ICU病房内重症感染及应对策略ppt课件.ppt

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1、ICU感染现状及应对策略,郑州大学第一附属医院ICU孙荣青,内容,临床感染流行病学ICU感染的特点抗感染药物介绍重症感染临床对策,EPIC 研究European Prevalence of Infection in Intensive Care,欧洲重症监护病房感染流行病研究西欧17个国家1417个成人ICU 10,038例病人中同一天分离出的细菌调查的ICU患者中21%至少有一种在ICU中获得的感染,Spencer et al.Clin Microbiol Inf,1997,3:S21.,近年全国致病菌分布,革兰阴性菌仍占主要地位革兰阳性菌有增多趋势：1990-1995 25-27%1996

2、年以来 32-38%（以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）和肠球菌增多为主）,DL,Nosocomial,Infection,阳性球菌的耐药性变迁,金葡菌,青霉素,20世纪60年代,耐青霉素的金葡菌,甲氧青霉素,万古霉素耐药的肠球菌(VRE),万古霉素,?,耐万古霉素的金葡菌(VRS),20世纪80年代,耐甲氧西林的金葡菌(MRSA),20世纪90年代,万古霉素(氨基糖苷)中介耐药的金葡菌,1997年,美国革兰阳性菌耐药趋势,MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1997;46:624-636.,Percent of Pathogens Resistant to Antibiotics

3、,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1975,1980,1985,1990,1995,2000,MRSE,MRSA,VRE,PRSP,万古霉素耐药的肠球菌,EPIC调查,总感染率45%ICU获得性感染21%社区获得性感染14%其他医院获得性感染10%,EPIC:致病菌,金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌19.1%大肠杆菌12.7%肠球菌属11.7%不动杆菌属 9.3%克雷白菌属 8.1%链球菌属 7.1%,美国医院ICU的MRSA,美国医院感染监测系统的数据：1992-1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常见病原菌：17%金葡菌是I

4、CU血液感染第二位最常见的病原菌：12%1999年，ICU的MRSA分离率：53.5%与前5年的数据（1994-1998）相比，升高了40%,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,北京协和医院细菌室报告,革兰阴性杆菌56%,革兰阳性球菌33%,真菌11%,厌氧菌0%,致病菌分布北京协和医院ICU(2001年),2005年1-

5、6月年细菌总流行郑大一附院共1394株,中国医院ICU的MRSA,北京协和医院1995-2000年ICU分离的208株金黄色葡萄球菌中，MRSA占87%,李毅,等.ICU细菌耐药性监测.北京医学,2002;24(1):3-5,几个主要的细菌耐药问题,MRSA：耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌VISA(GISA)：万古霉素敏感度降低的金葡菌HLAR：对高浓度氨基糖苷类耐药的肠球菌VRE：耐万古霉素的肠球菌PRP：耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌ESBLs：产生超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌AmpC：带有染色体I型酶的阴沟、产气肠杆菌和 弗劳地枸橼酸杆菌等多重耐药的铜绿假单胞菌：,MRSA的病死率,MRS

6、A菌血症和MSSA菌血症的病例对照研究荟萃分析9个研究中共包括778例MRSA菌血症；1431例MSSA菌血症其中8个研究的结果发现：MRSA菌血症的病死率高于MSSA菌血症，相对危险性为2.12(95%CI:1.76-2.57),Whitby M,et al.Risk of death from methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia:a meta-analysis.Med J Austral 2001;175:264-267,内容,临床感染流行病学ICU感染的特点抗感染药物介绍重症感染临床对策,美国重症监护病房（ICU）

7、感染,ICU病床数占住院病人总病床数的8%但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45%ICU病人的医院感染率比一般病房高5-10倍ICU的耐药菌分离率高，感染难治,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22,ICU危险因素,疾病的严重程度基础疾病、免疫状态危重病治疗的有创性特点机械通气、监测、营养支持、血液净化等细菌的耐药性广谱

