追踪法幻灯片课件.ppt

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1、追,踪,法,前引：,这是一位刚通过评审,医院的同仁提供的消息,现在现场评审的特点：,?,（,一,）、检查时间长,4,天中前,3,天都在现场检查，后一天查,漏补缺，并汇总、通报。,（二）重现场检查,专家,60%-70%,的时间在一线，只有,30%-40%,时间看资料。,?,（,三）、重知晓执行,现场提问多、细、广，顺藤摸瓜，环环相,扣，层层拨离。,重执行、落实、检查、反馈、整改、,PDCA,循环。,（四）、重三基三严。,基本理论、基本知识、基本技能、基础管,理、基础质量、基础服务是检查重点。淡,化医院规模及硬件设备要求,。,?,（五）,检查面广，纵横交错。,受查科室占全院所有科室总量的,90%,

2、以上，被,访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种，数量大，,达全院总人数的,1/3,以上。各组专家检查组都要检,查全员应知应会的内容。,?,（六）大量运用追踪法。,占现场检查的,60%-70%,，专家通过看、,听、查、问，来发现问题。一定要问什么，,答什么，态度要诚恳。,?,一、为什么要用这个追踪法？,?,二、追踪法到底是什么？,?,三、专家是如何使用追踪法进行现场,检查的？,一、为什么要用这个追踪法？,?,追踪方法学,:,可剖析系统内安全风险和流,程内质量隐患,T,M H A,与病人安全,T M H A,研究背景,一,三,四,T M H A,追踪方法学医院评价,T M H A,与传统医院评价的,

3、比较及其在地化研究和应用,二,T M H A,历史沿革,TMHA,研究背景,1,、医改意见新增“监管机制”为三,大机制之一,2,、医院内外环境发生巨变,3,、国内少数省市率先应用追踪方法,学医院评价取得初步成效与经验,4,、新医疗机构评审暂行办法出台,卫生部医管司委托,清华大学开展,“TMHA”课题研究。,?,2004,美国医疗机构评审联合委员会（,JCAHO,）提出,了新的评价流程“共同愿景，,新的路径,”，,突出评价程序要,聚焦于患者安全和质量,的操作标,准。,?,2006,年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法,学应用于,JCIA,。,JCAHO,（,JCI,）、,T M H A,历史沿

4、革,?,从,2011,年元月生效的美国,JCI,第四版标准,中追踪方法学应用的比例从旧版规定的,30%,提升到,70%,，成为医院,JCI,评价中最主,要的评价方法。,?,国内先后有广东、北京、,浙江、天津、上,海,、南京等省市,12,家医院通过,JCIA,?,2009,年海南实现追踪方法学在本地化应用,与推广。,T M H A,与传统评审方法比较（正视历,史客观分析）,传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。,由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查,看等方法，,评审者不能在评审期内准确判断医院提供资,料的真实性和有效性。,因此给被评医院提供了弄虚作假,的机会，最终导致评

5、审结果不准确、不公平。,其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心,而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流,程中的疏失及风险。,?,在新一论医院评审评价中，,实施追踪,方法学评审评价,是医院评审评价模式,的,首次重要创新,，可以避免出现传统,医院评审评价过程中出现的一些负面,现象，保证医院评审评价的客观、公,平和公正，通过,PDCA,促进医疗质量持,续改进。,二、追踪法到底是什么？,追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基,本步骤,包括三个方面：,?,首先是评价者以,面谈,以及,现场观察,方式了解医院是,否开展和如何做,系统性的风险管理,；,?,其次以病人个体和个案追踪方式，实地访

6、查第一线,工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个,计,划的落实程度,；,?,最后在访查过程中，各个评委,以会议形式讨论和交,换评价结果，再深入追查有疑问的部份。,?,进入,PDCA,循环。,?,在医院评价现场调查过程中，评价者,通过收集各种来源的,数据,来,聚焦于医,院的重要区域,，用以开展评价、追踪,患者的治疗、护理、服务经历。这种,追踪整个医院患者医疗服务经历的方,法就是追踪方法学。,?,追踪活动可以使评价者,评估医院的各,个系统和流程。,?,上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询,问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、,护理或服务流程，评价者将,仅花费少量时间来检,查医疗文件

