咳嗽、咳痰、咯血医学ppt课件.ppt

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1、咳嗽、咳痰、咯血,昆明市第一人民医院,第 一 节 咳嗽,咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2）有助于分泌物排出体外。刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。*吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。,咳嗽主要功能和机理：,咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神

2、经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。,咳嗽主要功能和机理：,咳嗽的分类和原因,咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过 8 周为慢性咳嗽。急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。,急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。,常见原因(一),常见原因(二),慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上。病因：

3、鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支扩”。上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。,常见原因(三),胃食道返流：第三个常见原因。GOR 与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道 pH 监测数值超过正常范围。慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征

4、的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 个月，连续 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎：需除外 PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。,常见原因(四),支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每 24 小时超过 30 ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部 HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：ACE 抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。,常见原因(五),支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的

5、改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。,胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。,常见原因(六),（1）详细询问病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的体格检查；（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。,咳嗽诊断步骤,咳嗽病因

6、诊断的第一步注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽。,病 史,咳嗽的性质：干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。,问诊要点(一),咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张；长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。,问诊要点(二),问诊要点(三),咳嗽时音调：

7、咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。,问诊要点(四),咳嗽伴随症状：发热：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征(PND)；呕吐：百日咳等；多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣：

8、支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸：胃食道返流。,咳嗽的程度：轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。,问诊要点(五),咳嗽的合并症：剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳

9、嗽时服药史：追问服用 ACE 抑制剂的病史。,查 体,耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑；胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征，,胸相：咳嗽3周以上者应摄胸像鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流：应作食道钡餐造影；或 24 小时的食道 pH 监测。胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。,实验室检查,慢性支气管炎：支气

10、管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症,急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管,胸主动脉瘤压迫支气管,支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系,支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞,左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。,支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。,支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。,支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。,右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。

11、,严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。,急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。,第 二 节 咳 痰,咯痰(expectoration):借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。*正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。咯痰原因：(1)咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因(微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。,(2)呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病

12、毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。(3)肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。,咳痰常见的病因：咽、喉、气管急慢性炎症；支气管炎，慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿；肺部炎症及肿瘤，病原微生物、化学物质、物理因素或过敏等刺激气道所致；心血管疾病。,咳痰常见原因,痰液性质(一),痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰。痰的色泽和气味：(1)大量白色无粘液痰：“慢支”，支气管哮喘；(2)咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)；(3)黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎

13、、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。(4)脓血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等；,痰液性质(二),(5)粉红色泡沫痰为急性左心衰所致肺水肿；(6)单纯血性痰可见于气管支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等；(7)铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；(8)果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；(9)痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；,咳痰性质(三),(10)咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出；(11)黑色或灰色痰液：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；(12)砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎

14、(克雷伯杆菌肺炎)(13)具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染,恶臭痰见于肺部厌氧菌感染；(14)支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。,第 三 节 咯 血,咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感,血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。*与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。,咯血与呕血鉴别,咯血与呕血的鉴别,临床特点1年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。2咯血量

15、：每日咯血量小量：100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次300一500m1)大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。,3咯血的颜色和性状:*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。,既往史：诱因、心肺疾

16、患、血液病，结核病接触、生活习惯及居住地。肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。生食石蟹史应注意肺吸虫。肺结核家族史或肺结核患者接触史。青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。中年咯血丝痰或少量咯血：“慢支”，支气管肺癌。进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌，而支扩、肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。,咯血问诊,咯血伴随症状,伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。伴呛咳：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行

17、性出血热等。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。,常见疾病的咯血特征(一),支气管扩张症：既往：肺炎病史，特别是麻疹、白日咳、流感等继发的支气管肺炎。经常有慢性咳嗽、咳脓痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染阶段。有大量脓痰，每天达数百毫升。起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧，咳痰增多。痰液可分层。,常见疾病的咯血特征(二),肺结核咯血：症状：咯血，咯血量可多可少，少者为痰中带血，多者大咯血，颜色鲜红。浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性支气管扩张症、干酪性肺炎。咯血时发热，有结核中毒症状。痰结核菌检查有助于确诊。,肺癌：胸痛、咳嗽、痰中

