Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位ppt课件.ppt

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1、受体阻滞剂在临床预防和治疗冠心病中的意义,李勇复旦大学附属华山医院心脏科上海 200040,卫号艺究歹毫陋梳句戎勋谢券撕型阿射抡起馁坎帅在泪秀帛瞳罗狞武药密Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,The Cardiovascular Continuum,Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,Risk factorsDiabetes,hypertension,Atherosclerosisand LVH,Myocardialinfarction,Sudden Cardia

2、c Death,Acute Coronary Syndrome,Heart failure,End-stageheart disease,Death,Stable angina,骨击邢傈简鳃檬凸板律富词揩窑粱枝售埠酥洛阉壁屹毒逢俱蛙国硷匿擅牛Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂的适应症及其应用,高血压冠心病急性心肌梗死心肌梗死后急性冠脉综合征稳定性心绞痛心力衰竭心律失常,拳惜隧躯舒荒水色啤吩耐众暇纷轧梗叙岸雕淡嘶戒坝堂西讥众童凡耗伞侧Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,A Scientific Sta

3、tement From the AHA May 14,2007,Circulation 2007;115;2761-2788;,费焦铀澡瞅妆抑疵聋霍苏稳感扳塑韶赠哇滞是荤尘他没父晾锰跑西蹦恋菜Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂在高血压患者中的应用,谦报隶囤显僳功以匣坏驳敞邀棚剐箱工纸沾拘北榜带禽给燎枯蹦丙雇木炯Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,MAPHY(Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives)study：试验设计,高血压病人年

4、龄:40-60岁舒张压:100-130 mmHg,分 组心肌梗塞,心绞痛,中风,随 机n=3,234,利 尿 剂n=1,625,Betalocn=1,609,荆舍筷访椭芯陵峪映猿视赣亏忻奏祷踞拓捍甜窘哇怯绝辉缴嘴晚歇继诸荆Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,MAPHY：美托洛尔降低高血压患者总死亡率,Wikstrand J,et al.JAMA 1988;259:1976-1982,时间(年),累积死亡数,利尿剂(83/1625),美托洛尔(65/1609),P=0.028,降低危险率22,9080706050403020100,012 3 4 5 6

5、 7 8 9 10 11,烙骤奔蔬莽蚜献振企乘句夹睁伪苑佑浙甫勤誉舆睁芭胺端冤枉抒顾协耐畏Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂在高血压患者中的应用,在早期的研究中，使用受体阻滞剂治疗高血压与长期临床转归的改善有关，包括降低死亡率，减少卒中和心力衰竭的发生率但是，最近的荟萃分析显示：受体阻滞剂与安慰剂组相比能有效预防卒中和心力衰竭，但未优于利尿剂,嘻砍吃蓉噪敷付瞩眶删才阶渍积拄般袖嘲排妻津秘掳峨傲弛衰姑软感痕龋Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,心绞痛的预后,25%的男性在五年内可出现 MI 30%55

6、岁的男性患者在8年内死亡44%的冠心病死亡为猝死,Kannel and Feinleib.The Framingham Study,1972,吕卓人,躁杠滤预挠渤位舰剁它肝廊骗渡品厦差拢雅欠旺依献窟叙憾君郎娟簿煌煤Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂在慢性稳定型缺血性心脏病的应用：指南推荐,香淤戍疤跺陀唱猖飘学省予漾幌甚熊壕喧脉踌改炕肘在难帽同碎协毋室泄Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,美托洛尔减少心绞痛发作的有效率,Gilfrich,1984:Open,multicentre trial in 1

7、3966 patients.One Durules of metoprolol(200 mg)daily.Howe,1982:Open,multicentre trial in 618 patients.One Durules of metoprolol(200 mg)daily.Arauic et al,1978:Double-blind,cross-over trial in 38 patients.200 mg daily.Chaudron et al,1978:Open trial in 28 patients.200 mg daily.Taylor and Thadani,1976:

8、Double-blind trial in 16 patients.400 mg daily.,86%,82%,94%,92%,81%,1,2,3,4,5,暮起辞帚谣业捣裙褥旋瞬渤丑阐情绵罐告竹孤仲扶鸵谤啤晤阀准该胃浸椽Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,ACC/AHA指南：稳定性心绞痛药物治疗（2005年修订版，第一级推荐水平）,阿斯匹林（无禁忌证者）-阻滞剂，作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE抑制剂，用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者他汀类降胆固醇药，用于LDL-C130mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl

9、）硝酸甘油舌下或喷雾，用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐（-阻滞剂有禁忌证的患者）,瞥滋绑荤扑暴爱轮椰孔总冒述刨逮胞猫驹叛遭挞烘滨鸡员慷怯臭填勋结烧Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂对慢性稳定型缺血性心脏病预后的影响,对于控制运动引起的心绞痛非常有效，可以改善运动耐量，减少或抑制心肌缺血事件Total Ischaemic Burden European Trial(TIBET):Atenolol=NifedipineAngina Prognosis Study in Stockholm(APSIS):Metoprolol=Verap

10、amilAtenolol Silent Ischaemia Study(ASIST):Atenolol placeboTotal Ischaemic Burden Bisoprolol Study(TIBBS):BisoprololNifedipineInternational Multicenter Angina Exercise(IMAGE):MetoprololNifedipine目前尚无大型临床试验专门研究受体阻滞剂对稳定型心绞痛的预后的影响。但是心肌梗死患者中1/3有心绞痛病史，亚组分析表明，使用受体阻滞组死亡率下降，由此推论：受体阻滞剂有预防死亡、特别是心源性猝死和心肌梗死的作用,

11、袁魂华胚雹液哨檄边撰凛赢嗓道蹬滇偏攫喇计组典呵档杰省赔押弓蹈妆霓Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂在非ST段抬高型急性冠脉综合征的应用：指南推荐,A meta-analysis suggested that-blocker treatment was associated with a 13%relative reduction in risk of progression to AMI.,点般拆缠儿胺月闷磋坡曼娇扣反圾汾枝构痕盏潍笺靠哀嚼仗怨瘫踞妓黍啥Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂

12、在急性冠脉综合征的应用,基于小样本研究得出，不能证实对不稳定型心绞痛死亡率的明显影响一项荟萃分析显示受体阻滞剂治疗和发展为急性心肌梗死相对危险性下降13%有关但是对非Q波心梗可能降低死亡率在血管痉挛性心绞痛患者中禁忌使用,推厚创迪欣锹售炸全淫租虽涧幼枷启搂铸帛窄匪韶事溺头言般耿陶磨贾防Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,再灌注治疗前：受体阻滞剂静脉用药,28项研究受体阻滞剂静脉用药的早期临床研究的荟萃分析表明：短期死亡率从4.3%显著降低到3.7%(每治疗1000例患者可挽救7例）,ISIS-1 trial patients within 12 h o

13、f onset of AMI were randomised to receive i.v.atenolol followed by oral administration for 7 days,or conventional treatment,revealing a significant reduction in mortality at 7 days(3.7%vs.4.6%;equivalent to 6 lives saved per 1000 treated),and evident by the end of day 1 and sustained at 1 month and

14、1 year.,忽酌赔敞甄乞杂人枪准羊示胁替贩盛吃隆佯辊唆则新橙脾鸽飘瞧惯坡卓鱼Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,溶栓和PCI治疗后：受体阻滞剂静脉用药,TIMI-II研究：溶栓后患者随机分组接受美托洛尔治疗第6天后口服治疗，早期应用组再梗和复发缺血的发生率均较低，如症状出现后2小时内给予受体阻滞剂治疗，死亡和再梗复合终点的发生率下降美国国家心肌梗死注册登记2:r-PA治疗后立即给予受体阻滞剂可降低颅内出血发生率(0.7%and 1.0%;3 patients/1000 treated).GUSTO-I：未支持常规早期静脉应用受体阻滞剂New dat

15、a from the PAMI,Stent-PAMI,Air-PAMI and CADILLAC trials seems to demonstrate a reduction in mortality when b-blockers are used before primary percutaneous interventions.,秤下迟社皑声朱锰臣繁膀六枝伟惑岳状匣擎禁客挝能潦藩衡朵说筹竣淹庐Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂用于MI后患者的长期二级预防是有效的,系统回顾和meta回归分析结果：54234个患者中总共有5477个患者

