危重症患者系统功能监测课件ppt.ppt

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1、,第十一章 危重症患者系统功能监测及护理,危重症患者系统功能监测内容,心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测,第一节：心血管系统功能监测,无创监测:无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心率心电监测等。有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。,一、无创血流动力学监测,（一）心率监测意义1、心排血量2、计算休克指数：正常0.53、估计心肌耗氧量：HR*SBP,（noninvasive monitoring）,（二）心电图监测,1、临床意义,持续观察心电活动持续监测

2、有无心律失常诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能,物 品,2、心电图监测分类,12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测,心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。导联是最常用的监测导联，因易见P波。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。,3.电极置放位置,标准心电导联电极置放标准肢体导联加压肢体导联胸前导联监护仪导联电极置放,五个电极安放位置：,白色(RA)电极：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。黑色(LA)电极：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，绿色(RL)电极：右锁骨中线剑突水平处。红色(LL)电极：左锁骨

3、中线剑突水平处。棕色(v)电极：胸骨左缘第四肋间,（三）无创性动脉血压监测 无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。,二、有创监测（invasive monitoring）,有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出28mmHg，在危重病人可以高出1030mmHg。,有创血压测量原理

4、,换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录,ABP,有创血压监测优点,准确可靠随时取值,分析心肌的收缩能力,及早发现动脉压的突然变化,减少患者痛苦。,有创血压监测的方法,物品准备,常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉注意：有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。,有创血压监测的方法,ALLEN实验,清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性：5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好 阳性：5秒-10秒/15秒期间为可

5、疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。,有创血压监测,桡 动 脉 置 管,足 背 动 脉 置 管,有创血压监测的并发症,03,02,01,远端肢体缺血,局部出血血肿,感染,有创血压监测的并发症,远端肢体缺血,远端手指的颜色与温度,有创血压监测的并发症,局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。,有创血压监测的并发症,严格无菌技术,加强临床检测,发现感染立即拔管,感 染,A,B,C,D,有创血压监测的护理要点,严格执行无菌操作,保持测压管道通畅,严防动脉血栓形成,防止气栓发生

6、,中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。,（二）中心静脉压(CVP),中心静脉压监测的临床意义中心静脉压的正常值：5-10或6-12cmH2O CVP5cmH2O：表示血容量不足CVP15cmH2O：表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高CVP 20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭,测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法,中心静脉压监测,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,测压方法,手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。零点：第四肋间腋中线,测压

7、方法,换能器测压 应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端 与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或 强心、纠酸、舒 血容量相对过多 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或 补液试验 血容量不足,常规冲管手法图解,脉冲冲管手法图解,中心静脉压监测的并发症,03,02,01,感染,局部出血血肿,空气栓塞,03,01,01,01,03,心律失常,04,（三）肺动脉压监测,第二节

8、 呼吸系统功能监测,一呼吸运动的监测二通气功能监测三气体交换功能监测四动脉血气分析检测,呼吸运动监测,呼吸频率呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸节律呼吸周期的吸呼比率=1:（1.5-2）常见的异常呼吸类型,是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定,二、通气功能监测,（一）潮气量（tidal volume，VT）,正常值：812ml/kg,是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量,（二）分钟通气量（minute ventilation，MV或VE）,正常值：68L/min,是解剖无效腔（anatomical dead space）与肺泡无效腔（alveola

9、r dead space）的容积之和,（三）生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD）,是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量,（四）肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）,（五）呼气末CO2监测,监测内容呼气末CO2分压（pressure of end-tidal CO2，PETCO2）；呼气末CO2浓度（concentration of end tidal CO2，CETCO2）呼出气体CO2波形及其趋势图监测临床意义判断通气功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况,（六）脉搏血氧饱和度

10、监测,监测原理氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线监测方法耳夹法、指夹法临床意义SpO2正常值为96%100%SpO290%时常提示有低氧血症,测量方法采用指套式光电传感器,四、动脉血气分析,影响因素：(1)采血位置(2)采血量及肝素浓度(3)气泡(4)标本混匀程度(5)标本的储存(6)标本的送检时间。,第三节 神经系统功能监测,神经系统体征动态检查颅内压监测脑电图监测脑血流监测脑氧供需平衡监测,一、神经系统体征检查,意识状态瞳孔观察眼球和角膜反射运动功能神经反射体位与肌张力,Glasgow评分,昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）睁眼反应 语言行为 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5

