esc心衰指南解读2 课件.ppt

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1、2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,推荐的类别,证据水平,与2008 年版相比，新指南的主要变化,(1)盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）适应症的扩大；(2)窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症；(3)心脏再同步化治疗（CRT）扩展；(4)冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息；(5)认识到心室辅助装置的使用不断增长；(6)经导管瓣膜介入治疗的出现。,心衰的定义,心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与组织代谢需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和

2、疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。,心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价值有限。心衰的许多体征是由于水钠潴留所致，用利尿剂治疗可迅速消退，故在用了利尿治疗的患者可能缺乏水肿体征。证实潜在的心脏原因是诊断心衰的关键！,心力衰竭的诊断,纽约心脏协会根据症状的严重程度和体力活动心功能分级,心衰的病因、病理生理,病因:心肌疾病心脏瓣膜病 心包疾病 心内膜疾病先天性心脏病传导疾病高输出量状态容量负荷过重,病理生理:首先是引起额外心肌死亡（即复发MI）的进一步事件的发生。其次是因收缩功能的降低，特别是神经激素(肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）和交感神经系统)激活所致的系统反应。

3、,心衰的诊断,症状和体征对疑似心衰患者的一般诊断检查必要的初步检查：超声心动图、心电图和实验室检查利钠肽胸部X 线检查常规实验室检查心衰的诊断流程,心脏影像检查在评估疑似或确诊心衰患者中的作用,超声心动图经食道心脏超声负荷超声心动图负荷超声心动图单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和放射性核素心室造影正电子发射断层成像（PET）冠状动脉造影心脏计算机断层扫描（心脏CT）,超声心动图(心衰患者常见的超声心动图异常),超声心动图(在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标),经食道心脏超声,经食道心脏超声（TOE）对常规诊断评价是不需要的，除非经胸超声窗不够（如因为肥胖、慢性肺病、机械通

4、气的患者）和一种替代模式如心脏磁共振（CMR）成像不可用或不适宜。TOE对有复杂瓣膜疾病（特别是二尖瓣病变和人工瓣膜）、疑似心内膜炎患者和对有选择的先天性心脏病患者是有价值的。TOE还被用于检查左心耳的血栓。,负荷超声心动图,应用运动或药物负荷超声心动图能检出可诱发的心肌缺血及其程度，并确定无收缩力的心肌是否存活。还可用于评估疑似重度主动脉瓣狭窄、EF降低、和跨瓣压力梯度低的患者。舒张负荷试验是对体力活动时有心衰症状、EF正常和静息舒张功能参数不能下结论的患者，检出HF-PEF的一种新兴方式。,心脏磁共振（CMR）,CMR对超声心动图检查不能做出诊断的患者，它是最好的替代成像模式。CMR对检出

5、炎症性和浸润性病变和预测有这类病变患者的预后，特别有价值。对检查疑似心肌病、心律失常、疑似心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病，CMR也是有用的。而对复杂性先天性心脏病患者，它是首选的成像方法CMR的局限性包括缺乏可及性、有某种金属植入物（包括很多但非全部心脏装置）的患者不能成像及费用昂贵。还有，对有房性心律失常的患者，功能分析的准确性受限。有些患者常常因为幽闭恐惧不能耐受这种检查。,单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和放射性核素心室造影,如果怀疑冠心病，SPECT可用于评估心肌缺血和心肌存活力，并可提供预后以及诊断信息。,正电子发射断层成像（PET）,PET（单用或与CT合用）可用于评估

6、心肌缺血和心肌存活力。缺乏可及性、辐射暴露和费用昂贵是PET的主要局限性。,冠状动脉造影,1、对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它方面适合冠脉血运重建，应当考虑冠脉造影。2、根据无创检查，对有可逆的心肌缺血，特别是EF降低的患者，也应考虑冠脉造影3、对选择的急性心衰（休克或急性肺水肿），尤其是伴有急性冠脉综合征的患者，可能需要紧急冠脉造影4、对有瓣膜病变当计划手术纠正时，冠脉造影也是适应症。,心脏计算机断层扫描（心脏CT）,CT用于心衰患者主要是因为它是一种无创的可视冠脉解剖的方法。如前面在冠脉造影中所述，应当权衡这种检查的利弊。,其它检查,心导管和心内膜心肌活检运动试验基因检测动态心电图（

