从2005年高血压指南看高血压治疗趋势及进展（从指南到实践课件.ppt

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1、从2005年高血压指南看高血压治疗趋势及进展（从指南到实践）北京大学人民医院心内科孙宁玲,60,50,40,30,20,10,0,North,South,Prevalence(%),50.2,31.5,7.9,10.7,33.2,46.5,AwareTreatredControlled,中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率,Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273,高血压 患病率 患病人数 18.8%1.6亿,2005年中国高血压指南,修订：1、高血压分类修改2、危险分层中的条件修改3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要。,Ev

2、ent reduction in patients on active antihypertensive treatment,Stroke,CHD,Allcause,CV,NonCV,Fatal and non-fatal events,Mortality,Systolic-diastolic hypertension,Stroke,CHD,Allcause,CV,NonCV,Fatal and non-fatal events,Mortality,Isolated systolic hypertension,0.001,0.01,0.01,0.001,NS,NS,0.001,0.001,0.

3、02,0.01,ESH-ESC Hypertension guidelines,J Hypertens 2003,35-45%,中风事件,心肌梗死,心力衰竭,积极降压治疗减少心脑血管事件的发生,20-25%,50%,2003 JNC 7,2005中国血压的分类（6分法）,类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压 140 901级高血压（轻）140-159 90-992级高血压（中）160-179 100-1093级高血压（重）180 110单纯收缩期高血压 140 90,2005年血压分类的修改,1、无理想血压分类，正常血压为120/80 mmHg；2、高值血压分类与JNC7中的高血

4、压前期的概念相同，此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。,血压分类,生活方式干预是否重要？,在以血压为中心的代谢综合征的治疗中,生活方式干预的益处：低盐6g:BP 降低 2-8mmHg 体重降低5 Kg BP 降低 5-20 mmHg 限酒 50 ml BP 降低 2-4 mmHg 运动18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg,危险因素及靶器官损害的重要修改,增加与动脉硬化明显相关的指标：1、BMI、腹围 2、Hs CRP 3、LDL-C 4、颈动脉增厚及斑块,高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性,2004年高血压指南,中国高血压患者危

5、险因素的构成比,代谢综合征,HOT-China 研究,高血压的治疗,1、高血压治疗是否需要分层？2、高血压治疗的目标血压是多少？3、高血压从何时应该治疗？4、高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,2005年高血压指南中 提出 高血压治疗仍存在危险度分层,不能仅靠血压读数来诊断高血压,因而如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2004年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决

6、定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,2004年高血压指南高血压目标血压,1、一般高血压人群:血压140/90 mmHg 2、老年高血压患者:血压 150/90 mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,高血压治疗中的重要修改,2004年高血压指南,1、目标血压，（老年SBP150 mmHg)2、强调长效、平稳降压3、强调合理的联合药物治疗达标4、强调降压药物的器官保护作用5、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制,高血压治疗药物选择,2004年高血压治疗指南,六类药：利尿

7、剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂,两种治疗方式：处方临时联合 固定复方制剂,不同的药物的主要用处,CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压 常见于老年人、北方高盐摄入患者B-和受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者 常见高血压伴器官损害的患者,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律2、降压药物的临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能及代

8、谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据,诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压）有更多的心血管事件的发生,Clement DL et al.N Engl J Med 2003;348:2407-2415,40,35,30,25,20,15,10,5,0,140,140-159,160,14/376,8/71,23/506,135 mmHg,26/284,19/271,67/455,24-hr ambulatory systolic BP,135 mmHg,Incidence of CV events(no./1000 person-yr),Office systolic BP(mm Hg),血

9、压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降,10%-20%,10%,20%,4、反杓型血压,夜间血压高于白天血压 5%,Greater BP Reductions Observed in Monotherapywith Irbesartan 150mg or Valsartan 80mg*,BP/Baseline(mm Hg),irbesartan 150 mg,valsartan 80 mg,Self Measurement(Morning values),ABPM,Office Measurement(Trough),ADBP,ASBP,(P0.01),(P0