8、抗生素患者的隔离繁杂的监测治疗项目、工作人员的携带,早期感染(4 天)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肠杆菌科细菌MSSA其他链球菌/厌氧菌,晚期感染(4 天)肠杆菌属沙雷菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属MRSA肠球菌真菌,入住时间对分离病原菌种类的影响,EPIC,入住时间对感染危险因素的影响,3-4 天与 1-2 天相比升高3倍3-4 天 升高6倍21 天与 1-2 天相比升高33倍,EPIC,ICU严重感染患者的死亡率,*死亡率指粗死亡率或感染相关的死亡率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al.Ch

9、est 2000;118L146-155.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.,经验性应用抗生素,不正确经验性用药发生率,%,不正确经验性用药发生率,Critical Care Medicine 2000;28:3456-3464,内容,临床感染流行病学ICU感染的特点抗感染药物介绍重症感染临床对

10、策,引起感染的病原体,病毒 厌氧菌 G（+）菌 细菌 需氧菌 G（-）菌,肺炎球菌草绿色球链球菌葡萄球菌肠球菌,表皮金黄色溶血性,流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌,肺炎支原体、衣原体 真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌 其他：阿米巴、卡氏肺孢子虫,抗感染药物简介,-内酰胺类,头孢菌素类,第一代第二代：第三代第四代：,头孢唑林(先锋(V)头孢拉啶(先锋),头孢呋肟,头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)头孢噻肟、头胞甲肟头孢曲松（罗氏芬）头孢噻甲羧肟（头孢他啶、凯复啶）,头孢吡肟（马斯平）,抗感染药物简介,抗病毒药,维生素C病毒唑吗啉呱更昔洛维中药

11、,抗感染药物简介,抗真菌药,制霉菌素克霉唑二性霉素大蒜素,唑类,酮康唑氟康唑（大扶康）伏立康唑(Vfend)伊曲康唑,抗感染药物简介,糖肽类：万古霉素,其他抗生素,洁霉素克林霉素氯霉素,磺胺类：复方新诺明,糖肽类抗生素,快速杀菌剂，与粘肽侧链形成复合物,抑制细胞壁的蛋白质合成，同时也抑制胞浆中的合成。窄谱抗生素,对各种+球/杆菌有强大的抗菌作用。去甲万古霉素，万古霉素，替考拉宁,抗感染药物简介,替考拉宁良好的体外抗菌活性,NCCLs推荐的药敏试验判断标准,NCCLs（ICSL）2005 January Vol25.No.1,替考拉宁 抗菌谱,替考拉宁对葡萄球菌属的抗菌活性,*替考拉宁对金葡菌的

12、抗菌活性比万古霉素强24倍*替考拉宁对凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌活性与万古霉素相似,但对溶血葡萄球菌的抗菌作用较万古霉素差,Spencer RC,Goering R,Int J Antimicrob Agents 1995;5:169-177,替考拉宁对链球菌属的抗菌活性,*替考拉宁对肺炎链球菌和化脓性链球菌等的抗菌活性较万古霉素稍强或相仿,Spencer RC,Goering R,Int J Antimicrob Agents 1995;5:169-177,替考拉宁对肠球菌属的抗菌活性,*替考拉宁对粪肠球菌的抗菌活性比万古霉素高28倍,Spencer RC,Goering R,Int J An

13、timicrob Agents 1995;5:169-177,替考拉宁治疗1431例病人的不良事件,替考拉宁与万古霉素的对照试验,大多数对比试验只有为数甚少的病人参与，因而不能得出统计学上有价值的结果共11项独立的临床试验，总病例数为1276，Wood对这些研究进行了荟萃分析对这些结果的汇总分析更能得出有意义的结论治疗的适应证包括：中性粒细胞减少发热/免疫缺陷/血液肿瘤科病人感染ICU的严重革兰阳性菌感染导管相关性菌血症观察指标为临床疗效和细菌学疗效安全性比较包括对血清肌酐的测定,肾毒性比较的结论,9项临床对照试验的荟萃分析表明1：万古霉素的肾毒性发生率10.7%(58/544)，明显高于替考