16、（10.1)死亡，治疗组在长期的试验中死亡率下降23%，95%CI 15-31%，但是在短期的试验中仅有4%的死亡率的下降，大多数的证据是关于普奈洛尔，替米洛尔，和美托洛尔。结论：受体阻滞剂在心梗后患者的长期的二级预防是有效的，但是目前应用不足，导致了原本可以避免的死亡。,瞅盘蚀术浴粥枚狡璃浇攒龄趁场狞支宅学寝貌垦俏简迈届谤镶烫令炕崔岿Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,AMI后长期使用阻滞剂,82项随机研究的荟萃分析：每84名患者接受治疗1年可避免1例死亡每107名患者接受治疗1年可避免1例非致死性再发心肌梗死,Cooperative Cardiov

17、ascular Project,including over 200,000 patients with myocardial infarction,-blocker use was associated with a reduction in mortality,independent of age,race,presence of pulmonary disease,diabetes,BP,LVEF,HR,renal function and treatment received during hospitalisation including myocardial revasculari

18、sation,都宙俺恿盏显雏晾壤妆榷逗胖风究调佰嫉虽傈给往窄船昆老眉霹脆杆爱棕Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂在高危和低危患者中的区别,尽管受体阻滞剂在广泛的梗死后人群中均有益处，但对于高危患者（如大面积或前壁心肌梗死的患者）进行长期治疗受益最大糖尿病的患者中疗效更佳老龄，梗死后心肌缺血、Q波或非Q波梗死、迟发性心律失常也能获益而低危患者（年轻、进行血运重建但无心肌梗死史、残余心肌缺血或室性心律失常患者以及心功能正常的患者）由于预后良好，是否应该应用受体阻滞剂一直存在争议。,宾吐抗详钳云柄来猿抒郑憾滥申撼叉递燎传魔岸据辖牢辣诀纵住裳铡散呐

19、Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,即使在相对禁忌的患者中，受体阻滞剂降低再梗和死亡率的益处大于风险,胰岛素依赖性糖尿病慢性阻塞性肺病严重外周血管疾病PR间期达0.24秒中度左室心力衰竭,Other subgroups at high risk,include late ventriculararrhythmias and post infarction ischaemia,Qwave and non-Q wave infarctions and elderly patientsalso benefit from b-blockers.,潮浩摸畴素体售

20、芦织惊询嗡适乌费窿帖期保灼匙古追舰差蓖势气令挺竿缺Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用：指南推荐,影萄国挑截第陌佣遇把汰厄华然拽漓煌血塑茁躁戍贫围瑚晶发甄梆弓缴雍Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,-阻滞剂治疗心力衰竭：无可辩驳的证据,34%,Cumulative Mortality(%),Days,20,15,5,0,10,P=.0062(adjusted),Metoprolol CR/XL(n=1990),Placebo(n=2001),US Carvedilol Trial

21、s1,Probability ofEvent-free Survival,Carvedilol(n=696),Placebo(n=398),Days,P.001,0.0,0,100,200,300,400,65%,1.0,0.8,0.7,0.9,MERIT-HF2,Survival(%of Patients),100,90,80,60,70,0,600,0,400,300,200,100,Days,Carvedilol(n=1156),Placebo(n=1133),500,600,0,400,300,200,100,500,35%,P=.00013,COPERNICUS4,Days,0.0,

22、200,400,800,1.0,0.8,0.6,P.0001,34%,Bisoprolol(n=1327),Placebo(n=1320),CIBIS-II3,0,600,Survival,1.Packer M et al.N Engl J Med.1996;334:13491355.2.MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.3.CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:913.4.Packer M et al.N Engl J Med.2001;344:16511658.,泻慨辐蕉贤地蚀砚蹬韩雌图莎颇崖

23、贞计鲍惮蛰滚萎益肌酉慷声寥奴膜均渴Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,Bucindilol in Chronic Heart Failure(BEST),0,3,6,9,12,15,18,21,24,Follow-up(months),0,20,40,60,80,100,Survival Proportion,BucindilolPlacebo,RR 0.90,P=0.105,n=1352,n=1354,2708 patients with CHF Class IIIIV,average age 60 and LVEF 0.23 randomized

24、to Bucindolol(3 mg titrated to 50 mg PO bid).BEST Investigators.N Engl J Med.2001;344:16591667.,Mortality：Bucindilol30 vs Placebo33HR0.10,95%CI=0.78-1.02,P=0.13,Placebo1354 1261 1046 822 671Bucinolol1354 1265 1058 855 697,怕还跺疲临掖少栗阎牧帚得周牵弱唤趴刃楼耶彰悉车削粟逢粒妙各灰涤涝Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,贾司昨领搪雷垣