18、带血丝，晚期可反复咯血。胸相、CT，痰细胞学找到瘤细胞可确诊。肺泡出血综合征：特征：肺泡腔内的出血，属免疫失调疾病以及血管炎：肺含铁血黄素沉积症迅速进展型肾小球肾炎风湿性病：混合结缔组织病、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征血管炎：过敏性肉芽肿血管炎、白塞氏病；肺实质病变：白血病、淋巴瘤、转移瘤等药物中毒性肺泡出血：D青霉胺、华法令过量；风性病二尖瓣狭窄。,常见咯血疾病的特征(三),执业医师实践操作考试辅导病史采集 内科学教研室,考试方法：三站考试法考试流程：考生 候考站（填写评分册、抽题组号）引导员 第一考站（病史采集和病例分析）第二考站（体检1和基本技能操作）第三考站（多媒体考站）出站（不能同一

19、出口）,考试内容、时间和方法,考试实施一览表,评分的根本原则,严格按照采分点给分；评分中运用加分原则（答出几项给分），对答错、多答均不倒扣；对超出评分标准以外的回答，即使正确也不做加分处理。在时间允许的前提下宁多勿少,考试实施方式：,第一考站：病史采集和病例分析。考试采取考生阅读试题卡，笔试答卷，考官集中阅读、评分的方法。,病史采集：测试项目（症状）17项(15分)病例分析：测试项目（病种）29项(20分),病史采集 病史采集题给出主诉，要求围绕主诉进行病史采集。回答很有技巧，进行任何症状的采集都应采用固定的“模式”，便于得分。扣分标准：统一问诊技巧 2分 问诊内容 13分,统一问诊技巧（2分

20、），时间都是7分钟。（1）条理性差、不能抓住重点（0.5分）（2）没有围绕病情询问（0.5分）（3）问诊语言不恰当（0.5分）（4）暗示性问诊（0.5分）问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再添加、删减，因此失分。最好保持卷面整洁，给考官留有好印象。,(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)系统回顾,(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(十)家族史,问诊内容,住院病历要求内容,主诉：主要症状/体征+时间,现病史：发病就诊(住院)时,围绕主诉展开其内容(1)患病过程(2)诊治经过(3)患病后一般情况(4)重要的阴性资料,精神食欲睡眠二便体重改变情况,患病过程(1)

21、起病情况（缓急），时间,地点,环境等;(2)病因和诱因;(3)主要症状的部位,性质,程度和持续时间;(4)病情的发展与演变是进行性/间歇性，是加重/好转,加重/缓解的原因；(5)有无伴随症状。多个症状按出现的时间先后依次询问,(1)此次前在何处就诊?做过何种检查?有无诊断(病历/诊断证明)?(2)做过何治疗(药名,剂量,用法)?疗效,毒副作用?,诊 治 经 过,既往史,(1)既往健康状况(2)曾患疾病 慢性病,传染病 与现有病关系密切的疾病(3)外伤手术史(4)预防接种史(5)药物、食物过敏史(6)系统回顾(头颅五官,呼吸,循环,消化,泌 尿,造血,内分泌与代谢,神经运动),不遗漏,按顺序,不

22、与现病史混淆,问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）起病情况（缓急）和患病时间；（起）发病原因和诱因（1分）（因）主要症状的部位,性质,程度和持续时间；（2分）（症）病情的发展与演变，加重/缓解的原因；（2分）（变）伴随症状；（2分）（随）二便、饮食、睡眠、体重改变情况；（1分）（便）2.诊疗经过（2分）是否到过医院就诊，作过哪些检查；（1分）（查）有无治疗，治疗的情况及效果如何；（1分）（治）,（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史、手术外伤史；（12分）2.与该病有关的其他病史：既往史、个人史、婚育月经史、家族史等，依需要询问。（12分）,病史采集（总

23、分15分）男性，62岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。吸烟史40年。问诊内容（13分）（一）现病史（10分）（二）相关病史（3分）（三）病史采集的问诊技巧（2分）,（一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、疲劳等。（2）2天来咳嗽、咳痰情况，痰的性状。呼吸困难的程度，加重和缓解的因素（体位、药物、劳力等）。（3）有无咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。（4）15年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。,2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。（2）治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？（二）相关病史 1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支扩等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况（时间、量）。职业史。,