7、DECG）监测,心导管和心内膜心肌活检,对疑似缩窄性或限制性心肌病的患者，心导管与非侵入性成像技术联合应用可能有助于确立正确的诊断。对疑似心肌炎和浸润性疾病（如淀粉样变性，），可能需要心内膜心肌活检以证实诊断。,运动试验,运动试验可客观评估运动能力和劳力性症状。对一个没有接受有效治疗的患者，运动能力正常可排除症状性心衰的诊断，但必须牢记，运动能力和包括EF在内的静息血流动力学测量之间的关系较差。,基因检测,推荐对扩张型心肌病、房室传导阻滞、或有早发意外猝死家族史的患者，进行基因检测，因为患者可能有预防性植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应症。,动态心电图（DECG）监测,DECG监测，对提示有

8、心律失常或心动过缓症状（阵发生心悸或昏厥）患者的评价，和监测房颤患者心室率的控制，是有价值的。对检出可引起或加重心衰的房性和室性心律失常的类型、频率和持续时间；缺血、心动过缓和传导障碍的无症状发作，动态ECG是有用的。,各种成像技术在心衰诊断中可能的应用,各种成像技术在心衰诊断中可能的应用,预 后,心力衰竭的症状和体征,下一张,心力衰竭的症状和体征,返回,对疑似心衰患者的一般诊断检查,下一张,对疑似心衰患者的一般诊断检查,下一张,对疑似心衰患者的一般诊断检查,鉴于难以对诊断试验的证据分级，故所有的诊断推荐被任意给予证据水平C。,返回,必要的初步检查,超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张

9、功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息。ECG显示心脏节律和电传导，LV肥厚或Q波的证据，对心衰的病因提供可能的线索。常规生化和血液学检查也是重要的，肾功能、血钾以及是否贫血。,返回,利钠肽,作为心衰诊断的一种“排除性”检查。两种最常用的利钠肽B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体（NT-proBNP）最佳排除切点：NT-proBNP为300pg/mL，BNP为100pg/mL。对表现为非急性型的患者，最佳排除切点：NT-proBNP为125pg/mL，BNP为35 pg/mL。,返回,心衰时常见的实验室检查异常,下一张,心衰时常见的实验室检查异常,下一张,HF-REF（收缩性心衰）患者

10、的药物治疗,心衰治疗的目的,缓解症状和体征（如水肿）预防住院改善生存率。,可能对所有症状性（NYHA II-IV级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗,对症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗,对症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗,对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者可能引起害处的治疗（或联合治疗）,用于治疗心衰（或MI后）关键RCT中改变疾病药物的循证剂量,常用于治疗心力衰竭的利尿剂剂量（HF-REF 和HF-PEF、慢性和急性心衰）,药物治疗“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）,药物治疗“保留”射血分数的心衰（H

11、F-PEF，舒张性心衰）,目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者的发病率和死亡率。地高辛 不推荐用于舒张性心衰,HF-REF（收缩性心衰）的非手术装置治疗,HF-REF（收缩性心衰）的非手术装置治疗,植入式心脏复律除颤器心脏再同步化治疗,对应用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗心衰患者的推荐,对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRT）证据是坚实的,对尽管用了优化的药物治疗，仍有症状性心衰(NYHAI I-IV级)和持续性EF降低、房颤或有常规起搏适应症的患者，推荐用 CRT

12、的证据不明确,HF-REF 和HF-PEF 患者的心律失常、心动过缓和房室传导阻滞,房颤,心率控制节律控制血栓栓塞预防,房颤心率控制,对有心衰并持续性/永久性心房颤动而无急性失代偿证据的患者，控制心室率的推荐,对有症状的心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐,房颤节律控制,对房颤、症状性心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐,房颤血栓栓塞预防,房颤患者卒中风险评估,1、CHA 2DS 2VASc分值=0分；不推荐抗栓治疗 2、CHA 2DS 2VASc分值=1分；推荐用口服

13、抗凝剂或抗血小板药抗栓治疗，但最好用口服抗凝剂 3、CHA 2DS 2VASc 分值=2分；推荐口服抗凝治疗 CHA 2DS2VASc=心衰,高血压,年龄75岁(2 分),糖尿病,脑卒中(2 分),血管疾病,年龄 65-74岁和性别(女性)；,房颤患者出血评估,HAS-BLED 分值3分,提示需要谨慎，推荐处方口服抗凝药并定期复查 HAS-BLED=高血压病,肝肾功能异常(各1分),卒中,出血史或出血倾向,INR不稳定,(年龄65岁),药物/酒精；INR=国际标准化比率;NSAIDs=非甾体类抗炎药。,对有症状的心衰（心功能II-IV级）合并阵发性或持续性/永久性房颤患者，预防血栓栓塞的推荐,

