿膜肝素吸附法,2,、特殊材料膜：,聚乙烯,-,乙烯醇共聚物膜,肝素聚合在聚丙烯腈,-,聚乙烯亚胺膜,血液净化抗凝治疗流程,?,?,?,?,治疗前患者凝血状态评估,抗凝剂的合理选择（种类和剂量）,检测凝血状态,并发症处理,检测凝血状态,?,血液净化前和结束后凝血状态的监测,1,、血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝,血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择,2,、血液净化结束后凝血状态的监测主要是

24、了解患者血液净,化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向,3,、评估全身凝血状态,4,、从血液净化管路动脉端采集样本,检测凝血状态,?,血液净化过程中凝血状态的监测,1,、血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血,液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态,受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血。,2,、评估体外循环管路中的凝血状态和患者全身的凝血状态。,3,、血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净,化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全,面地判断血液透析过程中的凝血状态。,检测凝血状态,?,循环血路眼观检查,若出现血液呈深暗色、透析器出

25、现黑色线条、滴壶和,静脉空气捕捉器有泡沫及透析器动脉端出现血块等情况，均,提示体外循环可能发生凝血,?,循环血路压力测定,透析机动脉压和静脉压变化可反映体外循环凝血部,位。泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血,路有凝血。泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回,心血路有凝血。泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循,环血路广泛凝血。,检测凝血状态,?,透析器凝血程度,0,级,级,级,级,无凝血或数条纤维凝血,部分凝血或成束纤维凝血,严重凝血或半数以上纤维凝血,透析器静脉压明显增高或需要更换透析器,检测凝血状态,?,不同抗凝剂的检测指标,1,、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间

26、（,ACT,）,进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（,APTT,）进行监测。理,想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的,样本的,ACT/APTT,维持于治疗前的,1.5,2.5,倍，治疗结束后从,血液净化管路动脉端采集的样本,ACT/APTT,基本恢复治疗前水平。,2,、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子a 活,性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子a 活性维持,在,500,1000 U/L,，伴有出血倾向的血液透析患者维持在,200,400 U/L,。但抗凝血因子a 活性不能即时检测，临床指导作用,有限。,检测凝血状态,?,不同抗凝剂的检测指标,3,、以枸橼酸钠作

27、为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游,离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（,ACT,）或部份凝血活酶,时间（,APTT,），从血液净化管路静脉端采集的样本的,ACT,或,APTT,维持于治疗前的,1.5,2.5,倍，而治疗过程中和结束后从,血液净化管路动脉端采集的样本,ACT,或,APTT,应与治疗前无明显,变化。,4,、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间,（,APTT,）进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的,APTT,维持于治疗前的,1.5,2.5,倍，而治疗过程中和结束后从血液净,化管路动脉端采集的样本,APTT,应与治疗前无明显变化。,检测凝血状态,?,监测时机,1,、

28、对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治,疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适,的抗凝剂种类和剂量。,2,、对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别,不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次,血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（,1,3,个月）评估。,检测凝血状态,常用检测项目目标值,试验,基础值,常规肝素,应达目标,透析中,WBPTT,ACT,LWCT,APTT,60,85,秒,120-150,秒,4-8,分钟,27-35,秒,+80%,120-140,秒,+80%,200-250,秒,20-30,分钟,5075,秒,透析后,+40%,85

29、-105,秒,+40%,170-190,秒,9-16,分钟,边缘肝素,应达目标,透析中,+40%,85-105,秒,+40%,170-190,秒,9-16,分钟,透析后,+40%,85-105,秒,+40%,170-190,秒,9-16,分钟,血液净化抗凝治疗流程,?,?,?,?,治疗前患者凝血状态评估,抗凝剂的合理选择（种类和剂量）,检测凝血状态,并发症处理,抗凝治疗并发症处理,?,抗凝不足引起的并发症,透析器和管路凝血,透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病,1,、常见原因,（,1,）,因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。,（,2,）,透析过程中抗凝剂剂量不足。,（,3,）,患者先天性或因大

30、量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或,缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。,抗凝治疗并发症处理,?,抗凝不足引起的并发症,透析器和管路凝血,透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病,2,、预防与处理,（,1,）,对于合并出血或出血高危风险的患者，尽可能选择枸橼,酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和,管路的监测，加强生理盐水的冲洗。,（,2,）,应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、检测,血浆抗凝血酶的活性等，并在监测血液净化治疗过程中的凝,血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。,（,3,）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发,症的患者应给予适当的抗凝、

31、促纤溶治疗。,抗凝治疗并发症处理,?,抗凝不当引起的并发症,出血,1,、常见原因,（,1,）,抗凝剂剂量使用过大。,（,2,）,合并出血性疾病。,抗凝治疗并发症处理,?,抗凝不当引起的并发症,出血,2,、预防与处理,（,1,）,血液净化实施前应评估患者的出血风险。,（,2,）,在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估基,础上，确立个体化抗凝治疗方案。,（,3,）,对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，,停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及剂量。,（,4,）,针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗,凝剂给予相应的拮抗剂治疗。肝素或低分子肝素过量给予适量,的鱼精蛋白；枸橼

32、酸钠过量补充钙制剂；阿加曲班过量可短暂,观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆,抗凝治疗并发症处理,?,抗凝剂本身的药物不良反应,1,、肝素诱发的血小板减少症（,HIT,）,（,1,）,病因：机体产生抗肝素,-,血小板,4,因子复合物抗体所致。,（,2,）,诊断：应用肝素类制剂治疗后,5,10,日内血小板下降,50%,以上或降至,10,万/l 以下，合并血栓、栓塞性疾病（深,静脉最常见）以及,HIT,抗体阳性可以临床诊断,HIT,；停用肝素,5,7,日后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。,（,3,）,治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促,纤溶治疗，预防血栓形成；发生,HIT,后，一

33、般禁止再使用肝素,类制剂。在,HIT,发生后,100,天内，再次应用肝素或低分子肝素可,诱发伴有全身过敏反应的急发性,HIT,。,抗凝治疗并发症处理,?,抗凝剂本身的药物不良反应,2,、高脂血症、骨质脱钙,（,1,）,病因：长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，,低分子肝素较少发生。,（,2,）,预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少,肝素或低分子肝素剂量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的,患者，优先选择低分子肝素；给予调脂药物、活性维生素,D,和,钙剂治疗。,抗凝治疗并发症处理,?,抗凝剂本身的药物不良反应,3,、低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒,（,1,）,病因：枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长，或,患者存在电解质和酸碱失衡。,（,2,）,预防与处理：采用无钙、无碱、无钠的置换液；治,疗过程中密切监测游离钙离子浓度、调整枸橼酸钠输入速度和,剂量；发生后应改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成份，,给予积极纠正。,谢谢,