11、遵命动作 6呼唤睁眼 3 胡言乱语 4 定位动作 5刺痛睁眼 2 含糊不清 3 刺伤回缩 4不能睁眼 1 只能发音 2 异常屈曲 3 不能发音 1 异常伸展 2 无反应 1,二、颅内压监测,颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力,颅内压的概念,脑室内测压硬脑膜下测压硬膜外测压,颅内压监测的方法,颅内压增高,ICP15mmHg为正常ICP1520mmHg时为ICP轻度升高2140mmHg时为ICP中度升高40mmHg为ICP重度升高,影响因素PaCO2PaO2血压CVP其他,注意事项（1）严格执行无菌操作，防止颅内感染；（2）密切观察颅内压监护

12、仪的动态变化；（3）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲；（4）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。（5）拔管时避免感应器断在颅内；（6）注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。,三、脑电图监测,正常人的脑电图波波：清醒、安静并闭眼的枕叶波：额叶与顶叶波：困倦波：睡眠期间,在危重症监护中的应用脑缺血缺氧的监测昏迷患者的监测,脑血流监测,经颅多普勒超声激光多普勒流量计正电子发射断层扫描同位素清除法,脑氧供需平衡监测,颈内静脉血氧饱和度监测主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况近红外线脑氧饱和度仪监测主要反映局部脑组织氧供

13、需平衡状况,第四节 肾功能监测,肾功能监测,尿液监测血生化监测,尿液监测,尿量,24小时尿量400ml为少尿100ml为无尿4 0005 000ml为多尿每小时尿量正常成年人每小时尿量0.51ml/kg体重每小时尿量17ml时为少尿,尿液监测,尿比重,正常值为1.0011.022尿比重1.025为高比重尿尿比重1.010为低比重尿,尿液监测,尿渗透压,尿渗透压正常值为6001 000mOsm/L血渗透压的正常值为280310mOsm/L尿/血渗透压的比值为2.50.8,尿液监测,尿常规检查,主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等,二、血生化监测,血肌酐（serum creatinine，

14、Scr）正常值是83177mol/L（12mg/dl）血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）正常值为2.96.4mmol/L（820g/dl）内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）正常值为80120ml/min,第五节 消化系统功能监测,消化系统功能监测,肝功能监测胃肠黏膜内pH监测,肝功能监测,精神症状与意识状态监测黄疸监测血清酶学监测凝血功能监测血清蛋白监测血氨监测,黄疸监测STB正常值：3.417.1umol/L血氨监测正常值：1872umol/L,二、胃肠黏膜内pH监测,（一）监测方法,胃肠黏膜内pH监测,

15、（二）临床意义1.pHi值的正常范围：0.91.82.休克患者器官灌注状态评估 组织细胞缺氧程度越严重，pHi值下降越明显。3.预后评估 pHi低值患者较pHi值正常患者死亡率明显高。纠正低pHi可以改善复苏的预后。,第六节 水电解质和酸碱平衡监测,水电解质平衡监测酸碱平衡监测,（一）常用监测指标正常值1.血清钠:135145mmol/L2.血清钾：3.55.5mmol/L3.血清镁：0.81.2mmol/L4.血清钙：2.12.55mmol/L,（二）常见的水电解质紊乱1.水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗

16、透压降低高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加,2.钾代谢异常,高钾血症：血钾超过7mmol/L时，ECG T波高尖，P波波幅下降，既而出现QRS波增宽低钾血症：早期四肢肌无力呼吸肌肠麻痹症状；ECG早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波,水电解质平衡监测,3.钙代谢异常,低钙血症常见：神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征阳性,二、酸碱平衡监测,（一）常用监测指标正常值pH值：7.357.45Pa