7、,。,?,评价者将利用超过,50-60%,的时间来现场跟踪选定,的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、,高质量医疗服务的协作和交流情况。,?,灵活性,是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流,程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以,深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可,能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解,他们的就医经历。,?,由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、,评价者观察构成的动态现场调查过程可以,全面描述医院的组织服务流程。,?,换句话说，追踪可以使评价者通过以病人,的角度“看”到治疗、服务过程，然后全,面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。,追踪方法分类,1,、,个

8、案追踪,：,是以个别病人的就医流程角度切,入进行追踪：水平状,-,撗断面,-,跨越式（子系统）,2,、,系统追踪,：,是从系统中的风险管理以单一流,程的角度切入进行追踪：垂直状,-,纵断面,-,复盖（子,系统）,旧版,：数据应用,新版,：药物管理,药物管理,医院感染,感染控制,质安改进,环境安全,设备安全,3,、,个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应,用）,个案追踪,其他,Other,环境安全,Environment,of Care,数据应用,Data Use,药物管理,Medication,Management,感染控制,Infection,Control,?,?,?,?,?,?,?,?,?,

9、?,?,?,?,?,?,A,评价者,A,Surveyor,患者,Care,Recipient,?,个案追踪的标准评估机会,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,访谈人员,：,院长、主管副院长、医务主管、护理,主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：,医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，,预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计,划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：,设备安全，服,务及时性，清,洁消毒等,信息管理部门,访谈人员,：,部门主管、科主任、,护士长、质控员,评价要点：,质,量,管,理,制,度,，,质,量,改,进,活,动,记,录,（,PDCA,、,QCC

10、,），不良事件报告流程,（,RCA,），单病种质量控制，临床路径管,理，质量管理能力评价,访谈人员,：,部门主管和职工,评价要点：,人员配置计划，人力资源配置,的有效性，人力资源管理信息,系统，职工的质量意识，职工,继续教育计划与资料，职工能,力评估方法，职工执行力与团,队合作状况。,访谈人员,：,部门主管和相关人员,评价要点：,管理计划,，信息安,全，病历管理,病区,访谈人员,：,部门主管、员工、,病人或家属,评价要点：,医疗安全，病历质量,三级查房等,访谈人员,：,病人或家属、科,室主任、医生、,护士长、护士、,服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,22/52,评价者,

11、访谈人员,：,患者和家属、,医师、护士,评价要点：,患者身份识别，患者评估，宣,教，医疗安全，三级查房，病,历质量，医嘱，交接班，抗生,素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：,苏醒,访谈人员,：,医护人员，,患者和家属,评价要点：,危急值，患者身份识别，,患者评估，部门沟通，,急救应急准备等,评价要点：,ICU,、,CCU,访谈人员,：,麻醉师、患者,家属,访谈人员,：,医师、护士、,患者家属,评价要点：,患者评估，监护,仪等设备管理，,应急处置，用,药,安全，医疗文书，,感染控制等,评价要点：,救护车，急救流程，多发,群体外伤处置应急流程等,访谈人员：,患者和家属、,医师、护士,手术室,评价

12、要点：,身份识别，手术,部位确认，术前,准,备,，,麻,醉,，,Time-out,程,序,，,术中管理，术后,监护等,访谈人员：,手术医师、麻醉,师、护士、患者,家属,评价要点：,管理流程，高危药品管理，药,物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员,：,医,护,人,员,，,患者和家属,药剂科,访谈人员,：,医护人员，患者,和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,访谈人员,：,患者和家属,护士,评价要点：,患,者,身,份,识,别,宣教,患者转运,管道,应急管理,供应室,评价要点：,感染控制，内部工作流程，,发送与接收区域，通道，,召回，应急管理,访谈人员,：,

13、护士,评价要点：,药,品管理，冰箱，,化疗，感染控制,访谈人员,：,护士，清洁工,评价要点：,废弃物分类与处,理，针扎处理，,清洁工具管理,访谈人员,：,护士，医师,护士长,评价要点：,感染控制，氧气等危,险品管理，护理病历，,医嘱处理，危急值，,抢救车等,ICU,访谈人员,：,护士长，护士，,相,关,科,室,护,理,人员,访谈人员,：,护理人员，医,师，患者家属,评价要点：,患者评估，门禁，监护仪,等设备管理，应急处置,门诊或急诊,入院,评价要点：,急救流程，多发群体外伤,处置应急流程，患者评估，,人员急救资质等,访谈人员：,患者和家属,护士，医师,手术室,评价要点：,身份识别，手术部位确认