10、.01),(P0.01),(P0.01),-12,-8,-4,0,(P=0.035),(P0.01),DBP,SBP,SBP,DBP,-16,-12,-8,-4,0,Mancia G et al.Blood Press Monit.2002;7:1-8,*8 week study,2.5(66%),3.2(46%),3.2(44%),6.2(62%),-10.5,-16.2,-7.3,-10.0,-6.3,-10.2,-3.8,-7.0,-4.8,-7.5,-6.7,-11.6,1.9(40%),4.1(55%),降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的

11、血液动力学及临床及药理学特性 不同，不同的患者可能有首选的药物。3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4、降压药物的循证医学证据,交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,高血压患者存在多种发病机制,CCB的药代动力学半衰期的比较,参考文献:Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al.1990,Ulm Eh etal,1982,Salveth A,1990,老年人 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病 颈动脉粥样硬化 妊娠,2003 ESC/ESH 药物的适应证CCB-Dihydropyridines,-受体阻滞剂的药理学差

12、异,三种主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性-内在拟交感活性（ISA）-效应的受体阻滞剂,主要适用于：心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者,英国高血压指南,Older(e.g.55 yr),Younger(e.g.55 yr),Step 1,Step 2,+,C or D,Step 3,Step 4Resistant Hypertension,Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone,+,D,+,C,A(or B),C or DCCB Diuretic,A(or B)(ACE or AII)(b-b

13、locker),A(or B),非血流动力及血液动力学特点,ACEI/ARB可以抑制RAS系统,减少炎性反应减少交感反应,减少氧化的应激。改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、血压的形态2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同，可能对临床预后产生不同的影响4、降压药物的循证医学证据,代谢综合征,血管结构及功能损伤,2型糖尿病,高-LDL,高血压,不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别 为什么出现的终点结果不同 是降压以外作用?还是改善不同血管床压力所获益?,Losartan-and Atenol

14、ol降低血压的情况,Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705711.,LIFE 研究,0,2,4,6,8,10,12,14,16,Proportion of patients with first event(%),Primary composite of CV death,stroke,and MI2,Losartan,Atenolol,Adjusted risk reduction 13.0%,p=0.021Unadjusted risk reduction 14.6%,p=0.009,Adapted from

15、Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,Study month,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Number at risk,Losartan,Atenolol,Adjusted risk reduction 24.9%,p=0.001Unadjusted risk reduction 25.8%,p=0.0006,Study month,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Losartan(n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,1889,901,At

16、enolol(n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,Fatal and nonfatal stroke2,Proportion of patients with first event(%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,5

17、4,60,66,LIFE 研究 事件终点,降血压药物对PWV的影响,J Hypertens.2001 Apr;19(4):813-8,20,10,0,收缩压降低幅度,mmHg,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,利尿剂,15,mmHg,10,5,0,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,利尿剂,*,*,*,Morgan T.Am J Hypertens 2004;17:118-123,脉压降低幅度,高血压患者收缩压及脉压,不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响,不同的药物对不同部位血压影响不同,如何认识B-受体阻滞剂 在高血

18、压患者的应用,-受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1.增加糖尿病风险 2.增加脑卒中的风险（lancet 2005:366:1545-53）,如何看待高血压治疗中-受体阻滞剂？,不同药物对新发糖尿病的影响,观察12,550例患者6年,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,*p0.05,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,未用药,ACEI,CCB,B-阻滞剂,噻嗪类利尿剂12.5mg,相对危险性,各种抗高血压药物对代谢的影响,阻滞剂 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰岛素 0 0 0 0 空腹血糖（）（）0 胰岛素敏感

19、性 0 总胆固醇 0 0 0 HDL 0 0 0 0LDL 0 0 0TG 0 0 0,升高，降低，0无作用或无临床显著性。,-受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1.增加脑卒中的风险（lancet 2005:366:1545-53）2.增加糖尿病风险,2005英国高血压指南：不建议将-受体阻滞剂作为一线降压药物（特别是糖尿病倾向的患者）,降压达标后(诊室肱动脉血压测定）微小的血压差异，显著的心血管收益,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,BPLTC：降压更多与更少比较,微小血压差异带来的益处,可能

20、与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度的差别有关可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关,达到 BP:140/90 mmHg,Dickerson et al,Lancet,1999,药物单独应用时(利尿剂,B-阻滞剂,ACE 抑制剂 或 钙拮抗剂),%,39%,0,20,40,60,80,在抗高血压药物单独应用时的血压控制率,未治疗30.8%,治疗69.2%,单药治疗80.82%,两药联合15.03%,3种以上药物,具体不详,达标6.82%,未达标 93.18%,国家10.5攻关子课题,高血压患者降压情况的分析,N=9080,交感神经系统肾素-血管紧张素系统人体所含钠盐