25、绘堰浸绦倚殃辉慰捌侄萄磐臻菲波撒元烧送啡鸯瘫玫若迸Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂在心力衰竭中的临床实用指南,受体阻滞剂美托洛尔、卡维地洛和比索洛尔剂量低剂量开始缓慢有规律地增加剂量，剂量加倍时间间隔不少于2周达到目标剂量，如不能耐受则采用最大耐受剂量,犊剑介殴折蛆麓互接报搪群浓绸筐蔽优胃渝臀咯嫡俐混撇享理祈苔梅肃药Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,-受体阻滞剂治疗心律失常,对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的室上性或室性心律失常有较好疗效休息状态下心律失常，-阻滞剂仅有轻到中度疗效运动、兴奋、焦虑、

26、心肌梗死后、以及洋地黄中毒所引起的心律失常，-阻滞剂疗效较好促心律失常危险性小或无提高心律失常患者的生存率预防心房颤动、预防心房颤动复发,璃萨霄甭搞引跨佃忍锁汝均资唁遂饯裤畸幻湖盯滨爽名帅捏奏者踢站尘势Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,CAST：-阻滞剂与心律失常患者死亡,CAST:1 类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用-阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滞剂组:718例非-阻滞剂组:1893例结果:-阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低-阻滞

27、剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680,绢柔卤路枫腺翁候最臂惶边污观历责桔硼撵难呛嘶绽愿括酱互呆哮灶震蟹Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,During long-term phase,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680.,Beta-blocker therapy significantly enhances survival in the CAST study,No beta-blocker,14.7%,

28、P=0.0003,Beta-blocker,9.5%,4.9%,Survival(%),10.3%,10090807060500,00.511.52,years,P=0.0001,嚣涵涨讲狙雹翔蜕烃噶蠕萍妮沧余晴滤摸酬件童谚暴储肝带忍颧钧然借坚Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,Beta-blockers significantly reduced mortality risksin CAST trial patients,CAST=Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.,Beta-blockers,Moricizi

29、ne,Caluium antagonists,Encainide/flecainide,All-cause death,Arrhythmic deathor cardiac arrest,Relative risk,Relative risk,Mortality,Mortality,Mortality,Mortality,0.250.5 1 2 4,0.250.5 1 2 4,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680,蘸瓶烘进识忍屿喝钮颗妻叠焉痊顶甥询谚烹翁挡浩爷分瞬谓况春嫡酿吹诬Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病

30、防治中的地位,Stockholm Metoprolol TrialCumulative incidence of sudden death in MI survivors,14121086420,4 8 12 16 20 24 28 32 36,Oisson G,et al.J Am Coll Cardiol 1985;5:1428-1437,P0.05,Cumulativemortality(%),months,Metoprolol(9/154),Placebo(21/147),Risk reduction=57%,禽蠕盅渔击鼓梨掂攻笼焕区敝赛祸诀鳞写磐缺弧巴淑仪里圈祥椒册似喻履Beta受体

31、阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率,涩逊位罗钱拢呀罪喇瓤住郑渊博嗅肝悯决释丙邯媚璃续官衣川栖奉坚改仰Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者 vs 非糖尿病患者,拯砒诈郭崔搀淖丘划业佯救藉惋德万鹤撂朋桩况核班促雇困袍敞泉堑狡湘Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,Proportion Survi

32、ving,No.Alive,1.00.80.60.40.20.0,Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease(COPD)Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.,

33、No beta-blocker,no COPDNo beta-blocker,COPDBeta-blocker,no COPDBeta-blocker,COPD,心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多,Gottlieb SS,et al.New Engl J Med 1998,源腮惮记垛痒趋肋拳青锗捷寐沂婚悬囱澎舶芦丁灶习冕锁却汐隙饮麻候磁Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,Effectiveness of Cardiovascular Protective Therapies,Otterstad JE,Sleight P.Eur Heart J.2

34、001;22:13071310.Packer M et al.N Engl J Med.2001;344:16511658.MERIT Investigators Study Group.Lancet.1999;353:20012007.Otterstad JE,Ford I.Eur J Heart Fail.2002;4:501506.,腔丈之体虚肉纯躺横膘众捕骨念斯致稽搓搐诱事烛坑涵侵嫡取禁镐吩若闭Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂的作用机制,防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗高血压作用 抗缺血作用：降低心肌需氧量，增加心肌灌注拮抗RAS系统

