外科总论-08外科学_第七章_重症监测治疗与复苏课件.ppt

《外科总论-08外科学_第七章_重症监测治疗与复苏课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科总论-08外科学_第七章_重症监测治疗与复苏课件.ppt（79页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、第七章重症监测治疗与复苏,目 录,重症监测治疗 概述、ICU的工作内容、病情的评估心肺脑复苏 概述、基本生命支持（心肺复苏）、高级生命支持、复苏后治疗,第一节 重症监测治疗,概 述重症监测治疗室（intensive care uni-t，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。,重症监测治疗,ICU现已发展为具有对重症病人进行监测、论断、治疗和对生理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能力。ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。ICU必须分工明确，组织有序。,ICU的工作内容,I

2、CU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和（或）定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。,（一）监测的目的,早期发现高危因素连续评价器官功能状态评估原发疾病严重程度指导诊断和鉴别诊断实施早期目标导向治疗,（二）重症监测治疗的内容,一、循环系统1、循环监测 心电图监测2、血液动力学监测根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则 连续监测循环功能，对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。,血流动力学参数及计算方法（常

3、用）,常用的循环系统监测设备,3、组织灌注的监测,传统监测指标：对评估休克和体液复苏有一定的临床意义。无法量化评估组织灌注，存在局限性血乳酸浓度：升高（4mmol/L）持续48小时预后不良。不能反应局部组织的氧代谢异常，受肝功能异常等因素影响。混合静脉血氧饱和度（SvO2):指肺动脉血氧饱和度，是反映组织氧平衡的重要参数。胃黏膜CO2分压：与胃肠道组织缺血有关。缺血状态的评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。,二、呼吸系统,1、呼吸功能监测主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。,常用呼吸功能监测参数,、呼吸治疗,（）氧

4、疗（oxygen therapy）氧供Oxygen delivery；低氧血症hypoxemia；氧疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。,供O2方法有：高流量系统和低流量系统。高流量系统：Venturi面罩 气体流速高，FIO2可以稳定控制并调节。低流量系统：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧 气体流量低，同时吸入空气，FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人,氧治疗的方法有高流量系统和低流量系统。高流量吸氧时FiO2的调节,低流量吸氧时FiO2的调节,（2）机械通气,治疗呼吸衰竭的有效方法。目

5、的：保障通气功能以适应机体需要；改善并维持肺的换气功能；减少呼吸肌做功；特殊治疗需要，如连枷胸的治疗等。机械通气可引起或加重肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤，包括气压伤、容积伤及生物伤。,机械通气模式,控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV）辅助控制通气(assist control,AC)同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)呼气末正压(positive end-expiratory p

6、ressure,PEEP),三、病情评估,可正确评估病情的严重程度和预后；合理选用治疗用药和措施，并评估其疗效；为病人转入或转出ICU提供客观标准；可根据干预措施的效果来评价医、护的质量。,常用的病情评估系统,急性生理与慢性健康状况评分（APACHE）治疗干预评价系统（TISS）多脏器功能障碍评分（MOSD）全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）,急性生理及慢性健康评估系统（acute phy-siology and chronic health evaluation，APACHE）由急性生理改变和慢性健康状况及年龄三部分组成，包括12项常规监测的生理指标和Glasgow昏迷评分，加上年龄

7、和既往健康等状况，而每项评分是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。,急性生理及慢性健康评估系统,生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。积分越高病情越重，预后也越差。APACHE 评分大于20者的死亡率在90以上，而小于8者轻度危险，大于15分者为中度危险。,治疗干预评分系统,治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system，TISS）是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。一般认为，积分为40分以上的都属高危病

8、人。,第二节 心肺脑复苏,提 纲,一、概 述二、基本生命支持（BLS）三、高级生命支持（ALS）四、复苏后治疗（PRT）,概 述,“心肺复苏”（cardiopulmonary resuscitation CPR）是指针对呼吸和心搏骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。,心肺脑复苏,心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”

