18章 流行病学与循证医学 _课件.ppt
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1、流行病学与循证医学,Epidemiology and Evidence-Based Medicine,第十八章,第一节 从流行病学到循证医学第二节 循证医学的发展和演变第三节 证据的收集、整理和传播第四节 循证医学的启示和挑战,目录,第一节 从流行病学到循证医学,古典流行病学的发展临床流行病学的崛起现代流行病学的形成循证医学的诞生,古典流行病学的发展,John Snow(1813 1858),临床流行病学的崛起,布拉福德.希尔 爵士(Bradford A.Hill,1897-1991)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者,阿奇.考科伦(Archie Cochrane
2、,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值,呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据,并将这些证据用于指导医学实践,提高医疗卫生服务的质量和效率。,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法,经临床试验证明:20%有益的,即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(Iain Chalmers),无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起,医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果
3、证明,该治疗无效甚至可能是有害的。,延误有效干预措施使用的典型实例,时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书70年代 6 2540 1无推荐/试用80年代中 12 6125 1 无推荐/试用80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐90年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐,表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用2030年,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预,不管新旧,都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施,淘汰医学实践中无 效的干预措施,并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上,“Sci
4、ence increases our power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候,也赋予了我们更大的力量。Bernard,证据以区分益害比不同的医学干预,研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施,美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-Based Medi
5、cine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章,循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5),1992年 循证医学的诞生,循证医学的诞生,大卫萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防
6、治措施的比例,提高服务的质量和效益,有效利用宝贵的医疗卫生资源,1998.7.4 英国财经时报(Financial Times)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9 纽约时报(The New York Times)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4 美国华盛顿邮报(Washington Post)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就,影响治疗后疾病转归的因素,图18-1 生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系,基础研究,转化性研究,应用性研究,医学实践:循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动,科学研究和医学实践间存在
7、的距离,从基础研究到医学实践的递减现象,现代流行病学的形成,第二节 循证医学的发展和演变,早期循证医学的概念对循证医学的讨论和批评重新定义循证医学循证卫生决策,广义的循证医学证据的含义循证决策三要素,早期循证医学的概念,循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授,他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握,其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床(流行病学)研究文献的意识和能力。,循证医学提出的注重培养的能力,临床实践中,根据需要形成问题,并根据问题的性质、特征和构成制定检索文献方案针对具体问题,选择合适的文献库,检索收集最好的相关证据评估收集到的文献的质量,总结和解
8、释研究显示的结果,并分析结果的外推性依据现有证据的提示,兼顾现有资源和病人的价值取向,制定合理的处理方案,难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗?那么过去医学实践遵循的是什么?临床经验不是证据吗?循证医学中临床经验的作用是什么?如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治?证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗?基础研究证据在循证医学中的地位是什么?,对循证医学的讨论和批评,重新定义循证医学,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间,(英国医学杂志,1996),难道过去医学实
9、践不是遵循证据而行的吗?那么过去医学实践遵循的是什么?临床经验不是证据吗?如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治?证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗?循证医学中临床经验的作用是什么?基础研究证据在循证医学中的地位是什么?,对循证医学的讨论和批评,循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践 针对个体的实践循证医疗卫生决策 针对群体的决策,循证卫生决策,图18-3 循证医学内涵和外延的演变,遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策。,Sir Muir Gray,图18-2 循证医学对西方医疗卫生管理模式变
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