14、室性心律失常,心衰患者室性心律失常处理的推荐,症状性心动过缓和房室传导阻滞,症状性心动过缓和房室传导阻滞,在对HF-REF患者植入一个常规起搏器之前，应考虑是否存在植入ICD、CRT-P、或CRT-D 的适应症。因为右室起搏可引起心室不同步并加重症状，故对HF-REF患者应考虑CRT 替代常规起搏器。对无论HF-REF还是HF-PEF患者，用DDD系统生理性起搏，可维持充分的变时性反应和保持房室协调性，故比VVI 更好。在缺乏常规适应症的情况下，不推荐仅仅为了便于启动或滴定-阻滞剂而起搏治疗,HF-REF和HF-PEF其它合并症的重要性和处理,HF-REF和HF-PEF其它合并症的重要性和处理

15、,贫血心绞痛支气管哮喘恶病质癌症慢性阻塞性肺疾病（COPD）抑郁症 糖尿病勃起功能障碍(ED)痛风高脂血症,抑郁症 糖尿病勃起功能障碍(ED)痛风高脂血症高血压铁缺乏肾功能不全和心肾综合征肥胖前列腺梗阻睡眠障碍和睡眠呼吸障碍,贫血,贫血（定义为血红蛋白浓度：男性13 g/dL、女性12 g/dL）在心衰时是常见的，尤其是在住院患者中。贫血伴有更多的症状、功能状态更差、心衰住院的风险更大、且生存率降低。对贫血患者，应进行标准的诊断检查。应以通常的方式治疗可纠正的原因,心绞痛；对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,心绞痛：对症状性心衰(心功能II-I

16、V级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,心绞痛：对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,支气管哮喘与慢性阻塞性肺病,COPD 和支气管哮喘可引起诊断困难，尤其是HF-PEF患者。这些患者一般情况差,预后不佳。-阻滞剂，即使选用选择性-1 肾上腺能受体拮抗剂（即比索洛尔、美托洛尔或奈必洛尔），对支气管哮喘也是禁忌症，对 COPD则不是。口服皮质激素可引起钠和水潴留，可能导致心衰恶化，但用吸入性皮质激素这就不成问题。COPD是心衰预后不良的一项独立预测指标,恶病质,恶病质的定义是：在最近 6-12个月内非故意地、非水肿性体重减轻大于总

17、体重的6%。其原因未明，但可能包括营养不良、吸收障碍、热量和蛋白质平衡受损、激素抵抗、促炎症免疫激活、神经激素紊乱和合成代谢降低。可能的治疗包括食欲刺激剂、运动训练、同化药物（胰岛素、合成代谢类固醇）与营养补充品联用，但没有一项被证明是有益的，且其安全性不明。这种严重的并发症可使症状和功能恶化、反复住院和生存率降低,癌症,某些化疗药物可引起（或加重）左室收缩功能不全和心衰。这些药中公认的是蒽环类药（如阿霉素）和曲妥珠单抗。右丙亚胺对接受蒽环类药的患者有一些心脏保护作用。对接受心脏毒性化疗患者，按别处详细介绍的方法，进行心衰前后的评估是必不可少的。发生了左室收缩功能不全的患者，不应接受进一步化疗

18、，而应接受标准的改善HF-REF的治疗。纵膈照射也能导致各种长期心脏并发症，但因不常用大剂量，大范围放疗已使这些问题减少。,抑郁症,选择性5 羟色胺再摄取抑制剂被认为是安全的三环类抗抑郁药因为可引起低血压、心衰恶化和心律失常，故是不安全的,糖尿病,血糖异常和糖尿病在心衰患者是很常见的，而糖尿病一般情况差，预后不良。糖尿病可用ARB来防治、可用ACEI 来治疗。-阻滞剂对糖尿病不是禁忌症，对改善糖尿病患者的预后象在非糖尿病患者一样有效，但不同的-阻滞剂对血糖指标可能有不同的影响。噻唑烷二酮类（格列酮类）可引起水钠潴留并增高心衰恶化和住院的风险，故应避免。对严重肝肾功能损害的患者，因为有引起乳酸性

