从指南看心衰进展课件.ppt
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1、结合指南看心力衰竭诊治进展,广东省人民医院,急危重病医学部,急诊科,李欣 教授,1,2,3,4,1,2,3,4,心衰是急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,心力衰竭是世界范围内的疾病负担,急诊科的心力衰竭,2009年美国大约有580万例心力衰竭患者,约占总人口的2%1 心衰虽是慢性疾病,但几乎所有患者都可能出现急性发作80%心衰住院患者首诊在急诊科2,因此急诊科医生的识别和处理至关重要英国的一项调查研究表明,急诊入院患者中的5%是因为心衰,而且,住院患者中10%是心衰患者,仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用3,1.ACCF/AH
2、A/HFSA.2011 Survey Results.Circ Heart Fail.2011;4;378-387.2.Adhere 研究协作组.Am Heart J.2005;149:209-216 3.Stewart S.Eur J Heart Fail,2002,4(3):361-371.,急诊科的心力衰竭,多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作,通常是急性呼吸困难患者症状严重程度不一,但大多数需要早期干预,通常需要静脉用药缓解症状,少数需要机械通气80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出,急诊科是诊疗AHF 的最佳地点1,
3、1.AHA Scientific Statement.Circulation,2010,122:1975-1996.,急诊科就诊心衰患者多为急性心衰,中国医学前沿杂志(电子版)2012年第4卷第4期.57-61,1,2,3,4,2,1,3,4,心衰是急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,2013ACCF/AHA对心衰的定义,2013 ACCF/AHA 心衰:因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征,患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。,2013ACCF/AHAHeartFailureGuideli
4、ne,要点二,推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能,同时检测左室射血分数(LVEF)。指南将心衰分成三种类型:射血分数下降的心衰(HFrEF LVEF40%)射血分数中间值的心衰(HFmrEF LVEF 40%49%)射血分数保留的心衰(HFpEF LVEF50%),9,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南-心力衰竭最新分类,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南-心力衰竭最新分类,10,HFpEF患病率仍在增加,预计至2020年,患病比例在住院心衰患者中可占2/3。与HFrEF不同,本病的生存率近20年来并无改变。该病的病理、生理机制仍不清楚。代表了向HFrEF转变
5、的阶段,早期为HFpEF,随病情进展为HFrEF是两种截然不同和独立的疾病,其证据是两者心腔和左心室重构的类型均存在显著差异。HFpEF左心室腔大小正常或接近正常,心室壁增厚,呈向心性重构HFrEF左心室腔显著增大,室壁变薄呈离心性重构,HFpEF的流行病学与病理生理机制,1,2,3,4,3,2,1,4,心衰是急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,急性心力衰竭病理生理,急性左心衰竭急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急
6、性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征急性右心衰竭某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低,体循环淤血的临床综合征,心力衰竭时的神经内分泌机制(1),中华心血管病杂志.2010.38(3):195-208,心力衰竭时的神经内分泌机制(2),早期表现:原因不明的疲乏或运动耐力明显降低,以及心率增加1520次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水肿:突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30-50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;心率快;两肺满布湿啰音和哮鸣音,急性左
7、心衰竭的临床表现,急性左心衰竭的临床表现,心源性休克:持续低血压,SBP90 mm Hg以下,或原有高血压患者收缩压降幅60 mm Hg,且持续30 min以上组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹;心动过速110次/min;尿量显著减少甚至无尿;意识障碍、意识模糊甚至昏迷血流动力学障碍:PCWP18 mm Hg,CI2.2 L/min/m2,(一)右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症(二)急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难,剧烈胸痛,有濒死感,还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥,伴颈
8、静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音(三)右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现,有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等,急性右心衰竭的临床表现,急性心衰的临床评估,JAMA2005;294(15):1944-1956,PND:阵发性夜间呼吸困难,心衰的诊断Boston标准,心力衰竭诊断:确诊(8-12分),可能(5-7分),不可能(4分),Am Fam Physician.2000Mar1;61(5):1319-1328.,心衰的诊断PRIDE急性心力衰竭评分,Am Heart J.2006 Jan;151(1):48-54.,1,2,3,4,4,2,3,1,心衰是
9、急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,辅助检查方法,BNP(pg/ml),床旁超声,胸部影像学检查,心电图,BNP和NT-proBNP,Eur J Heart Fail.Sep 2008;10(9)_824-39,NT-proBNP(pg/ml),心衰可能性极小,心衰可能性极大,神经激素平衡调节系统,Maisel A.Rev Cardiovasc Med.2002;3(suppl 4):S10S17.Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2002;3(suppl 4):S18S27.,内皮素醛固酮血管紧张素
10、 II肾上腺素,心衰的标志就是BNP绝对或者相对不足.,恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病,急性失代偿性心衰时,利钠肽系统被“压倒”,这时候,补充外源性的重组人脑利钠肽(rhBNP)显得非常重要。,Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948,急性HF NT-proBNP水平显著高于非心衰呼吸困难,NYHA,Class II(n=17),Class III(n=80),Class IV(n=112),1591,3438,5564,NT-proBNP 水平和HF症状严重程度密切相关,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,NT-p
11、roBNP(pg/ml),P=.001,Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948,1591,3438,5564,年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点提高心衰诊断准确性,诊断急性 HF:“三层截定点,Januzzi et al,Eur H Jour 2006;27:330,NT-proBNP 配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性,NT-proBNP VS 临床判断,P=.006联合评估 vs NT-proBNP,P=.04联合评估 vs 临床判断,P.001,NT-proBNP下降达30%是合理的目标,Bettencourt et al,Circu
12、lation,2004;110:2168,1.00.80.60.40.20.0,累计不住院生存,降低 30%改变 30%,时间(天数),0,100,200,急性左心衰竭的诊断流程,急性心衰的初步鉴别流程,病史,症状,体格?,CXR,ECG,BNP,PRIDE得分,PRIDE 得分?,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南-诊断AHF的BNP阈值,以下值可以排除急性心衰:BNP 100 pg/mLNT-proBNP 300 pg/mLMR-proANP 120 pg/mL,33,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南-慢性心力衰竭诊断流程,34,疑诊AHF的诊断方法推荐,35,2016 ESC急慢性心衰
13、诊疗指南-BNP浓度升高原因,36,急性心衰患者的处置策略 心衰分层急诊科心衰病人的处置转归,血常规、尿常规、血电解质和尿素氮、肌酐甲状腺功能、肌钙蛋白、BNP检测和NGAL检测胸片和ECG等通过病史和体格检查确定心力衰竭的严重程度确定心力衰竭的病因急性冠脉综合征和心肌缺血评估心律评估(房性或室性心律失常,尤其是房颤)识别心力衰竭的加重因素识别影响治疗的合并症心脏器质性结构和功能评估,总体评估,初始评估指标,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级:急性心肌梗死患者,根据临床和血流动力学状态来分级。,组:CICI2.2 L/min/m2PCWP18 组:CI2.2PCWP18右心衰或容量不足
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