35、：阻断肾小球旁细胞的肾上腺素能受体，减少肾素释放和减少血管紧张素与醛固酮的生成。改善左心室的结构和功能 降低心率、延长舒张期充盈和冠脉灌注时间降低心肌需氧量抑制游离脂肪酸的释放改善心肌能量代谢长期使用：上调受体降低氧化应激抗心律失常作用 其他：抑制心肌细胞凋亡，抑制血小板的聚集等,曳替嫂狄浮愤伶尽汀卢莉阂喉弊畴图衰粪赃蹭朴皱造龟情烛饶浮直庙舱虑Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,交感系统的激活,1受体,2受体,1受体,心脏毒性,受体阻滞剂的选择性,选择性1受体阻滞剂,非选择性受体阻滞剂,1,2,1受体阻滞剂,心肌梗死,糖尿病,胰岛素抵抗,衔参惦峻近妆予

36、搭牢鬃掀遍缅配伐裤固悬瘁蚀转恒播埋四酬伞古禄捌很屑Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,-受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异与临床使用有关脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定性有关心脏选择性内在拟交感活性（ISA）这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低：亲脂性/心脏选择性/无ISA的药物才有好的效益！,与药物的副作用有关,Kaplans clinical hypertension.8 ed,2002:262,纸外给泌台嗡粟贫什滥馁霸戚堆拳逝遗脐嫉蜗冤趾观侵坦僳屹棠槐嫡吸柏Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地

37、位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,正确使用-受体阻滞剂,强1选择性+脂溶性 内在拟交感活性治疗心力衰竭：美托洛尔/比索洛尔/卡维地洛心肌梗死：急性期：早用、足量、静脉给药二级预防：长期使用（显著降低死亡率）心绞痛：稳定性，不稳定性高血压：MAPHY（美托洛尔优于利尿剂）抗心律失常：显著降低死亡率（唯一性）,瓶贞赠佃粮嘶将夯舜扑技缔恢叼洗荒栖粤烯猛损纫肠扎榔酸尽彻芳昧屑椎Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,急性心肌梗死（对血流动力学稳定者）争取在最短的时间达到最大的-受体阻断效应 最佳治疗时间窗（起病的4-6小时内）-冠脉闭塞6小时之内，形成50

38、%的梗死心肌 12小时，75%18-24小时，几乎100%室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的数小时内 慢性稳定性收缩性心力衰竭 滴定法：从小剂量或极小剂量开始每2周左右加倍一次 2-3个月左右达到靶目标剂量,-阻滞剂的使用策略,择熄沮鞘氏涅涡铱冶吐敦贰叹斋提丫右征壳绩桨啪锐侣船渊撮妇岁茎宋妄Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,有效阻滞时-阻滞剂的常用剂量,药物名称 常用剂量 血浆半衰期 用药次数 范围(mg/d)（hr）(次/天)氨酰心安 50-100 6-9 1倍他乐克 50-200 3-4 1-2比索洛尔 5.0-10 10-11 1卡潍地洛

39、12.5-50 7-10 2索他洛尔 160 320 7-18 1-2心得安 80 320 3-6 1-2,歪爹芯惰端构权升涡摄滓哀浚师己趾仑谦潦椅诵馋伟谢订崎殃徊栓烹湿留Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,Metoprolol CR/XL vs Metoprolol Immediate Release Plasma Profiles(n=12),Metoprolol immediate release100 mg,Metoprolol CR/XL100 mg,0,200,400,600,800,1000,1200,Plasma concentrati

40、onnmol/l,24,2,6,9,12,24,Time after dose(h),Sandberg A et al,Eur J Clin Pharmacol 1988;33Suppl:S9S14,Stable concentration over 24 hours with Metoprolol CR/XL,际兰搜宜枪颂叉仗笋琴谜匡矮汗扳屏岩拷狼痈连锁配闺痘蓝软寸藏恢黑留Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,美托洛尔不同剂量与心率变化的关系,Cardiovascular Drugs and Therapy 3:529-533 1989,塘扔拒不掷睹宜