14、，术前,准备，麻醉护理，抗生素使用，,感控，术中管理，术后监护,访谈人员：,护士，医师，手,术医师，麻醉师，,患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,2,、系统追踪,其他,Other,环境安全,Environment,of Care,数据应用,Data Use,药物管理,Medication,Management,感染控制,Infection,Control,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,评价者,Surveyor,?,既定的系统要素,探查系统设计的标准评估机会,系统追踪（追踪

15、系统要素）,?,系统追踪方法暗含的理念,是审查医院的,工作流程，而非纯结构。,?,通过检查围绕,共同目标的不同部门之间,的协同工作情况，,评价者可以评估医院,的组织系统功能是如何实现的、以及实,现的程度。,?,这种方法强调与医疗安全、优质服务、,标准遵循相关的不同要素和部门的协作,情况，,以避免整个组织系统内的潜在漏,洞。,3,、个案追踪与系统追踪的结合应用,其他,Other,环境安全,Environment,of Care,数据应用,Data Use,药物管理,Medication,Management,感染控制,Infection,Control,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?

16、,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,A,评价者,B,Surveyor,评价者,A,Surveyor,患者,Care,Recipient,?,个案追踪的标准评估机会,探查系统设计的标准评估点,?,既定的系统要素,个案追踪与系统追踪的结合应用,4,、,追踪方法学评审标准、流程与分,组,共分,3,个组、,24,大类标准、,486,个要素,管理组：,9,大类、,244,项要素（,1,人）,医疗组：,8,大类、,94,项,要素,（,1,人）,护理组：,7,大类、,148,项要素（,1,人）,应用追踪地图

17、、相关访谈、现场观察、查阅资料,管理组,9,大类,质量改进,环境安全,设备安全,消防安全,感染控制,人力资源,培训与教育,沟通与交流,伩,息,管,理,医疗组,8,大类,评估病历,患者权利，知情同意,诊断服务，辅助服务,改善计划之执行成效,内部执行团队,交班,安全文化,营养,护理组,7,大类,设备安全,医疗人员,化疗疗法,药品管理,病人及家属卫教,感染控制,病人安全,?,三、专家是如何使用追,踪法进行现场检查的？,具体实施,绘制路线图：医疗组,护理组,管理组,初步检查,1,、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组,外科,ICU,手术室,ICU,药品追踪,内三科,药房,内三科,核医学科,?,内科,?,

18、CCU,?,急诊科,?,感染追踪,?,检验科、,CCU,、,供应室,?,介入室,?,内三科（介入,手术患者）,?,门诊,护理,内科主线,医疗,外科主线,管理,环境设备主线,?,电梯机房、楼顶,?,制冷机房、配电室,?,发电机房、医用垃圾站、,?,太平间、物业危险品仓库、,?,洗衣房、制氧机房、,?,安全通道,中心供应室、,?,放射科、后勤库房、,?,设备科、食堂、餐厅核,?,医学科、检验科、血库,?,超声科、门诊、病案室,?,信息部,?,时间：主要在第一天,?,收集信息渠道,?,第一次会议：院长报告,?,资料：制度、法规及其他文件,?,上午,1,小时初步个案追踪,?,特点：面宽！,?,所有看到

19、的情景,?,所有见到的人,2,、,初步检查,?,确定具体检查步骤与方法（抽样信息）,?,“横向审核”：,?,按部门作抽样调查,?,“纵向审核”,?,按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患,者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中,医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技,科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。,?,系统追踪,初步检查,初步检查,-,病区的初步检查,?,走廊,?,病房,?,护士站,?,治疗室,?,抢救室,?,换药室,?,设备间,?,污物间,?,仓库,?,医生办公室,?,边看,边问,边听,边记,?,收集数据找问题,?,天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口,?,电梯（安检表示）

20、,?,时钟（准确？）、呼叫面板,?,垃圾桶,?,防火通道门（,24,小时灯）,?,所有门（闭门器）,?,消防设施、紧急按钮,?,安全出口标识,?,配电箱,?,打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）,?,禁烟标志,?,平车和轮椅位置，氧气设备,病区的初步检查,-,走廊,?,天花板：输液吊塔,、,防火喷头、烟感器、灯、排风口,?,床（高低、卧位）,?,凳子,?,帘子,?,治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃,?,卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门,?,逃生图,病区的初步检查,-,病房,?,电脑、打印机、病案柜,?,患者信息板,?,桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度,?,抽屉：放什么东西？是否全部病区

