冠心病诊治误区及介入治疗适应证课件.ppt

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1、冠心病诊治误区及介入治疗适应证,抚顺矿务局总医院心内科 依仁科,冠心病,急性冠脉综合征慢性稳定型心绞痛,急性冠脉综合征,不稳定心绞痛,冠心病,发病年轻化心肌梗死（MI）发病年龄前移，30-40岁MI占住院病人的20%半数突发致残或致命：50%的冠心病首发症状为急性心肌梗死或猝死每100个MI病人，40-45人院前死亡远期预后差心绞痛、心梗后存活病人，如不及时恰当救治生活质量降低、劳动力受损、远期死亡率增加。,进行性,狭窄,血管痉挛,斑块破裂,出血,血栓,缺血/坏死,心肌缺血/坏死性事件,急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davie

2、s MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46,Mural 血栓(不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死),管腔内“红”血栓：纤维蛋白和红细胞,过渡区：纤维蛋白和血小板,斑块破裂区“白”血栓：富含血小板,富含脂质的粥样斑块,溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再闭塞,强化抗栓治疗：阿司匹林、氯吡格雷 血小板b/a受体拮抗剂 肝素、低分子肝素,血栓的病理生理学,心肌梗死前斑块的狭窄程度,Falk E et al,Circulation,1995.,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被传统因

3、素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张,Interheart Study,动脉粥样硬化血栓形成,可防可控!,10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防,Interheart Study,美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血管病的有效预防,供氧,需氧,心肌缺血氧的供需不平衡,Crossman DC.Heart.2004;90:576-580.Gersh BJ,Braunwald E,Bonow RO.In:Braunwald E,Zipes DP,Lippy P,eds.Heart Disease.6th ed.2001:12

4、72-1363.,冠脉血流减少,收缩力,心 率,前负荷,后负荷,误区一,过分依赖现代化检查手段，忽略病史、体检和基本检查方法仅根据心电图STT改变诊断冠心病老年人心律失常冠心病,冠心病诊断,症状 典型心绞痛病史 心肌梗死临床评估 体征实验室检查 心肌酶改变ECG 缺血性ST-T改变UCG 节段性室壁运动障碍运动ECG、运动核素心肌显像、运动UCG 心肌缺血证据 冠状动脉CT 冠脉狭窄50%冠状动脉造影（CAG）冠脉狭窄50%,典型心绞痛,诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放射，为钝痛多不是尖锐性疼痛范围：拳头或巴掌大，片状而非点状持续

5、时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解,劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级,I 级 日常生活不引起心绞痛发作，重体力活动引起发作II级 日常活动轻度受限，在饭后、冷风、情绪激动时更明显III级 日常活动显著受限，步行一个街区（100200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作IV级 轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作,I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造影III、IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗III、IV级心绞痛有高血压、MI史、糖尿病、休息时ECG ST段下移为高危组,劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级,稳定性心绞痛临床危险分层,冠心病心肌缺血评价,

6、敏感性 特异性运动ECG 68%77%运动核素心肌显像 85-90%70-75%运动UCG 80-85%84-86%,冠状动脉造影术-冠心病诊断的金标准能够准确显示冠状动脉及分支的解剖及 病理改变明确诊断、病变程度，为选择治疗手段提供依据,确诊冠心病,结 论,心电图ST-T改变 有多种原因老年人心律失常 应除外冠心病，但不等于冠心病心电图正常 不能除外冠心病冠心病诊断 应结合症状及相关检查,误区二,胸痛不典型，不是冠心病,胸 痛,心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严重冠脉事件胸痛不一定都是心绞痛，需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软

7、骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等,误区三,介入治疗优于溶栓治疗滥用介入技术，过分强调支架在冠心病治疗中的地位，忽视药物治疗,急性心肌梗死治疗目标,恢复心肌再灌注尽早、完全、持久,限制梗死面积,保护LV功能,避免心力衰竭和心源性休克,解决残余狭窄,降低死亡率、改善预后,Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.,时间就是心肌，时间就是生命,急性ST型抬高心肌梗死的治疗-心肌再灌注,静脉溶栓治疗 球囊扩张术及支