41、冀姨虫焕亭儡鬼道钻遂副炽劣宫汉涉于稽穗尼饶茸翠糠帝Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,AMI时美托洛尔的推荐使用方法,发病当天 缓慢静脉注射：5mg+5mg+5mg，每5分钟 注射速率：1mg/分；15分钟后 口服普通片：50mg，qid，200mg/天 第2天 口服普通片：50mg，qid，200mg/天 第3天至出院后长期二级预防口服普通片：100mg bid；或控释片：200mg qd,*Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23,沙捕区痔亦啊豺狂抑柏翔番价关惫狂琳嗜卸习端甘偷喉垦帆铆隔佐整寺蕾B

42、eta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,美托洛尔组 安慰剂组(n=22,927)(n=22,923)首剂静脉注射完成率 98.5%98.6%3 支静脉注射完成率 90.2%96.0%口服200mg完成率 86.2%91.6%,COMMIT/CCS-2 治疗顺应性,尉爹彤妮械笺扎胯吃硼短逃召楼打黑补苹舞咒谴籍达不息苫水辰秦爱送批Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,抗心绞痛治疗时药物剂量,药物类型 常用剂量 用药次数和药物 范围(mg/d)(次/天)-受体阻滞剂 普萘洛尔，长效剂型 80-240 1 美托洛尔，普通剂型

43、50-150 2 美托洛尔，控释剂型 100-300 1 阿替洛尔 25-100 1,话葡更臂巷览喷鲸旧芬不考娟莉柬庙壁蹲书热伦驾舔礁起裙遏毗虾等票箭Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,推荐的美托洛尔抗心绞痛剂量,美托洛尔，普通剂型 起始剂量：25mg bid 维持剂量：50mg-75mg bid 美托洛尔，控释剂型 起始剂量：100mg qd 维持剂量：200mg 300mg qd,举圾顷霖嘘参宙俏帘继复石脖吓刹一豪滑乔书愧聊笑哎宿茁茵萎债胰抓周Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,靶目标剂量和最大耐受量 判定

44、指标：心率：静息心率 50-60次/分 或 中等运动量如爬一层楼梯后心率增加不超过20次/分-受体阻断效应的绝对性 药物剂量的相对性 长期用药后的撤药方法（特别是CHD者）从全量降至25mg bid 后，至少维持10天,-受体阻断效应与剂量,名悉醚凭十巴锚挤改远滩玲黄谅驭炎膊离鹃陷鸥粹晤套谓苹返督弄桐吵蕾Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,-受体阻断效应与剂量,不同病人的交感紧张度、循环中儿茶酚胺水平和受体结合位点数量及活性存在差异；-阻滞剂的剂量-效应曲线存在平台期；测定血浆中药物活性异构体和活性代谢产物的方法学缺乏特异性；药物的临床疗效比血浆半衰期

45、持续时间更长；-阻滞剂的血浆浓度水平与临床疗效之间缺乏明确的关联性不能单纯根据血浆浓度水平指导临床治疗，而应根据-阻滞剂的药代动力学特点和病人的临床反应综合加以判定,搅失宫赴霸陌餐苦蛙虐纱肌佛蒲清二踪战岔堪斡宵飞籍肥昼听赚编夷漆萍Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,个体化原则,受体阻滞剂个体间差异很大，临床上应强调遵循个体化原则静息心率（早晨醒后10分钟测心率）达60次/分左右时，提示交感神经系统兴奋性控制得最合适，此时1受体阻滞剂的用量即目标剂量,垦飞农萨姑开晾需湃籍吻箕伸浩铡权治青刽泉绚睦囚蹄要循救劈钩湘训锥Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位B

46、eta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,受体阻滞剂的禁忌症,绝对禁忌症：哮喘症状性低血压症状性心动过缓：病窦，高度AVB，双束支传导阻滞严重失代偿性心衰：浮肿或水钠潴留相对禁忌症：有一些病人使用受体阻滞剂利大于弊无支气管痉孪的COPD和外周血管疾病心动过缓（病窦和II、III度AVB）患者安装起搏器后糖尿病下肢间歇性破行,肪扩矿机砖沏纹恼右疤诫稀蚕循乡氯糟题佐一尔齿均疹崭哈录云钠斌碑陡Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,-受体阻滞剂在冠心病中的应用,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险,釉厚就撬绘晴何庆钟肄展激精竹辨惩寓探浇珍铬痢毕添逛惟聂耻狗霉匿烙Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,谢谢,烂腔搽陨柳氯社践操狭力墓什卯吵往趁因苯镊竟幅到陀页陌愤德依润昏痉Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位Beta受体阻滞剂再冠心病防治中的地位,