21、都一样？,病区的初步检查,-,护士站,?,墙：张贴什么？（规程？）,?,桌子：摆放什么药品？,?,抽屉：摆放什么药品？,?,冰箱：放什么药？温度测量与记录,?,药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？,?,垃圾：分类、锐器盒、,?,水龙头（感应、擦手纸）,病区的初步检查,-,护士站,?,床：高低（跌倒）、卧位,?,氧气,?,除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样,表示合格？小儿？,?,呼吸机：标签？,?,急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全,部病区都一样？锁？,?,柜子：设备管理,?,输液吊塔,病区的初步检查,-,抢救室,案例：抢救车中的药物不统一！,?,抢救车中的药物没有按照统一的方

22、法保存，具体,如下：,?,一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中,的药量；,?,一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，,而第二辆车没有加。,病区的初步检查,-,案例,3,、个案追踪,为系统追踪打基础！,?,特点：,?,水平状,-,横断面,-,起浮式,?,以患者角度,?,对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护,理、服务的达标情况，重点判断提供医疗,服务过程中标准的执行性、持续性和一致,性。,?,每个人,?,每个流程,?,每个项目,?,每件事情,?,每个操作,以,标,准,为,轴,心,！,?,患者选择原则：,?,本专业诊治数量前五位病种的患者；,?,当日手术、治疗或检查患者；,?,当日或隔日出

23、院患者；,?,接受跨专业治疗的患者；,?,与感染预防控制及特殊用药的患者；,?,需门诊随访患者。,3.1,个案追踪,方法,?,自由选择检查起点：,?,以刚住院为起点；,?,以急诊就诊为起点；,?,以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；,?,以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验,科、放射科、心导管等。,3.1,个案追踪,方法,3.1.1,个案追踪案例（护理组）,急诊,介入,CCU,病房,检查科室,患者,需求、权利,安全,过程细节,见,人,就,问,见,事,就,查,人员,资质,制度,药,院感,环境,设备,设备,3.1.1,案例（护理组）,关注点,各类知情同意书,?,有无签署、是否完整、有

24、无替代方案、医护人员签,署时间是否早于患者,/,委托人等,查阅,健康教育,?,对象的评估、宣教的内容、自我评估、教育者评估,转科,/,转院评估,?,转出时间、转出时的评估、转入状况、转入时间,出院计划,?,出院后去处,?,出院后照料者,?,交通工具,3.1.1,案例（护理组）,关注点,个案,追踪,同时,关注,药品,管理,患者用药效果与不良反,应监测,医嘱处理与药物使用流,程,口头医嘱处理规程,危急值报告接收与处理,规程,需双人核对使用的药物,药物管理流程,高危药品、高浓度电解,质,麻醉药物,冷藏药物,药物采购流程,3.1.1,案例（护理组）,关注点,个案追,踪同时,关注设,施安全,病区氧气供,

25、应,明确氧气总开关位置,断氧的应急处理流程,病区消防安,全,消防通道是否通畅,安全出口标识是否明显,消防栓、灭火器保持备用状态，,可随时取用,员工对火灾等事件的应急,处理能力,3.1.1,案例（护理组）,关注点,病区仪器,设备情况,是否处于备用状态,检测及维护记录是否完善,员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等,抢救车管理,3.1.1,案例（护理组）,关注点,?,您在交班时得到了患者的哪些信息？,?,请您介绍患者大致情况,?,针对患者的您有哪些措施？,?,如何评估患者的跌倒风险,/,疼痛,/,功能,/,健康教育,/,营,养等情况？,?,如何预防导管相关性感染？,?,感染患者外出检查如

26、何辨识？,?,如何评估约束患者,/,儿童患者,/,精神患者等？,?,特殊单元（化疗、血透、,ICU,等）护士接受过哪些专,业培训？,检查中常询问护士的问题,?,入院后有无工作人员告知您的权利和义务？,?,当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？,?,您多久能见到您的主管医护人员？,?,有无医护人员告知您疾病,/,饮食,/,康复注意事项？,?,有无告知您用药的目的、注意事项等？,?,您认为医院哪些方面是需要改进的,？,检查中常询问患者的问题,3.1.1,个案追踪（护理组）,CCU,（,1,）到,CCU,护理站,?,与护士长交流，询问科室基本情况。如：,?,多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？

