pci术后双联抗血小板（dapt）：合并血小板减少（dpc）课件.ppt

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1、PCI术后双联抗血小板（DAPT）：合并血小板减少（DPC）怎么办？,王海昌第四军医大学西京医院心内科,Am J Cardiol 2005;96:474-481.,第四军医大学西京医院心内科,获得性血小板减少是指血小板计数100X109/L，而原基础血小板数目正常。PCI病人的术后发生率未2.5%,第四军医大学西京医院心内科,PCI术后血小板减少（Decline in platelet count，DPC）程度分布,European Heart Journal(2010)31,10791087.,European Heart Journal(2010)31,10791087.,PCI术后DPC

2、是死亡、心梗事件独立危险因素,第四军医大学西京医院心内科,European Heart Journal(2010)31,10791087.,PCI术后DPC伴随院内主要出血事件,第四军医大学西京医院心内科,院内主要出血发生率,2003年,1994年,1977年,PTCAAndreas Gruntzig,BMSJulio Palmaz,DES,BES,China,第四军医大学西京医院心内科,DES置入超晚期支架内血栓增高,NEJM.2007,356:998-1008,入选4项Cypher研究和5项TAXUS与BMS相比的随机临床研究，包括RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIU

3、S研究共1748例；应用TAXUS支架与BMS对照的TAXUS I、II、III、IV、V和VI共3513例，随访4年,DES 置入后14年随访结果,第四军医大学西京医院心内科,PCI术后合并血小板减少怎么办？,再次确定基础血小板计数寻找血小板减少原因评估出血风险及危险度减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险输全血/血小板,PCI术后合并血小板减少怎么办？,再次确定基础血小板计数寻找血小板减少原因评估出血风险及危险度减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险输全血/血小板,文章中对2000年4月到2005年10月，11021例PCI患者数据进行分析。,Am Heart J 2008;156:120-4.,

4、第四军医大学西京医院心内科,基础血小板减少时PCI患者住院死亡率的独立危险因素,PCI术后合并血小板减少怎么办？,再次确定基础血小板计数寻找血小板减少原因评估出血风险及危险度减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险输全血/血小板,PCI术后DPC原因及分类,假性血小板减少 EDTA抗凝抗血小板药物诱发肝素诱导的血小板减少 阿司匹林诱导血小板减少氯吡格雷诱导血小板减少GP IIb/IIIa受体拮抗剂诱发血小板减少器械诱发血小板减少：IABP等稀释性血小板减少：输液、失血基础血小板计数减少,第四军医大学西京医院心内科,非免疫介导反应自身免疫反应,免疫抑制药物自身对血小板毒副作用,单纯血小板减少血栓性血小

5、板减少性紫癜,DAPT,TP（血小板减少）组：年龄更大糖尿病患者更多肌酐清除率下降更多LVEF值40%患者更多,血小板减少患者基线特征（危险因素）,Am Heart J 2008;156:120-4.,第四军医大学西京医院心内科,PCI术后合并血小板减少怎么办？,再次确定基础血小板计数寻找血小板减少原因评估出血风险及危险度减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险输全血/血小板,多变量分析：死亡率独立危险因素,PCI术后住院死亡率独立危险因素的比值比和95%可信区间。2和P值位于右侧。GPI为b/a受体拮抗剂。,Am Heart J 2008;156:120-4.,第四军医大学西京医院心内科,评估血小

6、板降低程度,根据血小板计数：轻度：血小板50109/L，只在外伤后出血中度：血小板50109/L而25109/L，尚无广泛出血重度：血小板10109/L,见广泛出血，外伤处出血不止极重度：血小板10109/L,自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）根据血小板降低比例：血小板减少10%血小板减少10%24%血小板减少24%49%血小板减少50%,第四军医大学西京医院心内科,严重降低不适合PCI治疗,血小板计数越低，事件发生率越高,Am Heart J 2008;156:120-4.,第四军医大学西京医院心内科,第四军医大学西京医院心内科,Am J Cardiol 2005;96:474-481

7、.,出血，仍是血小板减少主要风险,出血程度评价,TIMI出血分级标准,GUSTO出血分级标准,ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS.,第四军医大学西京医院心内科,综合评估患者出血风险,既往曾接受PCI治疗者发生出血的危险有所下降(OR=0.69)。,第四军医大学西京医院心内科,综合评估患者出血风险,STEVEN V.MANOUKIAN,et al.Clin.Cardiol.30(Suppl.)2007:-24-34.,第四军医大学西京医院心内科,PCI术后DPC是出血事件独立危险因素,European Heart Journal(2010)3

8、1,10791087.,第四军医大学西京医院心内科,住院患者事件发生率,Am Heart J 2008;156:120-4.,第四军医大学西京医院心内科,European Heart Journal(2010)31,10791087.,PCI术后DPC伴随30天死亡、心梗事件,第四军医大学西京医院心内科,PCI术后合并血小板减少怎么办？,再次确定基础血小板计数寻找血小板减少原因评估出血风险及危险度减用或停用抗凝/抗血小板药物及风险输全血/血小板,术后急性血小板减少：停用肝素,当发生出血是否需要停用抗血小板药物,*p0.001,*p0.05,死亡率,Aspirin*,THN*(噻吩并吡啶类药物)

9、,LMWH,UFH*,GPIIb/IIIa,Frederick A.Spencer,et al.Circulation 2007;116:2793-2801.,第四军医大学西京医院心内科,术后晚期血小板减少：减少抗血小板药物！？,DPC,DAPT,?,晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素,Circulation 2007;115;813-818;,AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA 2007双联抗血小板声明,第四军医大学西京医院心内科,临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是晚期ST最主要的预示因素,Am J Cardiol 2006;98:352356,n=1911,置入DES患者，随访1

10、9.4个月，共15例出现ST，11例为晚期ST,第四军医大学西京医院心内科,出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2,4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%,P.0001)与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13,P=.0003),当发生出血是否需要停用抗血小板药物,*p0.001,*p0.05,死

11、亡率,Aspirin*,THN*(噻吩并吡啶类药物),LMWH,UFH*,GPIIb/IIIa,Frederick A.Spencer,et al.Circulation 2007;116:2793-2801.,第四军医大学西京医院心内科,不能为纠正出血而盲目中断抗血小板药物治疗,停用抗血小板治疗加重出血患者的不良临床结局,Mehta SR presentated at ACC 30th Mar 2009,第四军医大学西京医院心内科,血小板减少,无血小板减少,第四军医大学西京医院心内科,Am J Cardiol 2005;96:474-481.,血小板减少合并抗血小板，出血风险明显增高,血小板减少,无血小板减少,第四军医大学西京医院心内科,Am J Cardiol 2005;96:474-481.,血小板减少不同时抗血小板，死亡、靶血管再血管化、主要心血管事件发生率增高,特殊情况的出血风险管理,Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,PCI术后合并血小板减少怎么办？,再次确定基础血小板计数寻找血小板减少原因评估出血风险及危险度减用或停用抗凝/抗血小板药物输全血/血小板,第七届西京国际复杂冠心病介入治疗演示及研讨会暨第三届CCIT青年医师论坛(CCIT 2012)2012年12月14-16日,