17、CO2：3545mmHgPaO2：80100mmHgHCO3浓度：SB和AB均为253mmol/L动脉血氧饱和度（SaO2）：96-100%剩余碱（BE）：3mmol/L血浆阴离子间隙（AGp）：122mmol/L,（二）酸碱失衡分类1、单纯型：单纯型代谢性酸中毒、单纯型代谢性碱中毒单纯型呼吸性酸中、单纯型呼吸性碱中毒2.复合型：二重性酸碱失衡：相加型、相消型。三重性酸碱失衡,1.单纯型代谢性酸中毒,临床酸碱失衡中最常见的类型HCO3浓度和BE降低，可因呼吸代偿减轻pH值下降的幅度，出现PaCO2、AB、SB均下降，但ABSB,2.单纯型代谢性碱中毒,AB和BE增高，可因呼吸代偿性减轻pH值升

18、高的幅度，出现PaCO2、AB、SB均上升，但ABSB,酸碱平衡监测,3.单纯型呼吸性酸中毒,PaCO2增高，从而导致HCO3增高。当慢性PaCO2增加时，通过肾脏H+排出增加，pH值的下降幅度可减少，此时SB、BE升高，但ABSB,4.单纯型呼吸性碱中毒,PaCO2下降，HCO3下降，ABSBpH值常随PaCO2的下降而上升,5.复合型酸碱失衡,若pH正常，PaCO2和HCO3都异常=代偿；若pH异常，PaCO2和HCO3都异常=部分代偿；若pH异常，PaCO2或HCO3 异常=失代偿。,（四）酸碱失衡的判断分析1.初步判断,根据pH值确定有无酸血症或碱血症PaCO2与HCO3浓度（或BE）

19、两个指标的变化关系呈反向变化-复合型酸碱失衡（相加型）同向变化-根据代偿的时间、限度等综合分析,（三）酸碱紊乱的诊断方法,1:确定有无酸碱平衡紊乱？pH 7.357.45 为酸碱正常或已代偿；pH 7.45 为碱血症；2:呼吸性?/代谢性?pH：PaCO2，呼吸性酸中毒pH：BE负，代谢性酸中毒pH：PaCO2，呼吸性碱中毒 pH：BE正，代谢性碱中毒,3、混合性酸碱失衡,pH：PaCO2同时HCO3-、BE值负值增大：呼酸合并代酸；pH：PaCO2同时伴HCO3-、BE值正值增大：呼碱合并代碱；,酸碱分析注意事项,标本：一定是动脉血。抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立

20、即混匀、无气泡。时间：抽血后立即测定，愈快愈好。混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）申请报告单必须填几个数据：体温、年龄、吸入氧浓度、坐位还是卧床,Thank You!,看报告单时，首先需了解哪些为正常ABG值，哪些为异常ABG值。这其实容易记住：pH正常值为：7.35-7.45；PaCO2正常值为：35-45；HCO3-正常值为：22-26.,需注意的是，此方法中PaCO2是反的。,Step 3酸碱呼吸还是代谢？PaCO2=呼吸HCO3-=代谢Step 4记住ROME需要牢记。R（Respiratory）呼吸相反O（Opposite）pH升高时，PaCO2下降=碱中毒pH下降时，PaCO

21、2升高=酸中毒M（Metabolic）代谢相同 E（Equal）pH升高时，HCO3-升高=碱中毒pH下降时，HCO3-下降=酸中毒,Step 5“井”字ABG 问题可以使用“井”字法解决。,Step 6制作表格把实验室结果，填于“井”字中，,按照下边的例子开始：pH:7.26,paCO2:32,HCO3:18,首先参照step 1中的图1，确定这些值应填于“井”字的哪个位置。如给出的数值，计算方法如下：pH:7.26 低=酸 所以pH应位于酸下边；paCO2:32 低=碱 所以paCO2 应位于碱的下边；HCO3:18 低=酸 所以HCO3应位于酸的下边。,Step 7匹配这一步中，确定pH与纵列中的哪项匹配。在给出的例子中，HCO3与pH位于同一列。HCO3被视为代谢（step 3）,并且两者都位于酸(Acid)的下边（表4），所以这个例子属于代谢性酸中毒。,Step 8确定代偿最后一步是确定ABG是否为代偿、部分代偿、失代偿。如下：若pH正常，PaCO2和HCO3都异常=代偿；若pH异常，PaCO2和HCO3都异常=部分代偿；若pH异常，PaCO2或HCO3 异常=失代偿。因此，此例 ABG为代谢性酸中毒，部分代偿。,