27、多,少护理人员？,?,收治标准（要求看文件）？,?,病人在什么情况下可以转出,CCU,？,?,谁将病人收治到,CCU,，病人到,CCU,后是由谁来负,责诊治？,?,CCU,医生的资质？,?,然后，选择,1,名新入院患者。,?,先与患者交谈，简单询问患者姓名、为,何住院，住院时就诊情况，诊断；,?,了解住院时护士为患者做了那些什么，,介绍了什么？,?,患者对医院、医生、护士和护工满意与,否等？,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,2,）到患者床旁,?,查看患者病历。包括：,医疗和护理评估记录（记录的时间）、,体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、,查看危重病人护理记录单；,?,

28、查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供,疼痛评估相关文件），问：,什么情况下营养师来看病人；,营养评估与营养师是如何配合的；,什么时候制定出院计划,?,3.1.1,个案追踪（护理组）,CCU,（,3,）到护士站,?,提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，,而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执,行情况：,护士在执行医嘱时，有哪些责任？,有哪些预防差错的具体措施？,?,查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关,文件）；,?,查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度,电解质，谁负责稀释药液？,3.1.1,个案追踪（护理组）,CCU,（,3,）到护士站,?,再次,提问护士：,?,哪些化

29、验结果返回，化验结果有哪些异常？,?,医生有无修改医嘱？,?,而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？,?,怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；,?,查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提,供记录；,?,查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具,体内容、住院须知内容。,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,3,）到护士站,?,查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。,?,询问护士，在哪配制药液？,?,是药师还是护士配液？如何核对？,?,是否曾经出现过给药错误？,?,如何上报和管理？提供相关文件和记录；,?,问,CCU

30、,是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的,准确情况；,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,4,）,CCU,治疗室,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,4,）,CCU,治疗室,?,查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。,看冰箱温度监控表，问其含义是什么？,?,打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使,用后由谁补充，是护士还是药师？,?,是否检查药的效期？,?,如何保证抢救车完好状态？,?,检查除颤器状态。,请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器,生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？,3.1.1,个案追踪（护理组）,CCU,（,4,）,CCU,治疗室

31、,?,入门后,?,首先检查库房的喷水头是否被遮挡；,?,询问仪器谁来维修？,?,如果出现故障怎样处理？,?,要求提供维修保养记录。,3.1.1,个案,追踪（护理组）,CCU,（,5,）,CCU,库房,3.1.1,个案追踪（护理组）点评,选择优先关注内容：,?,一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察,病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程,（护理评估）；护理计划；健康宣教。,?,二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制,度与风险评估与防范措施的落实。,?,三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。,?,四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。,?,五是持续质量改进。包括：

32、质量体系的建立、质量指,标与评价、问题意识与改进措施等。,?,地点：,ICU,，查一份病案（电子病历）。,?,先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点：,?,写病历医生、手术医生、麻醉医生等；,?,时间,?,药物过敏；,?,院前用药、入院用药；,?,诊断依据和手术依据（院前、院后检查）；,?,知情同意书,?,关注,?,医生能不能看到护士的护理评估？,?,麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？,3.1.2,个案追踪案例（医疗组）,?,查护士记录,?,要求护士演示护理评估。包括：,?,住院评估中的过敏、用药、精神；跌倒评估；评估；,生活自理能力评估；营养状况和营养评估。,?,发现问题：,?,药物过敏医生

33、记录无，护理交接记录磺胺药过敏；,?,院前用药医生记录不详，护士评估记录用阿司匹林；,?,查外科、手术部、,ICU,、跨部门之间交接单记录,?,查外科进手术前带药,?,查麻醉与,ICU,医生、护士交接记录,3.1.2,个案追踪案例（医疗组）,?,查入院当天药物医嘱，逐一核对，核对用法。,问：,确定病人手术适应症，什么是主要依据？冠脉造影。,?,查看知情同意书（手术、麻醉、输血）,?,要中心静脉置管是否有知情同意书,?,查,Time Out,记录单,?,查术前麻醉评估单（,ID,号、记录时间到分；病历中有无）,?,术中麻醉记录单，有输血，有出入量。,?,麻醉诱导前的再次评估（麻醉计划单）,问：,