21、总量,患者 1 患者 2 患者 3,符合联合降压机制高血压患者存在多种发病机制,目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗,2004年中国高血压防治指南专家共识,降压达标是关键，一种药仅使3060患者达标，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要较好的联合用药方案固定复方的疗效临床证据少，但使用方便，临床降压有效有利提高患者依从性。24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。临床提倡使用有效药物,关于药物治疗,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,反应率(DBP90 mmHg),71.90,86.55,显效,有效,P=0.005,安博维与安

22、博诺比较,FEVER:研究流程,1344 Z,+Felodipine 5 mg/d+HCTZ/12.5 mg/d,Placebo+HCTZ/12.5 mg/d,HCTZ12.5 mg/d,visitsweeks,1-6,2-4,3-2,40,51,62,73,84,95,106,119,1212,1624,2036,2448,2860,months,Screening,Randomization,Add-on diuretic or other agents(not CA)if BP 160/90 mmHg,at investigators discretion,1351 Z,全程下降4mmH

23、g,SBP(mmHg),随访(月),142.5,137.3,141.6,138.1,S,R,DBP,随访(月),85.0,82.5,83.9,82.3,S,R,SBP 下降4.6mmHg,DBP下降2.5mmHg,FEVER 研究,CCB+利尿剂 vs 利尿剂,全程下降 2 mmHg,氨氯地平 5-10 mg,阿替洛尔 50-100 mg,培哚普利 4-8 mg,苄氟噻嗪1.25-2.5 mg,多沙唑嗪 GITS 4-8 mg,add,add,add,其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactone,add,治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 1

24、30/80 mm Hg,19,257 名高血压患者,ASCOT 研究,CCB+ACEI vs B-B+D,ASCOT-ABLP主要终点总结,主要终点 Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHD次要终点Non-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart fail

25、ure,Unadjusted Hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05),氨氯地平 培哚普利更好,阿替洛尔 苄氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,2.00,CCB：前三个月 vs 对照组SBP 降低 5.2 mmHg DBP 降低 2.4 mmHg,CCB+ACEI：全程 vs 对照组SBP 降低 2.7 mmHg DBP 降低 1.9 mmHg

26、,CCB+ACEI vs B-B+利尿剂,2004年中国高血压防治指南专家共识,治疗性的生活方式改善是高血压防治的基础与有效措施药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化治疗，对多数尤其高危患者常不是对某药，而是某一组（联合）药物的适当选择24小时平稳、有效控制血压，可更好减少心血管事件。,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,关于药物治疗,国产固定复方制剂 是否同样有利于高血压患者的治疗？（复方降压0号、复方罗布麻、等）1、要了解药物的成分及剂量 2、要了解所治疗的患者的危险程度 3、要注意联合治疗时药物与药物之间可能出现的问题,高血压治疗趋势 总 结 1、降低心脑血

27、管事件的关键是充分的达标治疗，2、达标治疗的关键合理的联合用药 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。,病 例（一）,患者女性，70岁高血压病史至少5年吸烟2个子女，孕期无异常，无血压升高,病史,病史：曾有短暂血压升高，服过受体阻滞剂查体：身高168cm，体重72Kg数月来感气短及日常活动吃力脉搏68次/分，规律。坐位血压：双侧138/85mmHg,辅助检查结果,尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8

28、 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl血钠、血钾正常全天24h血压:137/83 mmHg,心电图：窦性心律超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声：IMT增厚1.2 mm,颈膨大处有斑块，40%狭窄。,提出问题,此患者血压是属于那种血压水平？正常血压？高值血压？高血压？,138/85mmHg,2004年中国高血压指南,分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值血压 120-139 80-89高血压1级高血压(轻度)140-159 90-992级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 90

