从新版GINA的演变看--支气管哮喘的诊治策略课件.ppt
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1、从新版GINA的演变看 支气管哮喘的诊治策略北京协和医院呼吸科 许文兵,哮喘气道的慢性炎性疾病,各型、各期哮喘的共同病理学特征变异的气流阻塞-可逆性-自发性,治疗后气道高反应性 过敏原,非过敏原炎性细胞的浸润炎性介质的释放,气道炎症:与哮喘症状发展的关系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+Allergen,Mediators ofInflammation,Damage toepitheliumStimulationof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscle,Inhaled
2、Allergen,AntigenPresenting andT-cells,ASTHMA,AirwaySurface,Global Initiative for Asthma,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效B2激动剂全身激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂茶碱,Epithelial damage,P Jeffery,in:Asthma,Academic Press 1998,Basement membrane thickening,Smooth musc
3、le hyperplasia,Airway Remodelling in Asthma:Not an entirely reversible disease,哮喘的诊断,家族史及症状 特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原,肺功能检查FEV1.0FVC PEFR激发试验血气分析,哮喘严重程度分级,间断发作,轻度持续,中度持续,重度持续,Global Initiative for Asthma,哮喘严重度分级,目的:分级诊断,规范治疗用药分级治疗:指导用药分级标准:症状,肺功能,目前用药情况,哮喘治疗的目标,最少的(理想,无)哮喘症状,包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(
4、或无)需用 2激动剂无活动受限,包括运动PEF变异率20%(接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),哮喘管理计划-6 部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作的 治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级 治 疗,间 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗,哮喘控 制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗-分级方案,Global Initiative for Asthma(1999),哮喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化
5、发作期:快速缓解症状;解挛+抗炎缓解期:长期抗炎治疗,控制发作、降低AHR,避免触发因素,哮喘用药原则,支气管扩张剂 不逆转气道炎症,气道高反应性用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,抗炎药使用原则,分级或适级治疗哮喘控制不好升级治疗早期足量用药 长期用药阻断气道炎症的发展 控制症状、改善肺功能 降低气道的反应性 联合用
6、药在低中剂量的激素治疗时联合用药比 单纯增加激素剂量时效果更好,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:严重而持续,控制药:每天用药吸入激素如果需要,增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药:每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,缓解药按需吸入2激动剂,控制药:每天多次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗
7、方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINA Guidelines 1998,提出哮喘治疗的目标强调抗炎治疗吸入糖皮质激素分级或适级治疗哮喘控制不好升级治疗早期足量用药 长期用药,1995年GINA方案的特点,哮喘控制现状与治疗目标的差距,影响哮喘疗效的因素,正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续,有效治疗性质 剂量副作用吸入方法和装置 病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工,机会成本,哮喘诊断不足是一个普遍的问题,全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮
8、喘诊断不清,其结果导致治疗的不当,(GINA2002),因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362),Liard,ERJ,2000,“间歇发作人数,未考虑用药step1step2step3step4Step1 953575(60%)207(22%)140(15%)31(3%)Step2 1368659(48%)295(22%)414(30%)Step3 1269824(65%)445(35%)Step4 743743(100%),将用药情况考虑后的严重度重新分布,考虑用药因素后的病人重新分布,未将用药情况考虑在内许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低,临
9、床哮喘严重度被低估的原因,未治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002),已治疗哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002),目前治疗用药级别,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,间歇发作,中度持续,重度持续,轻度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,重度持续,重度持续,严重程度分级,间歇发作用药,轻度持续用药,中度持续用药,中度持续,重度持续,重度持续,病人症状及目前治疗的肺功能,2002年GINA方案新型分级的意义,鉴于吸入糖皮质激素抗炎的明显滞后和用药所致的病情低估有利于已治疗患者(糖皮质激素/支气管扩张剂)的分级纠正以前的不规则治疗更好指导升级治疗不会由此引起治疗过度,因按此
10、分级控制满意3个月同样降级治疗,哮喘控制的定义,最少的(理想,无)哮喘症状,包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限,包括运动PEF变异率20%(接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),达到哮喘的控制:(%改善),100,Woolcock,ERS 2000,年,月,天,周,无夜间症状,PEF am,FEV1,AHR,无需应用短效B2激动剂,GOAL试验中对哮喘控制的定义,GOAL Study,哮喘治疗-遇到的问题,部分病人治疗控制不满意药物的问题持续接触过敏原感染(病毒、细菌、霉菌)食道反流 鼻窦
11、炎 支气管扩张,相对快速缓解药而言,抗炎药物使用滞后,抗炎药物,快速缓解剂,Data on file.GlaxoSmithKlineRabe et al.Eur Respir J,0,20,40,60,80,100,20,18,16,10,80,78,70,42,0,20,40,60,80,100,USA,26,26,30,18,76,81,75,44,0,20,40,60,80,100,重度,中度,轻度,间歇,病人%,病人%,欧洲,亚太地区,重度,中度,轻度,间歇,重度,中度,轻度,间歇,哮喘治疗药物问题,激素吸入剂量不足 药物性质的局限 副作用的影响吸入方法不正确 病人依从性差,吸入剂量不
12、足普遍存在的问题,对吸入激素顾虑,未按GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药的重要性理解不够,减量过早,疗程不够气道阻塞严重,药物难于均匀分布于支气管,吸入剂量不足解决办法,早期足量用药正确分级,充分考虑用药情况适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入联合用药,哮喘治疗新策略-联合用药,抗炎+解痉联合治疗-在低中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好,哮喘病人的治疗方案,加吸入长效 2激动剂,加缓释茶碱,如控制不好:,低剂量吸入激素,平滑肌 功能障碍,气道炎症,炎症细胞的渗出
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