8、架置入术（PCI）,AMI治疗的目标：30分内溶栓,Adapted from Rogers WJ.Am J Med.1995;99:195-206,with permission.,溶栓治疗的缺点,梗死相关动脉开通率低 TIMI 2-3级血流 60-80%TIMI3级血流 30-60%出血并发症高 致命或致残的颅内出血0.5%-1.5%非致命的出血 20-40%，如胃肠道、泌尿道和 穿刺部位 出血等残留重度冠状动脉狭窄 妨碍了存活心肌功能恢复 再缺血和再梗死发生率高（4-10%）梗死相关血管开通的时间滞后45-50分钟,PCI主要优势,PCI较溶栓治疗血管开通率高 立即了解冠脉解剖，对患者有更

9、好的处理 PCI中心有更好的设备，更有经验的人员，保证患者预后的改善,PCI vs 溶栓-短期临床预后,PCI,Frequency(%),P=0.0002,P=0.0003,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P=0.0004,P=0.032,P 0.0001,Death,Death,no SHOCKdata,Recurr.MI,Recurr.Ischemia,Total Stroke,Hemorrh.Stroke,Major Bleed,DeathMICVA,Fibrinolysis,N=7739,Keeley et al.The Lancet 2003;361:13.,P

10、CI与溶栓的比较,23 RCTs,P=0.006,有利于 PCI,Nallamothu&Bates AIC 03,-5,0,5,10,15,0,20,40,60,80,100,120,与PCI相关的延迟（在随机临床试验中，就诊至首次球囊扩张的时间就诊至溶栓时间）降低了PCI对病死率的效益,有利于溶栓,N=7419,与PCI相关的延迟（min）,死亡绝对危险性降低（）,AMI急诊PCI存在的问题,血管造影设备 有经验的介入治疗医生，24小时听班难以普及，在发达国家也是如此 费用问题 转运的耽搁削弱了PCI的益处,溶栓 vs 直接 PCI,溶栓血流TIMI 3 级比例60%再梗死发生率 4%卒中总

11、发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实,直接PCI血流TIMI 3 级比例80-90%再梗死发生率 1h),ACC指南,急诊PCI的时间延误削弱了介入治疗的优势PCI仅显示出微弱的优势如果PCI耽搁时间达到6090分钟，即丧失了病死率方面的优势STEMI极早期，溶栓具有更大的优势,症状,呼叫,ED,再灌注治疗延迟,心肌坏死增加,时间决定治疗效果,溶栓或PCI？治疗选择,三小时以内的急性ST段抬高的心肌梗死，溶栓或介入的获益相似治疗策略取决于适应症和治疗条件，应尽量避免任何治疗延误,稳定性心绞痛的介入治疗,更应重视药物而非介入治疗低危患者：调脂

12、、抗血小板、改善冠状动脉缺血等药物减少心脏缺血事件、改善缺血症状高危及多支血管病患者，PCI缓解症状更为显著,误区四,冠心病治疗仅使用缓解心绞痛症状的药物 如硝酸酯类忽略了改善预后的药物 如阿司匹林、他汀、受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）忽视PCI与CABG术后及冠心病病人的二级预防,治疗的主要目的预防心梗和死亡并由此延长生命减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量应使用预防心梗和死亡药物，同时进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、改善生活质量,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,冠心病药物治疗 治疗原则,*MI后,用于冠心病治疗的药物

13、,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件,Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.,预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议,有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药物：阿司匹林（I A）或氯吡格雷（不能用阿司匹林时）（I I B）既往有心梗的患者（I A）或既往无心梗的患者（I B）可使用阻滞剂使用他汀类药物降低LDL-C（I A）有ACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病)应给予ACEI（

14、I A）,对ACS后或PCI放置支架后的病人使用氯吡格雷与阿司匹林联用至1年(B)CABG病人应在术后48小时内使用阿司匹林，以减少大隐静脉闭塞，有效剂量100-325mg/d，可服高于162mg/d剂量连续一年(B),使用下列药物减少症状：舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂缓解心绞痛（证据级别：B）阻滞剂禁忌或不耐受时，可使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,预防心梗和死亡并减少症状药物治疗建议,误区五,药物应