34、营养师什么时候来？每天都来。,问：,还有什么人来？药师每天都来,ICU,、,CCU,，普通病房不,是每天都去？不是。,3.1.2,个案追踪案例（医疗组）,?,到外科，核实医生病历、病程记录时间,?,问：,手术后不是每天有病程记录吗？不是，是病情稳定不用每,天记录。,?,问：,医院的规定，哪种病人每天写病历？哪种病人不是每天写,病历？,?,问：,昨天看的病历是术后,3,小时写的，可以接受吗？可以。,?,问：,需要查看一下昨天所有手术患者的首程记录，及时性？,?,问：,看了,3,份病例，有,2,个是一小时完成，另一个是,3,个小时。,?,要求查规章制度：,?,问：,没有找到患者到达,ICU,后，有

35、精确的规定。（他认为术后首,程应在,30,分钟或一小时内完成病程记录。）,3.1.2,个案追踪案例（医疗组）,?,不典型个案追踪,?,从病案入手，向前推移检查,?,重点涉及以患者为中心标准,?,不分医疗、护理和管理,?,查找医疗与护理记录之间的矛盾点,?,与标准一致性,?,与规章制度一致性,?,诊疗规范一致性,?,医院内部一致性,3.1.2,个案追踪（医疗组）点评,?,选择检查对象：,?,医生、护士、患者、病案,3.1.3,个案追踪技巧,?,核实患者、护理记录、病案是否一致,?,针对患者：提问为主,?,门诊：住院过程，交待事项,?,院外诊断过程，用药和治疗经过,?,住院时患者权利,?,诊疗过程

36、知情同意,?,问诊断、手术诊断,?,问检查结果,?,问用药、注意事项,?,护理评估（跌倒、营养、疼痛）,?,健康教育,3.1.3,个案追踪技巧,?,先查护理记录、再查医生病历,?,针对护理记录：,?,知情同意,?,患者评估,?,心理、文化、,?,跌倒、营养、自理能力,?,麻醉、手术,?,诊疗规范、指南、临床路径,?,镇静、疼痛,?,临床药物试验,?,药品,?,院内感染,?,四个重点环节,?,抗生素预防用药,3.1.3,个案追踪技巧,?,先查护理记录、再查医生病历,?,针对医生病案,：,?,页眉：病案号、姓名等基本信息,?,现病史：院外药物信息、治疗经过信息,?,知情同意,?,诊断（,所有检查报

37、告时间）,?,护理评估（跌倒、营养、疼痛等）,?,医嘱流程（药物治疗过程）,?,临床路径,3.1.3,个案追踪技巧,?,先,查护理记录、再查医生病历,?,针对医生病案,：,?,手术通知单,?,手术前（诊断、会诊记录、谈话记录单、）,?,手术记录：手术者记录、诊断、时间,?,麻醉：术前访谈、麻醉记录（用药、生命监测）、复苏,?,ICU,：交接记录、病情观察、病程记录,?,健康教育,?,病程记录（三级检诊、会诊、多长时间记一次病程记录小结,等）,?,出院记录（随访）,3.1.3,个案追踪技巧,?,重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；,?,跨部门之间交接过程中安全情况；,?,不,同部门医疗护理之间

38、的配合及协调情况；,?,医疗护理过程中的潜在问题和风险。,3.1.4,个案追踪评价重点,：,?,对应评审标准,?,药品管理和使用,?,感染预防与控制,?,质量改进与患者安全,?,设施管理与安全,3.2,系统追踪,以标准为核心！,?,垂直状,-,纵断面,-,钟摆式,?,从管理角度,优先关注部门或科室：,?,药剂科、院感控制科、统计室、后勤、设备等；,优先关注内容相关科室：,?,与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、,ICU,等）,?,与药品相关科室（所有临床科室、手术室、导管室、,ICU,）,3.2,系统追踪,特点,?,收集资料：,座谈,?,例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患,

39、者或家属座谈、与医院管理人员座谈；,?,在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定,系统追踪被检查的部门和人员；,?,基于个案追踪的基础上，也可单独进行。,?,评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，,互为补充。,3.2,系统追踪,方法,?,从个案追踪中已经获得一定信息,?,针对问题提问,?,针对标准从管理角度提问,?,通过座谈收集信息确定下一步检查对象和内容,?,优先选择区域和内容,?,看到什么查什么,?,遇到什么人问什么人,3.2,系统追踪,方法,?,座谈会,?,参加人员：医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感,染管理小组医生和护士代表，以及药师代表。,?,一般性提问：,?