29、,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,诊室血压,此患者的危险度的分层？,1、高血压 低危2、高血压 高危2、高血压 很高危,2004年中国高血压防治指南,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,问题及思考？,此患者血压仅为138/85mmHg确出现：微量蛋白尿、左室肥厚及颈动脉的增厚,为什么会出现心脏损害？为什么会出现肾脏损害？为什么会出现血管损害？,高血压患者应当 注意血压特点及类型！,此患者血压特点,诊室血压 138/85 mmHg 白昼血压：134/78 mmHg 夜间血压：142/88 mmHg 全天24h血压:137/83 mmHg,不同

30、的血压测量对不同血压的判断,100 120 140 160 180 200,隐性高血压诊室血压135/85 mmHg,正常血压诊室血压 140/90 mmHg动态血压 135/85 mmHg,高血压诊室血压 140/90 mmHg动态血压 135/85 mmHg,白大衣高血压诊室血压 140/90 mmHg 动态血压 135/85 mmHg,Ambulatory BP,Office BP,2004年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg,此患者：白昼血压：134/78 mmHg 夜间

31、血压：142/88 mmHg 全天24h血压:137/83 mmHg,杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响,0,10,20,30,40,50,60,stroke(per man),LVH(%),normal,dipper,non-dipper,6543210,Shimada K et al.J Hypertens 1992;10:875-878.,高血压患者应当 注意合并的危险因素！,此患者常规检查发现,尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl,此患者还需要进行哪些检查,1、CT

32、2、Hs CRP3、MRI4、OGTT5、糖化血红蛋白,尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 胆固醇：6.0 mmol/L l LDL-胆固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl,化验结果,OGTT 试验：空腹血糖 6.2 mmol/L 餐后2小时 11.2 mmo/L HsCRP:4.3mg/dl,Ridker PM,et al.Circulation 1998;98:731733.,Elevated CRP,an inflammatory marker,predicts cardiovascular disease,*,*,n=366*P=0.001 co

33、mpared with CRP 1.5 mg/l*P=0.002 compared with CRP 1.5 mg/l,此患者的血压（138/85mmHg)是否需要药物治疗？,1、需要2、不需要,此患者的目标血压 应该多少？,血压的目标值2004年指南强调:一般高血压人群血压的达标是140/90mmHg老年人：SBP 150 mmHg高血压高危患者（糖尿病及肾病）血压达标是130/80 mmHg,初始治疗是单药治疗还是联合用药？,1、单药治疗 2、联合药物治疗（固定复方或两药联合）,2004年中国高血压指南,高血压患者启动治疗的条件,由危险分层决定血压治疗：低危、中危患者先非药物干预医生根据血

34、压及危险情况开始药物治疗 高危和极高危：立即药物治疗，（包括单药、及联合用要）高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗,1.利尿剂 2.B-受体阻滞剂 3.2氢吡啶 CCB 4.ACEI或ARB,假如你初始选用单药治疗你选用哪一种?,老年 有糖尿病、微量蛋白尿,CCB降低老年收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,糖尿病患者：首选ACEI或ARB 特别是对于有微量白蛋白尿者,老年糖尿病患者：在限盐的基础上使用 ACEI或ARB获益会更大 在高盐负荷

35、下：使用CCB或利尿剂更为有效,假如患者血压还未达标 此患者联合用药的方式？,利尿剂+B-受体阻滞剂CCB+利尿剂？ACEI/ARB+利尿剂？CCB+ACEI or ARB?CCB+B-受体阻滞剂？,Management of Hypertension:NICE Draft Guidelines February 2006,In hypertensive patients aged 55 or over,or Black patients of any age,first-choice initial therapy should be a dihydropyridine calcium ch

36、annel blocker;a thiazide-type diuretic is an alternative.,ASCOT：收缩压和舒张压,ASCOT：收缩压和舒张压,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,Time(years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利,137.7,136.1,79.2,77.4,Mean difference 1.9,Last visit,Mean difference 2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,前个月SBP下降.2 mmHg,前个月DBP下降2.4 mmHg,病例总结,1、血压判断不能仅根据诊室血压，要参考动态 血压及家测血压2、高血压患者需要危险分层。3、高危高血压患者需要联合药物治疗，达标治疗的关键是生活方式治疗及合理的联合用药。,高血压治疗趋势 总 结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，2、达标治疗的关键合理的联合用药 3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用 可能不同，但必须在充分的降压基础上实现。3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合 治疗会获得更大的益处。,谢 谢,