农医妇产科第16章——女性生殖系统肿瘤课件.ppt
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1、第十六章女性生殖系统肿瘤,第一节 宫 颈 癌,第一节 宫 颈 癌,宫颈癌是仅次于乳腺癌的第二位常见恶性肿瘤,是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤。原位癌高发年龄为3035岁,浸润癌为5055岁。年轻化近40年我国广泛开展宫颈细胞学检查(宫颈刮片),进行宫颈癌的筛查及普查普治,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。,一、病 因,宫颈癌病因尚未完全明了,可能与以下因素有关:(一)感染因素,1.人乳头瘤病毒(HPV)高危型人乳头瘤病毒持续感染是宫颈癌的主要发病因素。,2.单纯疱疹病毒 一般认为单纯疱疹病毒型是宫颈癌发生的协同因素。,3.其他病原体 巨细胞病毒等感染也可能
2、与宫颈癌发生有关。,一、病 因,(二)相关危险因素 包括过早性生活(16岁)、早婚、多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁、早生育、多产、密产等与宫颈癌发生密切相关;男性不洁性行为及与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患宫颈癌的高危男子性接触的妇女也易患宫颈癌。此外与性伴侣包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、使用避孕药及饮食等因素亦有关。,二、组织发生及病理,(一)组织发生 宫颈外口宫颈原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部之间所形成的区域称移行带区,为宫颈癌的好发部位(图16-1)。,图16-1 宫颈转化区,二、组织发生及病理,宫颈移行带形成过程中,在一些致病因素(如HPV)刺激下,可发生细胞异型性
3、及组织异型性改变,形成宫颈上皮内瘤变(CIN)。,二、组织发生及病理,CIN有三种转归:消退(或逆转);持续不变(或病情稳定);进展(或癌变)。宫颈癌的发生是一连续发展的过程,由CIN转变为浸润癌约需510年的时间。,(二)病 理,1.宫颈上皮内瘤变(CIN)包括宫颈不典型增生和原位癌。CIN分为3级:(1)CIN:即轻度不典型增生。病变局限于上皮层下1/3,细胞核大、略深染,核分裂象少,细胞极性正常。,图16-2 CIN分级,(二)病 理,(2)CIN:即中度不典型增生。病变局限于上皮层下2/3,细胞核明显增大、深染,核分裂象较多,细胞数量明显增多,细胞极性尚存。,(二)病 理,(3)CIN
4、:即重度不典型增生和原位癌。病变几乎累及上皮全层,细胞核异常增大、深染、染色质分布不均,核分裂象多,细胞拥挤,排列紊乱,无极性。原位癌又称上皮内癌,基底膜完整,无间质浸润,(二)病 理,2.宫颈浸润癌 CIN形成后继续发展,突破上皮下基膜浸润间质,形成宫颈浸润癌(图16-3)。(1)鳞状细胞癌:约占8085。图16-4宫颈癌类型(巨检),图16-3宫颈正常上皮-上皮内瘤变-浸润癌,图16-4宫颈癌类型(巨检),(二)病 理,1)巨检:外生型:最常见,病灶向外生长,呈乳头状或菜花样,组织脆,触之易出血。常累及阴道。,(二)病 理,内生型:病灶向宫颈深部组织浸润,宫颈表面光滑或仅见轻度糜烂,宫颈肥
5、大变硬,呈桶状。常累及宫旁组织。,(二)病 理,溃疡型:上述两型癌组织继续发展合并感染坏死,脱落后形成溃疡或空洞,似火山口状。,(二)病 理,颈管型:病灶发生于宫颈管内,常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。,(二)病 理,2)镜检:微小浸润癌:指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基底膜,浸润间质。肿瘤浸润间质深度不超过5mm,宽度不超过7mm。宫颈浸润癌:指癌灶浸润间质的范围超出微小浸润癌,呈网状或团块状融合浸润间质,侵犯淋巴和血管。,(二)病 理,(2)腺癌:约占1015。来至于被覆宫颈管表面和宫颈管内腺体的柱状上皮。乳头状、芽状、溃疡或侵润性(3)腺鳞癌:少见,约
6、占35。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。,三、转移途径,主要为直接蔓延和淋巴转移,血行转移极少见。(一)直接蔓延 最常见。(二)淋巴转移(三)血行转移 极少见。,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围期 癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道下 1/3,或有肾盂积水或肾无功能 A 癌灶累及阴道,已达阴道下1/3,但未达盆壁 B 癌灶浸润宫旁,已达盆壁,或有肾 盂积水或肾无功能,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围期 癌灶播散超出真骨盆或浸润膀胱黏 膜或直肠黏膜 A 癌灶浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 B 远处转移,五、临床表现,(一)症状1.CIN及早期浸润癌 多