14、拉宁组的4.8%(28/585)替考拉宁标准治疗方案（6mg/kg/d）与氨基糖苷类合用，肾毒性发生率明显低于万古霉素与氨基糖苷类合用2,1 Wood MJ.JAC 1996;37:209-222 Wilson APR.Int J Antimicrob Agents.1998;10:143-152,对特殊病人的肾毒性,ICU病人的随机对照临床试验中，万古霉素治疗的病人血清肌酐升高的情况比较常见，明显多于替考拉宁治疗组2骨髓移植病人中性粒细胞减少伴发热的随机双盲试验中，万古霉素联合庆大霉素治疗组出现环孢菌素诱发的肾毒性为24%(6/25)，替考拉宁联合庆大霉素治疗组无1例发生这种肾毒性(0/25

15、)，两者有显著差异（p=0.02）1,1 Kureishi A,et al.AAC 1991;35:2246-522 Charbonneau P,et al.Intensive Care Med 1994;20(Suppl4):S35-S42,包括上半身的红斑、瘙痒和潮红；可发生低血压和血管水肿与万古霉素滴注过快(1h)有关其他报道包括：突发性胸部疼痛和胸骨旁肌肉痉挛，心电图正常高纯度和口服万古霉素也会发生，说明红人综合征与万古霉素分子本身有关，而不是纯度的关系腹腔内用药也会发生红人综合征是与组胺释放有关的事件,红人综合征,Wilson AP。Comparative safety of tei

16、coplanin and vancomycin。Int J Antimicrob Agents.1998;10(2):143-52,开始注射后的时间(h)Sahal et al,1990,AAC,34,765-769,静滴万古霉素或替考拉宁后病人血清组织胺水平的变化,替考拉宁的红人综合征,替考拉宁治疗的6696例中仅发生 3 例(0.04%),Wilson AP.Comparative safety of teicoplanin and Vancomycin.Int J Antimicrob Agents.1998;10(2):143-52,替考拉宁(他格适)的消除,替考拉宁(他格适)主要经肾

17、脏以原形排出放射学研究，超过80%所给予的量在16天内以原型从尿液中排出,内容,临床感染流行病学ICU感染的特点抗感染药物介绍重症感染临床对策,基本思路,病原不明者，按经验疗法给药发挥中、重度细菌感染尽力明确病原菌每个品种最突出的药理特点,菌,药,确定病原体经验性用药,病原体检查,涂片 定性培养（痰）培养 定量培养（痰）直接采集下 呼吸道标本免疫学检查 分子生物学工程,细菌浓度107cfu/ml为致病菌细菌浓度105107cfu/ml为可疑,经纤支镜防污染标本刷103cfu/ml为致病菌BALF104cfu/ml为致病菌,抗原物检测抗体检测,PCR核苷酸碱基序列分析分子克隆,药物选择,肺炎球菌

18、：青霉素，耐药者用环丙沙星、罗氏芬、泰能、舒普深、万古霉素葡萄球菌：新青、红霉素、一、二代头 孢、氨基甙类、三代喹喏酮类、万古霉素，MRSA 及MRSE 用万古霉素,药物选择,G(-)杆菌,氨基糖甙类：半合成青霉素：三代喹喏酮类三代头孢菌素四代头孢菌素：碳青酶烯类：头酶素类：,丁胺卡那霉素、依替米星,替卡西林、特美汀、美洛西林,舒普深头孢甲肟、头孢噻肟头孢曲松头孢他啶,头孢吡肟,泰能,先锋美他醇,药物选择,绿脓杆菌：氨基甙类：丁胺卡那霉素、依替米星 半合成青霉素：替卡西林、特美汀 三代喹喏酮类 三、四代头孢：头孢他啶、舒普深、头孢吡肟 碳青酶烯类：泰能,药物选择,厌 氧 菌,青霉素氨苄青霉素甲

