pci术后严重速发型血小板减少1例课件ppt.ppt

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1、PCI术后严重速发型血小板减少1例,张基昌 吉林大学白求恩第二医院 吉林省心脏病介入治疗中心,病情简介,69岁,女;主诉：阵发性心前区疼痛1年,加重1周现病史：1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛,休息后3-5缓解,向左侧肩部放散.近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长,由妇产科转入我科。,既往史,高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，控制尚可。1年前因宫颈癌于我院行手术治疗，术后规律化疗，本次入院前行第六次化疗;否认糖尿病史。,查 体,T 36.0,P 78 次/min,R18 次/min,BP148/100mmHg。全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音

2、,HR78 次/min,律齐,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,腹软,肠鸣音正常,肝脾肋下未触及肿块,双下肢无水肿。,辅助检查,心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl.空腹血糖5.7mmol/L,总胆固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/L尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。,182 109/L,心电图,胸片,胸片示大致正常,心脏超声,各房室大小正常，室壁运动欠协调。二尖瓣口轻度反流。LVEF61%。,初步诊断：,缺血性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级 高血压病3级(极高危）,初步治疗,入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、受体阻滞剂

3、、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗,冠脉造影-左冠状动脉,冠脉造影-右冠状动脉,诊治策略,病人及家属拒绝行CABG分次PCI,首先LAD、LCX,择期对RCA行PCI最佳药物治疗,PCI,肝素100U/kg桡动脉痉挛改股动脉7F XB3.5指引导管，FINECROSS微导管，pilot-50、cross-it 100、Runthrough,后续治疗,术中病人反复心绞痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI;加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75mg，QD PO)、拜阿司匹林（100mg，QD PO)基础上给予替罗非班(0.075ug/kg.min）36小时；停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）4000

4、U，日两次皮下注射,血常规-首次PCI术后第一日晨,4.0 109/L！,氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中.术后36小时停用替罗非班加用低分子肝素.,再次PCI-首次PCI后第3日,右冠状动脉,肝素100U/kg,再次PCI,回旋支,术后查房,术后2小时发现初次PCI术后血常规结果追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等。）无新发血栓性皮肤反应追问病史是否3个月内使用肝素病史不详实验误差？,紧急复查血常规及凝血常规,41 109/L,紧急复查血常规及凝血常规,血小板减少原因？,在应用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素过程中血小板自行恢复升高,既往肝

5、素及IIb/IIIa受体拮抗剂 使用史不详速发严重血小板下降无出血倾向,PCI术后使用肝素及替 罗非斑,药物诱导的免疫介导的血小板减少症？,普通肝素IIb/IIIa受体拮抗剂,无法进行血清素释放试验（SRA）、血小板凝集试验（PAgT）、肝素诱导血小板聚集试验（HIPA）,I型(非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致血小板被激活和消耗；,II型(免疫介导):,肝素诱发的血小板减少症(HIT),肝素诱发的血小板减少及血栓症（HITTS）,血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症,发生率：约为0.55。发生机制尚未完全阐明，目前认为是诱导血小

6、板GP受体构象发生变化,机体产生针对GPIIb/IIIa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。,治疗策略,继续应用氯吡格雷，暂停用拜阿斯匹林停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5mg日一次皮下注射加用质子泵抑制剂(泮托拉唑）人免疫球蛋白 250mg/kg 连用3天地塞米松10mg 连用3天密切监测血小板密切观察血栓及出血风险,血常规-再次PCI术后第一日早,60 109/L,血常规-再次PCI术后第1日晚,85 109/L,再次PCI术后2日至第6日血小板变化,出院时血小板,266 109/L,出院

7、后1周至4周血小板,每周查血常规血小板维持在250-300 109/L,教训及问题？,应用肝素及抗血小板药物要密切观察血小板变化应用替罗非班应2-12小时内复查血常规。在100天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前 及用药24小时后血小板数目。所有使用普通肝素的患者，在用药的4 14天之间需要隔日计 数血小板。,教训及问题？,血小板减少原因？替罗非班还是普通肝素？替罗非班可能性大，但血小板降至4.0 109/L时仍在继续应用替罗非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后应用低分子肝素，无出血征象。免疫球蛋白及激素在药物诱发的免疫介导血小板减少作用及地位？此类血小板减少机制是免疫反应介导，许多文献有应用报道，亦认为疗效不肯定？PCI术后严重血小板减少如何均衡出血及血栓风险？肝素：尽管血小板减少，但血栓风险增加肝素诱发的血小板减少不建议输注血小板，替罗非班？,Thanks for your attention!,