19、酸中毒的危险，故不推荐二甲双胍，但它广泛被用于心衰的其它患者，显然是安全的。新的降糖药治疗心衰患者的安全性不明,勃起功能障碍(ED),勃起功能障碍应按常规治疗，除了正在服用硝酸酯类的患者外，5 型磷酸二酯酶抑制剂不是禁忌症。其实，短期研究已显示这些药对HF-REF患者具有有利的血流动力学和其它作用。有几项研究报道5 型磷酸二酯酶抑制剂对肥厚性心肌病患者可使左室流出道梗阻加重，这对某些HF-PEF患者可能是一个担心。,痛风,心衰患者高尿酸血症和痛风是常见的，并可能因利尿治疗引起或加重。高尿酸血症与HF-REF不良预后相关。黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇）可用于预防痛风，但其对HF-REF的安全性不

20、明。痛风发作用秋水仙碱治疗优于NSAIDs，但不应用于严重肾功能不全患者，它还可能引起腹泻。关节内注射皮质激素治疗单关节痛风是一种选择，但全身用皮质激至少可引起水钠潴留。,高脂血症,HF-REF时LDL-C升高并不常见重度HF-REF患者LDL-C水平常常降低，与预后不良有关。,高血压,铁缺乏,对 HF-PEF 患者治疗铁缺乏的效果和对心衰铁治疗的长期安全性未明。,肾功能不全和心肾综合征,肾功能是心衰患者一项可靠的预后独立预测指标RAS阻滞剂（ACEI、肾素抑制剂、ARB和MRA）常引起GFR轻度下降，不应因此停药，除非显著降低肾功能恶化的患者，应考虑纠正或避免用肾毒性药物和某些抗生素噻嗪类利

21、尿剂对eGFR极低的患者可能无效，某些经肾排泄的药物（如地高辛、胰岛素和低分子量肝素）在肾损害的患者可引起积蓄,肥胖,肥胖是心衰的一个危险因素，并使心衰的诊断变得复杂，因为肥胖可引起呼吸困难、耐力下降、踝部水肿并可致超声图像质量差。肥胖个体利钠肽水平也可降低。肥胖在HF-PEF比HF-REF 更常见，但误诊至少可解释一些这种发生率的差异。肥胖应按其它指南的推荐处理,前列腺梗阻,-肾上腺能受体阻滞剂可引起低血压和水钠潴留，对收缩性心衰可能不安全5-还原酶抑制剂一般为首选。对肾功能恶化的男性患者应排除前列腺梗阻。,睡眠障碍和睡眠呼吸障碍,心衰患者的睡眠呼吸暂停是令人担忧的，因为它可引起间歇性低氧血

22、症、高碳酸血症和交感神经激活。梗阻性睡眠呼吸暂停还可引起胸内负压反复发作和 LV后负荷增高。夜间吸氧、连续气道正压通气,双层气道正压通气和自动适配服务通气可用于治疗夜间低血氧症。,急性心力衰竭（AHF）,急性心衰的诱因和原因,患者的初始评估和监测,急性肺水肿/充血处理流程,急性心衰患者的治疗推荐,静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂,用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物,急性心衰治疗的目标,冠脉重建和手术，包括瓣膜手术、心室辅助装置和心脏移植,冠脉血运重建,心室重建,手术心室重建，术中从左室壁切除疤痕组织，旨在恢复更符合生理的左室容量和形状，但其价值尚不明确，在STICH试验没有显示

23、有益。不推荐这种技术常规应用，在血管重建指南中进一步讨论。,瓣膜手术,主动脉瓣狭窄主动脉瓣反流二尖瓣反流：原发性（器质性）二尖瓣反流 继发性二尖瓣反流,心脏移植,机械循环支持（MCS）,急性心衰,除了心室辅助装置外，对经选择的、AHF患者包括主动脉内球囊反搏、其它经皮心脏支持和体外膜肺氧合（ECMO）的患者，可用其它类型短期、临时的MCS。除了上述用途外，对急性和迅速恶化的心衰、不可能充分评估、而且如果没有MCS 即将发生死亡的患者，MCS 特别是ECMO，还能用于“过渡到决定”。如果患者不适合做常规的矫治手术或不适合长期MCS，可能需要做出撤除 MCS 的艰难决策。,终末期心衰,心脏移植仍然是金标准治疗,心衰时常见的实验室检查异常,返回,胸部X 线检查,在胸片上没有心脏增大，也可存在明显的LV收缩功能不全！,返回,常规实验室检查,生化（钠、钾、肌酐/eGFR）血液学检查（血红蛋白、血细胞压积、铁蛋白、白细胞和血小板）促甲状腺激素，甲状腺疾病可貌似或加重心衰肝酶,返回,心衰的诊断流程,返回,谢谢,