《内科学精品教学ppt课件》2016.3多发性骨髓瘤.ppt

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1、多发性骨髓瘤,概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,MM：概述,浆细胞病是指浆细胞或产生免疫球蛋白的淋巴细胞样浆细胞和B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，以血清或尿液中出现过量的单克隆免疫球蛋白或多肽链亚单位为临床特征。包括：浆细胞瘤（孤立性或多发性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病）；原发性巨球蛋白血症；重链病（、及）；原发性淀粉样变性；意义未明的单克隆免疫球蛋白血症；反应性单株免疫球蛋白增多症。,B细胞的分化发育,抗原非依赖阶段：在骨髓,淋巴干细胞,祖B细胞,前B细胞,未成熟细胞,成熟B细胞,抗原依赖阶段：外周淋巴器官,成熟B细胞,活化B细胞,抗原,记忆B

2、细胞,浆细胞,胞浆Ig,三、B细胞在中枢免疫器官中的分化发育,1.重链与轻链,1）重链（heavy chain,H链）约450-550氨基酸 重链分为5种：、。其相应Ig为IgG、IgM、IgA、IgD、IgE.,1.重链与轻链,2）轻链（light chain,L链）约214个氨基酸 轻链有2型：及。,概 述,定义是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血异常、单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化。流行病学我国骨髓瘤发病率约为1/10万。发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见。男女比例为3:2。,病因及发病

3、机制,病因尚不明确。目前认为异常浆细胞（骨髓瘤细胞）起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。,病理生理和临床表现（一）,骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。,贫血表现：除骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。,病理生理和临床表现（一）,高钙血症 分泌因子激活破骨

4、细胞，使破骨作用增强。高钙血症的危害：恶心、纳差、呕吐、便秘、烦渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、重者会心律紊乱、意识模糊或昏迷。,感染正常免疫球蛋白减少中性粒细胞减少细菌性肺炎、尿路感染、败血症病毒感染：带状疱疹,高粘滞综合症 血中的高浓度单克隆免疫球蛋白，包裹红细胞，减低红细胞之间的负电荷，导致红细胞聚集。血清粘滞度增高，血流不畅，微循环障碍。表现为：头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功不全、严重的有意识障碍、癫痫、昏迷等。高粘滞综合症与血中的免疫球蛋白浓度和种类有关。IgM型的免疫球蛋白，因为分子量大，形状不对称，最容易聚集，故最易导致高粘滞综合症，其次IgA和IgG型的也容易形成多

5、聚体。,出血倾向鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜血小板减少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障碍血管壁因素,淀粉样变性多见于IgD型舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道等,髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤，侵犯口腔和呼吸道等软组织。神经浸润。浆细胞白血病。,病理生理和临床表现（三）,肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；高血钙；高尿酸血症等。,实验室和其他检查（一）,血象有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则

6、称浆细胞白血病。,骨髓象浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁12个，并可见双核或多核浆细胞。,实验室和其他检查（一）,实验室和其他检查（二）,M蛋白测定血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。,免 疫 电 泳,MM：实验室检查,固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并进行分型：IgG型约占52%，IgA型占21%，轻链型约占15%。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。伴随单株免疫球蛋白

7、的轻链，不是链即为链。约1%的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤,实验室和其他检查（三）,血钙、磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。血清碱性磷酸酶：正常。血尿酸增高血清2微球蛋白、LDH和CRP均可升高，常提示预后或预测治疗效果。尿和肾功能检查90%以上尿蛋白增高，约半数尿本周蛋白阳性，肾功能检查可有尿素氮和肌酐增高。,90100,5060,室温,尿本-周蛋白,细胞遗传学 常规核型分析MM主要发现包括t（11；14）、13q-等异常。,实验室和其他检查（四）,X线检查:4种改变溶骨性改变。弥漫性骨质疏松。病理性骨折。骨硬化，极少见。,骨质破坏,MM：诊断,多发性

8、骨髓瘤的诊断标准是建立在放射、临床和病理3项基础上的。诊断至少需要一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括（1）和（2）的3个次要指标。主要指标：骨髓中浆细胞明显增多，超过30。组织活检证实为浆细胞瘤。单克隆免疫球蛋白（M）蛋白的出现：IgG35g/L；IgA20g/L；24h尿中出现大量单克隆轻链1.0g。,MM：诊断,次要指标：骨髓中浆细胞增多（1030）。血清中有M蛋白，但未达到以上标准。溶骨性病变。正常免疫球蛋白水平降低（50）。,骨髓瘤的分型根据血清中的M成分，可将多发性骨髓瘤分为以下八类：1、IgG型 最多见，占50602、IgA型 占1520，骨髓中可见火焰细胞。3、IgD型 轻