15、用不规范硝酸甘油未间歇给药受体阻滞剂量未达到有效治疗量担心ACEI药物降低血压，不用或没用有效剂量,误区六,冠心病无症状，无需治疗中药无副作用，长期用于防治冠心病,糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛症状部分老年人有多支血管病，无缺血症状部分患者已存在病变，不治疗可发生心脏事件应选择有循证医学证据的方法、治疗药物,一级预防,在发病之前治疗和控制危险因素定期体检，及时就医，合理用药控制高血压治疗高脂血症治疗糖尿病，糖耐量异常预防血栓形成生活方式改变,二级预防,对冠心病、脑卒中病人采取以下措施：A Aspirin 阿斯匹林，ACEI血管紧张素转换酶抑制剂B 受体阻滞剂，控制血压(Blood pre

16、ssure)C 降胆固醇(Cholesterol lowering)，戒烟(Cigarette quitting)D 控制糖尿病(Diabetes control)，合理饮食(Diet)E运动(Exercise)，病人教育(Education),一级预防,二级预防,阿司匹林ACEI受体阻滞剂 一级预防,降脂降压戒烟控制糖尿病 基础预防,防治冠心病的金字塔,二级预防必不可少，更应重视一级预防,冠心病：冠状动脉支架射频消融心脏起搏器植入心瓣膜病：经皮瓣膜扩张、置换与修复先天性心脏病：缺损堵闭术外周血管疾病：支架置入,心血管疾病介入性治疗,冠心病介入治疗,1929年，Werner Forssmann

17、 通过外周静脉将导管送入右心房,1967年，Melvin P.Judkins发明以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术,冠状动脉造影示意图,冠心病的介入治疗,Andreas Gruentzig1939-1985,1977年,实施了世界上首例PTCA术,并由此开创了一个崭新的介入心脏病学时代,冠状动脉造影结果,右冠状动脉近端狭窄,冠脉内置入支架示意动画,左主干体部病变,男性：43岁诊断：冠心病 不稳定心绞痛CAG：左主干体部90%局限狭窄 前降支回旋支及右冠无明显狭窄,左主干体部90%局限狭窄,3.5x10 mm切割球囊12atm扩张后，置入4.0 x18mm 药物洗脱支架支架，16atm

18、释放,左主干支架置入后结果,急性心肌梗死：直接PCI,男性 75岁临床诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死冠状动脉造影：右冠中段完全闭塞 前降支开口及中段弥漫长病变 回旋支不规则,II、III、avF ST段抬高,RCA中段完全闭塞,导丝通过病变后，前向血流恢复,RCA支架置入后结果,PCI术后ECG,器械的进步推进了PCI的发展!,经皮球囊成型术(PTCA),普通金属支架(BMS),药物洗脱支架(DES),男性，67岁冠心病，不稳定心绞痛（Braunwald分级 1B）TC 122mg/dl，LDL-C 65mg/dlCAG:LAD与RCA长病变,多支弥漫病变:BMS 与 DES,LAD中段节段长

19、病变，狭窄程度约70%,RCA中段长病变70-80%,LAD近段3.023mm Cypher,LAD近段3.533mm Cypher,LAD支架内3.015mm Runner 20atm扩张,LAD支架内无残余狭窄,RCA远段3.538mm Zeta（非药物支架）,RCA远段3.518mm Zeta,RCA支架内无残余狭窄,药物洗脱支架的优势,与BMS相比，DES可明显降低支架再狭窄率及再次血运重建率DES再次血运重建率的降低可会使更多患者选择PCIDES可应用于糖尿病及BMS再狭窄率风险高的患者,DES:复杂的问题简单化,开口病变分叉病变支架内再狭窄大隐静脉桥血管病变小血管病变弥漫长病变左主

20、干病变完全闭塞病变,血运重建的选择,CABG的适应证左主干病变？多支血管病变伴心功能降低？糖尿病多支血管病变？包括LAD近端病变的2支血管病变？,大部分患者可采取PCI治疗ACS的首选血运重建措施择期PCI将来可在门诊进行因急性血管闭塞需CABG的比例非常低DES进一步扩展了PCI治疗的适应证,PCI正成为冠心病的首选治疗方式,冠心病介入治疗在中国快速发展,Source:Professor Gao:2001 National Cath Lab Survey,美国2005年的PCI例数达到120万例,冠心病的二级预防,药物治疗 抗血小板治疗（阿司匹林或氯比格雷）ACEI-受体阻滞剂控制高血压控制糖尿病积极控制血脂（强化他汀治疗降低胆固醇）：保持LDL-C在100mg/dl以下 高危和极高危患者不超过70mg/dl生活方式改变：戒烟、控制体重、规律的体育锻炼,