9、（cardio-pulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。,心肺脑复苏的三个阶段,心肺脑复苏可分为三个阶段：基本生命支持，高级生命支持和复苏后治疗。心肺脑复苏成功的关键是时间。在心脏停搏（cardiac arrest）后4分钟开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。,基本生命支持,也称初期复苏（basic life support，BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，主要任务是迅速有效地恢复重要器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。胸外按压和人工呼吸是主要措施。,初期复苏的任务和步骤可归纳为ABCA（airway）指保持呼吸道顺畅B（b

10、reathing）指进行有效的人工呼吸C（circulation）指建立有效的人工循环。,EMSs系统,尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统（EMSs）非专业人员发现有人突然神志消失或晕厥，可轻拍肩部并大声呼叫，如无反应，没有呼吸或有不正常呼吸（如喘息），应立即判断已发生心搏骤停，启动EMSs。专业救治人员10秒内不能判断是否有脉搏，也应开始CPR。,一、心脏按压,间接或直接按压心脏以形成短暂的人工循环的方法。心脏停搏可表现为三种类型：心室停顿（venticular standstill）；心室纤颤（ventricular fibrillation）；电-机械分离（electro-mecha

11、nical diss-ociation）。,心室停顿,电-机械分离,心室纤颤（VT):细颤,心室纤颤（VT):粗颤,三种类型 心脏均无泵血功能,心脏按压,心脏按压可分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动。胸外心脏按压较常见的并发症是肋骨骨折。,要点：平卧于硬板床 按压部位：胸骨下12（为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法）频率 100次分（时间11）重叠双掌短暂性下压（按压有力、迅速,每次按压后使胸廓充分复位,尽量保持按压的连续性。尽量避免胸外按压的中断）使胸骨下陷至少5cm，大多数婴儿4cm，儿童约为5cm。,2010年指南：单人施救的程

12、序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C)如果有两个以上进行心脏按压时，建议每2分钟（或5个按压呼吸周期）就交换一次。交换时一人在病人一旁按压，另一人对侧做替换准备，当对方手掌一离开胸壁，另一方立即取代进行心脏按压。心脏按压与人工呼吸比为30：2，直到人工气道建立。人工气道建立后，每6-8秒进行一次人工呼吸，而不中断心脏按压。,单人复苏时，按30:2交替进行，即先心脏按压15次，然后人工通气1次。双人复苏时，每5个按压呼吸周期交换一次，防止因疲劳影响按压的频率和深度,30,有效的指征：触及大动脉搏动 CPR心肌血流量达15-20ml/(min.100g)，主动脉舒张压

13、达到40mmHg，冠状动脉灌注压达到15-25mmHg，一般都能恢复自主循环。医院内：监测CO2逐渐恢复（很高价值）判断CPR效果、PETCO2升高表明心排量增加，肺和组织的灌注改善。,禁忌症：！多发性肋骨骨折！张力性气胸！心包填塞！胸廓严重畸形！胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者,开胸心脏按压术,切开胸壁直接挤压心脏者，称开胸心脏按压或胸内心脏按压。胸外心脏按压虽然可使主动脉压升高，但右房压、右室压和颅内压也升高，因此冠脉的灌注压和血流量并无明显改善，脑灌注压和脑血流量的改善也有限。,开胸心脏按压优于胸外心脏按压,近20年临床实践：接受胸外心脏按压病人中最终仅仅10%14%完全康复。有条件

14、时应在心跳停止810min内，最多不超过20min时进行开胸心脏按压。所以，胸外心脏按压无效时，应及时进行开胸心脏按压术。,开胸心脏按压指征,凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳持续10min以上合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者肺动脉栓塞、粘液瘤脱落（梗阻）.开胸状态下,二、人工呼吸,呼吸道管理托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管内插管气管切开术,具体步骤：A、B、C A(air way)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。,假如患者没有明显的头部或颈部受伤的话，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。,B(br