40、,感染管理委员会组成及年度会议情况；,?,有哪些制度、职责？工作计划如何制定的？,?,四大感染相关因素：呼吸机相关肺炎，尿路感染，导管相关性,感染，切口感染发生情况？监控措施；,?,医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；,?,医院感染委员会取得的最满意的成绩是什么。,3.2.1,感染管理系统追踪过程,（护理评审员）,?,针对医护人员提问：,?,医院外科手术患者感染率；,?,是否发现过多重耐药菌感染的病人？,?,MRSA,病人出院后再入院是否能提前知道信息,？,?,是否全院打疫苗？,?,有否发生锐器伤？如何处理,？,?,接受过哪些培训？,3.2.1,感染管理系统追踪过程,（护理

41、评审员）,?,针对院感科人员提问,:,?,目前医院病人的总感染率；,?,如何决定重点科室、重点项目、重点环节；,?,常规工作包括哪些？做过何调查？,?,监测项目如何来收集；,?,呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有和关,系？做过和调查研究？采取什么措施？效果如何？,?,如何追踪多重耐药菌感染的病人？,?,院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素。,3.2.1,感染管理系统追踪过程,（护理评审员）,3.2.1,感染管理系统追踪,案例,A.,到检验科：调阅细菌报告单，选择,ICU,住院的,1,例铜,绿甲单孢患者追踪检查,。,B.,到,ICU,：,?,先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情。

42、,?,重点询问了病人所患感染细节，如感染症状、培养次,数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的,治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感,染情况。,?,检查了所采用的标识和护士护理病人时的隔离措施。,C.,到消毒供应室：检查流程和提问,。,C.,选定与临床实践和临床路径有关的优先重点区域,?,1,、,AMI,HF,CABG,VSD,ASD,。问：如何制定指南,?,?,2,、检查员选择,CABG,和,VSD,，请提供监测分析指标。,?,提供,2010,年和,2011,年,CABG,和,VSD,平均住院日及住院总,费用。,?,问：,还能提供其他有关质量指标？提供了死亡率和治愈好,转率数

43、据。,?,3,、查看临床路径。,?,4,、问：如何保证数据有效性？举例说明。,答：将所有,PCI,患者的住院费用进行统计，会发现这一组数据实际无意义。应,分层统计，即分为一个支架、二个支架、三个支架，才能保证,数据的可比性，有效性。,3.2.2,数据系统追踪过程,案例,?,护理组,A.,案例报告,B.,国际患者安全目标,?,1,、正确识别患者改进案例（,2,例给药差错案例）,?,2,、有效沟通（降低科室检验危急值漏极率）,?,3,、高危药品项目质量改进,?,4,、,Time Out,合格率,?,5,、外科二次手术改进报告（医疗组）,?,6,、停手术分析与改进（医疗组）,?,7,、手术核对制度落

44、实与改进（医疗组）,3.2.3,数据系统追踪过程,案例,?,数据追踪与持续质量改进复审发生很大变化,?,要求高、要求由良好的理论基础,?,涉及面广、各类人员,?,涉及标准面广，重点：,?,安全目标,?,临床诊疗,?,数据与统计,?,不良事件持续改进,系统追踪案例点评,?,应急管理,?,按照风险程度分别制定了医疗事件应急管理预案、后勤,应急管理预案、设备应急管理预案、信息应急管理预案,四个方面的应急预案，定期组织培训，每年组织演练。,制定各类应急预案,?,抽查地震应急预案，审核大型地震时,ICU,病人处理流程？,问：,通讯完全中断如何组织救援？,?,仔细查：,?,应急预案和医院培训、演练资料,?

45、,应急分队人员，联络方式,?,通讯中断人员如何组织，建议要考虑应急第二梯队。,?,关注政府如何组织相关演练。,?,建议,医院应有帐篷准备。,3.2.4,环境设备系统追踪过程,（管理组）,?,三位评审员将所检查过的部门，如上述门诊、,CCU,、,ICU,、消毒供应室、营养科、各职能科室以及物业公,司），列出人员名单参加人员资格面谈。,?,重点：,?,招聘过程。,问：,谁负责聘用？上岗过程？,?,查看住院医师和护士的档案。,问：,在哪毕业的？怎样,核实？各类资格证有效期？,?,问：,年度考核怎么做？哪些客观评价指标？培训情,况与记录。,?,资质与授权管理,3.2.5,人力资源管理系统追踪过程,（三位评审员分别进行）,侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际,上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过,程中的执行情况；,侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制,度、职责、流程；,侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料,进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。,3.2.6,系统追踪评价重点：,任重而道远！,