内科学教学ppt课件肝性脑病.ppt

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1、Hepatic Encephalopathy,肝性脑病,南昌大学第一附属医院消化科 朱 亮,大纲目的与要求,掌握肝性脑病的临床表现，诊断和鉴别诊断及防治方法。熟悉肝性脑病的病因，诱因及发病机理。了解肝性脑病的病理及实验室检查。,重点与难点,肝性脑病的临床表现、诊断及治疗；肝性脑病的病因和发病机制。,定义 是严重肝病/门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。,肝 性 脑 病,临床表现,轻症：轻微的智力减退重症：行为失常、意识障碍、昏迷,基础疾病 Underlying Diseases,肝硬化（主要病因）重症肝炎（病毒、中毒、药物）暴发性肝衰竭原发性肝癌妊娠急性脂肪肝严重

2、胆道感染,诱 因 Precipitating Factors,发病机制 Pathogenesis,氨中毒：神经递质变化：-氨基丁酸/苯二氮卓神经递质 假性神经递质 色氨酸锰离子,氨中毒学说,1氨的代谢血氨产生：肠道：血循环中尿素肠菌的尿素酶分解氨 食物中蛋白质肠菌的氧化酶分解氨 PH6：弥散入血 肾：血流谷氨酰胺谷氨酰胺酶分解氨 骨骼肌、心肌血氨清除：肝脏合成尿素 脑、肝、肾生成谷氨酸、谷氨酰胺 肾排氨：尿素、NH4+肺少量呼出2肝性脑病 氨生成增多、清除减少血氨进入大脑 干扰脑能量代谢、神经传导意识障碍,主要部位,氨的来源食物蛋白分泌的尿素+细菌的作用,门体侧支血管,下腔静脉,肝细胞病变,直

3、接干扰神经电活动干扰三羧酸循环，使得脑细胞能量供应不足增加了脑对中性氨基酸的摄取，抑制脑功能增加了谷氨酰胺的合成，出现脑水肿。,氨对脑的毒性作用,谷氨酸盐 神经激动 受体减少-氨基丁酸/苯二氮卓 神经抑制 增加（受体也增加）多巴胺/去甲肾上腺素 运动/识别 假性递质竞争性抑制 5-羟色胺 神经抑制 增加,肝性脑病涉及的神经传导介质神经传导递质 正常的功能 肝性脑病,神经递质学说,酪氨酸 酪氨酸 苯丙氨酸 左旋多巴 酪胺 苯乙胺 多巴胺 羟酪胺 苯乙醇胺去甲肾上腺素,真性神经递质,假性神经递质,交感神经递质,神经传导/障碍,肠道,脑,脑,正常,肝性脑病,肝脏降解,色氨酸,白蛋白,血脑屏障,血清,

4、游离色氨酸,5-HT、5-HITT（抑制性神经递质）,肝脏 胆道 肠道排出 作用机制 神经毒性；影响神经递质功能；与氨有协同作用；,锰离子学说,肝病,体循环,大脑,大脑、小脑灰质和基底节星形细胞增生脑皮质变薄，神经细胞和神经纤维消失大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节病理生理分型：A：急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭2-12周；B：门体分流有关，肝组织可以正常；C：最常见，有慢性肝病、肝硬化基础,病理 Pathology,急性：脑水肿，脑无明显解剖异常,慢性：,临床表现 Clinical Manifestations,高级神经中枢功能紊乱 性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍 运动和反射异常

5、 扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射,因肝病的性质、轻重、诱因而各不一样,重点,0期 潜伏期（轻微肝性脑病）1期 前驱期 2期 昏迷前期 3期 昏睡期 4期 昏迷期,临床分期 Clinical stages,重点,分期 意识障碍 N-S体征 EEG,0期 正常 无 正常 潜伏期 1期 性格改变 可有扑翼样震颤 正常 前驱期 精神异常 2期 行为异常 扑翼样震颤（+）昏迷前期 睡眠障碍 腱反射 肌张力 异常 巴氏征（+）3期 昏睡 较前加重 异常 昏睡期（可唤醒）4期 昏迷 扑翼样震颤（-）异常 昏迷期（不能唤醒）腱反射减弱/消失,肝功能：血氨测定：肝硬化、门-体分流时升高血浆氨基酸：支链氨

6、基酸/芳香氨基酸比值下降脑电图（EEG)：有助于判断肝性脑病预后影像学检查：MRI/CT 除外脑器质性病变0期（轻微肝性脑病）的电生理检查：大脑诱发电位:视觉诱发电位（VEP）、听觉诱 发电位（AEP）、躯体诱发电位（SEP）。心理智能测验：木块图试验、数字连接试验临界视觉闪烁频率检测,辅助检查,数字连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,开始,结束,数字连接试验检测运动功能减退程度,时间（秒）肝性脑病分级 15 30 0（无）31 50 1+（轻）51 80 2+（中）81120 3+（重）

7、不能测试 4+（昏迷）,1.严重肝病、广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因；2.有精神紊乱、昏睡、昏迷，可引出扑翼性震颤 3.肝功能生化指标明显异常及（或）血氨增高 4.脑电图异常 5.心理智能测验、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常 6.头部CT或MRI排除其他疾病,诊 断 Diagnosis,主要诊断依据：,重点,精神症状 精神病昏迷 糖尿病、尿毒症、脑血管意外、中枢神经系统感染、镇静药物过量,鉴别诊断 Differential diagnosis,重点,主要措施：治疗原发肝病去除诱因维护肝功能促进氨代谢清除调节神经递质,治疗原则 Treatment,重点,慎用镇静和损害肝功能的药物 禁

8、用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类 试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血和清除肠道积血：导泻、灌肠液 预防和控制感染 其他：避免便秘、蛋白饮食、控制血糖,及早识别及去除诱因,营养支持治疗,急性起病：禁食蛋白质慢性：植物蛋白为主注意热能及维生素的补充酌情输注血浆或白蛋白,清洁肠道：导泻、灌肠液 乳果糖和乳梨醇 口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明 益生菌制剂,减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,肠道酸化，调节菌群，产氨减少肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质,乳果糖治疗肝性脑病的机制,肠菌尿素酶肠菌脱氨酶,新霉素,氨,含,氮,物,质,抑制细菌生长,甲硝唑、利福昔明,促进体内氨的代谢,L-鸟氨酸-L门冬氨酸,鸟氨酸-酮戊二酸谷氨酸钠、精氨酸等,调节神经递质,氟马西尼,GABA/BZ复合受体拮抗剂：,减少或拮抗假神经递质：,支链氨基酸（BCAA）,改善肝功能阻断肝外门-体分流：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）人工肝肝移植,基础疾病的治疗,患者教育,戒酒勿滥用药物避免高蛋白饮食保持大便通畅定期监测电解质避免感染,预后,轻微型肝性脑病积极治疗预后好；失代偿期肝硬化去除诱因及恰当治疗后可能恢复；肝硬化终末期肝性脑病预后差暴发性肝衰竭所致预后最差肝移植可改善预后,肝性脑病是晚期肝硬化患者最严重的并发症和最常见的死亡原因,