9、链多为链4、IgE型 轻链多为链5、IgM型 易引起高粘滞综合症。6、轻链型 此型占1520。瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链，不合成相应的重链。7、双克隆或多克隆型 此型少见 常见的类型为IgM与IgG联合，或IgM与IgA联合。8、不分泌型 瘤细胞无免疫球蛋白的合成，或有合成但是不分泌,国际分期系统ISS 分期 标 准 平均生存期(月)I 血清2 微球蛋白5.5mg/L 29,鉴别诊断：1、原发性巨球蛋白血症（血中有大量的单克隆IgM）。但是骨髓中是以淋巴样浆细胞增多为主，非骨髓瘤细胞增多，且少有溶骨性损害或肾功能不全。2、重链病血清中仅出现单克隆重链，轻链缺如，无本周蛋白尿，多无骨骼破坏。3

10、、原发性淀粉样变性也可出现血清M蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中没有骨髓瘤细胞，也没有溶骨损害。,MM：鉴别诊断,4 转移癌:腺癌易转移至骨，发生溶骨改变，但血清中无M蛋白，血清碱性磷酸酶常增高，骨髓中可找到转移癌细胞，有原发癌的存在。5 甲状旁腺机能亢进:本病可有骨及肾功能障碍，但血中无M成分，血清碱性磷酸酶增高，骨髓中无异常浆细胞，尿本周蛋白-。本病尚有高血钙及低血磷，甲状旁腺激素（PTH）水平增高。,本病与反应性浆细胞增多的鉴别诊断：6 反应性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感染等。骨髓中浆细胞一般不超过10%并为正常浆细胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非单克隆性M蛋白，也无骨骼损害。,MM

11、：支持治疗,高钙血症 应补足水分，使尿量每日在1500ml以上，强的松60mg，每日2次，或地塞米松10mg静注，每日2次。肾功能不全 主要应用化疗控制本病。予以碱性药物，使尿液碱化，别嘌呤醇100mg，每日3次，预防尿酸性肾病。骨痛 主要应用全身化疗，如不能奏效采用局部放射治疗。二膦酸盐使用。感染 可应用广谱抗生素，选取病变部位分泌物培养后对致病菌有效的药物，因本病可致肾损害，对氨基甙类抗生素要慎用。,（一）掌握：多发性骨髓瘤的临床表现、实验室检查、诊断。（二）熟悉：多发性骨髓瘤的鉴别诊断、治疗。（三）了解：多发性骨髓瘤的预后。,（一）掌握：多发性骨髓瘤的临床表现、实验室检查、诊断。（二）熟

12、悉：多发性骨髓瘤的鉴别诊断、治疗。（三）了解：多发性骨髓瘤的预后。,多发性骨髓瘤推荐方案,适合移植患者的主要诱导治疗方案：硼替佐米/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类 硼替佐米/多柔比星/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类 地塞米松，推荐级别由2A变更为2B类 雷利度胺/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类 脂质体多柔比星/长春新碱/地塞米松（DVD），推荐级别由 2A变更为2B类 沙利度胺/地塞米松，推荐级别由2A变更为2B类,多发性骨髓瘤推荐方案,适合移植患者的主要诱导治疗方案：硼替佐米/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类 硼替佐米/多

13、柔比星/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类 地塞米松，推荐级别由2A变更为2B类 雷利度胺/地塞米松，推荐级别由2B变更为1类 脂质体多柔比星/长春新碱/地塞米松（DVD），推荐级别由 2A变更为2B类 沙利度胺/地塞米松，推荐级别由2A变更为2B类,移 植,自体造血干细胞移植：年龄65岁 完全缓解率：25%-50%异基因造血干细胞移植：年龄50岁持续缓解率：33%可能治愈标准预处理的移植相关危险高达33%副作用：感染、GVHD,MM：预后,MM的预后不良因素：高2微球蛋白水平、高浆细胞标志指数、乳酸脱氢酶增高、C-反应蛋白增高、低白蛋白

14、血症、高龄、高血肌酐浓度、亚二倍体性，贫血、高钙血症、血小板减少。另外，细胞遗传和分子学特征作为判断预后的决定性因素的重要性不断得到重视。,掌握：多发性骨髓瘤的临床表现、实验室检查、诊断。熟悉：多发性骨髓瘤的鉴别诊断、治疗。了解：多发性骨髓瘤的预后。,多发性骨髓瘤外周血红细胞特点是（）A 细胞着色不一B 靶形红细胞C 缗钱状红细胞 D 球形红细胞 E 裂红细胞,2、多发性骨髓瘤患者可出现：（）A、肾小球性蛋白尿B、肾小管性蛋白尿C、混合性蛋白尿D、溢出性蛋白尿E、组织性蛋白尿,多发性骨髓瘤的髓外浸润不包括下列哪项：A.绿色瘤 B.淋巴结肿大 C.神经损害 D.浆细胞白血病 E.口腔孤立性病变,Thank You!,