19、硝唑舒普深泰能,卡他布兰汉菌,丁胺卡那霉素二代头孢菌素半合成青霉素+酶抑制剂,嗜麦芽窄食单胞菌：特美汀、磺胺、舒普深,药物选择,军团菌：红霉素、环丙沙星支原体：红霉素、环丙沙星衣原体：红霉素、环丙沙星,药物选择,阿米巴：甲硝唑卡氏肺孢子虫：复方新诺明、氨苯砜念珠菌：大扶康、酮康唑、伏立康唑隐球菌：大扶康曲 菌：二性霉素、伏立康唑,投药间隔时间：时间依赖性：-内酰胺类、阿奇霉素、糖肽类 一日剂量分23次给予 浓度依赖性：氨基糖苷类，喹喏酮类 一日剂量一次给予,注意事项,合理应用抗生素,经验性应用 目标性应用 经验性应用对感染部位的判断抗生素的体内分布可能的致病菌致病菌的耐药性不了解本单位的致病菌

20、耐药性流行情况 经验性应用=乱用,NNIS,注意事项,经验性应用抗生素,留取可能感染部位的标本进行病原学检查首先选用的抗生素应足够强效最大程度上覆盖可能的致病菌足够的剂量必要时联合用药,注意事项,合理应用抗生素,经验性应用 目标性应用 目标性应用经验性向目标性的转变难以完成培养无菌生长、多种菌生长定居与感染体外与体内多重耐药菌,死亡率%,APACHE评分,经验性应用抗生素,Critical Care Medicine 2000;28:3456-3464,有计划地更换抗生素的主要种类有助于减少不正确的经验性用药有助于减少细菌对抗生素的耐药性有助于减少多重耐药菌株的出现可能降低危重患者的住院死亡率

21、,经验性应用抗生素,Critical Care Medicine 2000;28:3456-3464,计划性轮换应用抗生素,ICU,医学中心,Virginia大学一项为期2年的研究(1997年11月1日-1999年10月31日)第一年没有计划性用药第二年计划性轮换应用经验性抗生素连续入住ICU的1456名患者，其中540例感染患者接受治疗,Crit Care Med 2001;29:1101-1108,时间 肺炎腹膜炎或脓血症1月-3月环丙沙星 克林霉素 碳青霉烯4月-6月 哌拉西林/他唑巴坦 马斯平(头孢吡肟)+甲硝唑7月-9月 碳青霉烯 环丙沙星+克林霉素10月-12月马斯平(头孢吡肟)哌

22、拉西林/他唑巴坦 克林霉素,计划性轮换应用抗生素,Crit Care Med 2001;29:1101-1108,感染例数 计划性轮换应用抗生素,Crit Care Med 2001;29:1101-1108,感染例数,死亡率 计划性轮换应用抗生素,Crit Care Med 2001;29:1101-1108,死亡率(%),轮换策略存在的问题,耐药基因突变的减少，交叉耐药的控制，耐药菌株重复出现的频率减少是否与干预措施相关？是否与特殊抗生素的选择有关？微生态是否发生相应改变？轮换的时间、间隔？选择抗生素的依据？,细菌的耐药,天然耐药：获得性耐药：质粒或染色体被修饰后发生的耐药。交叉耐药：菌株

23、对同类抗生素的多种药物耐药。多重耐药：耐药机理互不联系的两类以上多种抗生素出现耐药。协同耐药：不同耐药机制具有协同作用。助长耐药：使用单一抗生素进行治疗时对一些细菌有引起第二次突变的危险。,耐药菌株发展趋势,敏感-耐药 低浓度耐药-高浓度耐药 单一耐药-多重耐药(不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌),AmpC酶的特点,至少13种以上变异型，如ACT，CMY基因源于肠杆菌属、枸橼酸杆菌和假单胞菌等染色体介导，也可为获得性质粒介导多在抗生素治疗中产生三代头孢具有选择去阻遏突变株作用，无论体外是否敏感，均要慎用亚胺培南不易产生选择去阻遏突变株AmpC对-内酰胺酶抑制剂不敏感,SSBL的特点,SSBL（Sup

24、er Spectrum Beta Lactamases）超超广谱-内酰胺酶既产ESBL，又产AmpC，如阴沟肠杆菌SSBL代表了目前细菌耐药的新趋势多重耐药菌的出现，一株耐药菌既能产多种-内酰胺酶如SSBL造成广泛的耐药，又能出现多种耐药机制如既产-内酰胺酶又有膜通道蛋白丢失的问题而造成广泛耐药。碳青霉烯类抗生素如泰能是对付SSBL唯一的也是最可靠的武器。,抗生素/耐药机制,ESBL,AmpC,SSBL,经验治疗,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,酶抑制剂复合抗生素,碳青霉烯类抗生素,“附加损害 指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。”,抗生素治疗