7、数无特殊症状。部分患者有白带增多、接触性出血(性生活或妇科检查后)。,五、临床表现,2.宫颈浸润癌(1)阴道流血:早期常表现为接触性出血,晚期为不规则阴道流血;年轻经期延长、经量增多,老年绝经后不规则阴道流血;出血量的多少视病灶大小、浸润间质血管的情况而定,若侵蚀大血管可引起大出血;一般外生型癌出血较早,量多,内生型癌出血较晚。,五、临床表现,(2)阴道排液:多数患者阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的排液。合并感染时出现大量米汤样或脓性恶臭白带。,五、临床表现,(3)晚期症状:病灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等;癌肿压迫或累及输尿管时,可引起输尿管梗
8、阻、肾盂积水及尿毒症;晚期可有严重贫血、极度消瘦、乏力等全身极度消耗症状,即恶病质。,五、临床表现,(二)体征 随病情发展,宫颈可见息肉状、菜花状赘生物,或宫颈肥大、质硬如桶状。晚期形成溃疡或空洞。,六、诊断及鉴别诊断,(一)诊断 应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。1.宫颈刮片细胞学检查 此法是简便易行的宫颈癌普查的初筛方法。方法有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞制片法。以往采用传统的巴氏五级分类法报告,目前国外普遍采用TBS分类系统,国内正在推广使用。,六、诊断及鉴别诊断,2.阴道镜检查 操作简便,患者无痛苦,可提高活检阳性率。细胞学检查异常者,应在阴道镜观察下选择
9、可疑癌变区取材活检。,六、诊断及鉴别诊断,3.宫颈及宫颈管活组织检查 确诊是确诊宫颈癌及宫颈癌前病变最可靠的方法。宫颈有明显病灶,可直接在病灶取材。宫颈无明显癌变可疑区时,可在移行区3、6、9、12点4处取材或在碘试验、阴道镜下取材做病理检查。,六、诊断及鉴别诊断,4.宫颈锥形切除术 适用于宫颈刮片检查多次阳性宫颈活检阴性者,或活检为原位癌需确诊者,应行诊断性宫颈锥形切除术。,六、诊断及鉴别诊断,(二)鉴别诊断 主要依据宫颈活组织病理检查,与以下各种宫颈病变相鉴别:宫颈良性病变,如宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症、宫颈结核性溃疡等;宫颈良性肿瘤,如宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈
10、乳头瘤等;宫颈恶性肿瘤,如原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。,四、临床分期,期 别 肿 瘤 范 围 0期 原位癌(浸润前癌)I期 癌灶局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)IA 肉眼未见癌灶,仅镜下浸润癌 IA1 间质浸润深度3mm,宽度7mm IA2 间质浸润深度3mm至5mm,宽7mm,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围 0期 原位癌(浸润前癌)I期 癌灶局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)IB 肉眼可见癌灶局限于宫颈,或镜下病灶 IA2 IB1 肉眼可见癌灶最大直径4cm IB2 肉眼可见癌灶最大直径4cm,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,表16-1 宫
11、颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围期 癌灶已超出宫颈,但未达盆壁。癌 灶累及阴道,但未达阴道下1/3 A 无宫旁浸润 B 有宫旁浸润,表16-1 宫颈癌的F1G0临床分期,期 别 肿 瘤 范 围期 癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道下 1/3,或有肾盂积水或肾无功能 A 癌灶累及阴道,已达阴道下1/3,但未达盆壁 B 癌灶浸润宫旁,已达盆壁,或有肾 盂积水或肾无功能,七、治 疗,(一)宫颈上皮内瘤变(CIN)1.CIN 阴道镜检查满意者、活检证实的CIN可定期随访观察,每6个月复查一次细胞学。若在随访过程中病变发展或持续存在2年,可进行冷冻、激光等物理治疗。,七、治 疗,2.CIN、C
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