15、eathing)：口对口人工呼吸，是现场最有效的人工呼吸,呼吸停止表现为：以耳靠近病人的口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停止,简易人工呼吸器和机械通气,面罩-呼吸囊人工呼吸器是由面罩、呼吸活瓣和呼吸囊组成。使用时将面罩扣于病人口中鼻部，挤压呼吸囊即可将气体吹入病人肺内。松开呼吸囊，气体被呼出，并经活瓣排到大气。人工气道建立后，可将其与人工气道连接进行人工呼吸。利用机械装置（呼吸机）辅助或取代病人的自主呼吸，称机械通气。,简易呼吸器,呼吸机,三、尽早电除颤,以一定能量的电流冲击心脏使室颤终止的方法，以直流电除颤法最为广泛应用。首次胸外除颤电能20

16、0J；第二次可增至200-300J；第三次可增至360J.小儿开始的能量一般为2J/kg，再次除颤至少为4J/kg，最大不超过10J/kg。,电除颤,开胸后将电极板直接放在心室壁上进行电击称为胸内除颤，胸内除颤的能量，成人从10J开始，一般不超过40J；小儿从5J开始，一般不超过20J。除颤后应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。室上性或室性心动过速也可行电转复治疗，但需要电能较低。房颤能量为120-200J，房扑50-100J；儿童室上速需0.5-1J/kg，最大不超过2J/kg。,除颤仪和胸内除颤,高级生命支持,也称后期复苏（advanced life support，ALS）是初期复苏的延续，

17、是以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗，争取最佳疗效和预后复苏阶段，是生命链中重要环节。,高级生命支持的内容,包括：1.呼吸支持2.恢复和维持自主循环3.CPR期间的监测4.药物治疗,（一）呼吸支持,保持呼吸道通畅。有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。适时建立人工气道更有利于心脏复苏，最佳选择是气管插管，不仅可保证CPR的通气和供氧、防止误吸、避免中断胸外心脏按压，人工气道正压通气频率8-10次/分。,（二）恢复和维持自主循环,ALS期间应着力恢复和维持自主循环，为此应强调提高质量的CPR和对室颤及无脉室速者进行早期除颤。对室颤早期CPR和迅速除颤可显著增加病

18、人的成活率和出院率。对于非室颤者，应该采取高质量的复苏技术和药物治疗以迅速自主循环，避免再次发生心搏骤停。,（三）CPR期间的监测,1.心电图：尽快监测心电图，在后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测。2.呼气末CO2(PETCO2)近年来在复苏过程中连续监测PETCO2用于判断CPR的效果。连续监测PETCO2可以判断胸外心脏按压的效果，能维持PETCO210mmHg表示心肺复苏有效。,（三）CPR期间的监测,3.冠状动脉灌注压（CPP）和动脉血压CPP为主动脉舒张压与右房舒张压之差，对于改善心肌血流灌注和自主循环的恢复十分重要。CPP低于15mmHg，自主循环难以恢复。胸外按压时，

19、动脉舒张压低于20mmHg，很难恢复自主循环的，应提高CPR质量，或同时应用肾上腺素或血管加压素。,（三）CPR期间的监测,4.中心静脉血氧饱和度（ScvO2）正常值70-80%ScvO2 40%，有自主循环恢复的可能；ScvO2 40-72%，自主循环恢复几率增大；ScvO2 72%，自主循环可能已经恢复。,（四）药物治疗,1、肾上腺素（epinephrine）每次静脉用量为0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要时每5分钟可重复一次。,（四）药物治疗,2、血管加压素为一种抗利尿激素，当用量超过正常用量时，可作用于血管平滑肌的V1受体，产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻

20、力增加。半衰期10-20分钟早期观察认为，血管加压素用于复苏可增加器官灌注、改善脑供氧。,（四）药物治疗,2、血管加压素目前研究认为，血管加压素在复苏中的效果与肾上腺素未见明显区别，心搏骤停急救中可替代肾上腺素。一次用量及重复用量为40U，经静脉或骨内注射。,（四）药物治疗,3、利多卡因（lidocaine）常用剂量为11.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，亦可以24mg/min的速度静脉输注。,（四）药物治疗,4、胺碘酮（amiodrarone）初始剂量为300mg（或5mg/kg）静脉注射，必要时可重复应用150mg，一天总量不超过2g。,（四）药物治疗,5、阿托品（atrop