25、的计划外结果,高选择产生耐药菌的主要原因,药物选择出耐药株并使其大量传播,耐药株,病原菌,药物杀灭了敏感菌，选择出了耐药株,耐药株大量繁殖并传播,ESBLs简介,ESBLs（Extended-spectrum-lactamases）指主要由质粒介导的能赋予细菌对头孢菌素类（头孢三嗪、头孢噻肟和头孢他啶等）和单酰氨类抗生素氨曲南以及青霉素类耐药的一类酶。临床上主要存在于肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和其他阴性杆菌内。,肺克大肠杆菌其他克雷伯菌拘橼酸杆菌,肠杆菌属M.morganii,变形杆菌,沙门菌粘质沙雷菌,志贺菌绿脓杆菌,鲍曼不动杆菌,洋葱博克菌,霍乱弧菌,C.ochracea,副流感嗜血杆菌,产E

26、SBL的细菌,ESBL治疗原则,避免用：青霉素、头孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯类抗生素（IMP，MEM）-内酰胺/酶抑制剂（CSL，PTA）头霉素类抗生素（FOX）氨基糖苷类抗生素（AMK）,AmpC酶的耐药表型,对青霉素类抗生素（除替莫西林和amdinocillin）外均耐药。常对多种三代头孢菌素和单环类抗生素氨曲南耐药。对头霉素类耐药。对第四代头孢菌素表现为敏感。,对碳青霉烯类抗生素敏感。对现有的酶抑制剂如克拉维酸等不敏感，正在研究开发的酶抑制剂BRL42715、RO47-8284、RO48-1265、RO48-1220对其有较强的抑制作用，但尚处于临床研究阶段，没有用于临床。,AMPC

27、治疗原则,避免用：青霉素、13代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、-内酰胺/酶抑制剂可以用：碳青酶烯类抗生素（IMP，MEM）第4代头孢菌素,ESBLs与AmpC酶的特点,ESBLAmpC诱导产生诱导产生质粒介导染色体介导对三代头孢及单环类耐药对三代头孢耐药对酶抑制剂敏感对酶抑制剂不敏感对头霉菌素敏感对头霉菌素耐药部分对第四代头孢敏感对第四代头孢敏感,阴沟肠杆菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌用头孢类治疗3-4天后可发展成耐药菌，应重复测试葡萄球菌用喹诺酮类治疗3-4天后可发展成耐药菌，应重复测试绿脓假单胞菌对所有抗生素治疗3-4天后可发展为耐药菌，应重复测试,连续药敏试验观察耐药性变化,Gram+耐药菌感染

28、日益增多MRSA感染是ICU的常见病原菌，治疗困难如果怀疑革兰阳性菌感染，首先要想到MRSA的可能性MRSA的首选治疗用药是糖肽类抗生素万古霉素广泛应用的同时，耐药和毒性应高度关注,新的糖肽类抗生素替考拉宁对MRSA的体外活性强，临床疗效可靠，安全性较高，是抗MRSA的有效药物对Gram+耐药菌，替考拉宁不失为一有效选择。,ICU内聚集了医院内的危重患者ICU内聚集了医院获得性感染的患者 ICU应该在控制医院获得性感染中起重要作用医院获得性感染不仅是ICU的主要问题,早期有效控制感染的重要性,抗感染治疗开始后，败血症持续24小时以上是影响预后的独立的危险因素治疗开始后24小时仍不能控制败血症，对预后的不良影响类似于合并休克或出血，治疗失败率62%-76%治疗开始后24小时控制了败血症，91%可能取得良好预后如果不存在休克、出血或肺炎，75%88%可取得良好预后,24小时内有效控制败血症，与控制休克、出血同样重要！,Norrby S.RDepartment of Microbiology,Chinese University of Hong Kong,Prince of Wales Hospital,Sha Tin.,谢谢,