21、ine）心脏停搏时阿托品用量为1mg静注，心动过缓时的首次用量为0.5mg，每隔5分钟可重复流利，直到心率恢复达60次/分以上。6、氯化钙（calcium chloride）成人常用10氯化钙2.55ml，缓慢静脉注射。,（四）药物治疗,7、碳酸氢钠（sodium bicarbonate）当pH低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌收缩力减弱；使拟交感类药物的作用减弱，因而影响复苏效果。如果心脏停搏时间短暂，则不需要用碳酸氢钠，如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正之对复苏是有利的。,（四）药物治疗,应根据血液pH及动脉血气分析结果指导碱性药物的应用，当碱剩余（BE）达

22、到-10mmol/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正。用量可以按以下公式计算：若复苏期间不能测知pH及血气分析，首次碳酸氢钠的剂量可按1mmol/kg给予，然后每10分钟给0.5mmol/kg。,（四）药物治疗,盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利：可引起低钾血症和氧离解曲线左移，损害组织对氧的摄取；引起高钠血症和血闪渗透压升高；CO2的产生增加不仅可导致高碳酸血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。,（四）药物治疗,只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考虑应用碳酸氢钠。静脉注射碳酸氢钠的速度不宜过快，应匀速输注，成人注射5碳酸氢钠以15ml/min左右的速度为宜。在用碳酸

23、氢钠的同时，应进行过度通气以免CO2蓄积。,复苏后治疗,心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义。心脏缺氧损害是否可逆，决定病人是否能存活；中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度；而肺、肾和肝功能的损害程度，决定整个复苏和恢复过程是否平顺。,复苏后治疗（post cardiac arrest care,PCAC）,1.呼吸管理2.维持血流动力学稳定3.多器官功能障碍或衰竭的防治4.脑复苏,复苏后治疗,一、呼吸管理维持良好的通气功能有利于降低颅内压，可借助轻度过度通气，维持PaCO2在3.34.7kPa（2535mmHg）之间，以减缓脑水肿的发展。二、维持血流动力学稳定重

24、症病人应监测ECG、动脉压、CVP、及尿量，必要时应放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP和心排出量以指导临床治疗。,三、多器官功能障碍或衰竭的妨碍,机体某一器官功能衰竭，往往影响其他器官功能的恢复；缺氧性脑损伤实际也是复苏后多器官功能障碍的一部分。心搏骤停虽然只数分钟，复苏后的功能障碍却可持续数小时以致数天，这是组织细胞灌流不足导致缺血缺氧的后果，也称心搏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）。,四、脑复苏,为防治心搏骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。脑血流量占心排量的15-20%。脑组织代谢率高，氧耗量大，但能量储备很有限。大脑完全缺血5-7分

25、钟以上者，发现多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。在心跳停止5分钟后，以正常压力恢复脑的灌流，可见到多灶性“无再灌流现象”（no reflow phenomenon），可能与红细胞凝聚、血管痉挛、有害物质的释放等因素有关。脑复苏主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。,四、脑复苏,低温治疗低温对脑和其他器官功能均具有保护作用，对于心搏骤停自主循环恢复后仍然处于昏迷者，即对于口头指令没有反应者，都主张进行低温治疗。促进脑血流灌注适当提高动脉压，降低颅内压和防治脑水肿。药物治疗,冰帽的应用,无反应,拔打120，启动EMS，获得AED。,打开气道，检查呼吸,没有呼吸，吹气2次，使胸廓起伏,没有反应，检查脉搏，能确定脉搏？,有脉搏,每56秒吹气1次，每2分钟检查脉搏1次。,无脉搏,按压，通气（30：2），直到AED达到/专业救护者接手/患者活动，按压频率100次/分，尽量减少干扰。,除颤器到达,检查心律，除颤心律？,除颤1次，立即CPR，5个周期,是,恢复CPR，5个周期，每5个周期检查1次心律，直至专业救护者接手或患者活动,否,谢谢,