2017年ada指南更新对比 课件.pptx

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1、2017年ADA指南更新对比,姬秋和 第四军医大学西京医院,Yellow CCI,PP-HI-CN-1744,内容,1、促进健康与减少群体差异2、糖尿病的筛查与诊断3、综合医学评估和评估合并症4、生活方式管理5、预防与延缓T2DM6、血糖目标7、T2DM治疗的肥胖管理,8、血糖管理药物治疗路径9、心血管疾病和危险因素管理10、微血管并发症与足部护理11、老年病人12、儿童与青少年13、孕期糖尿病管理14、院内糖尿病管理,1.促进健康与减少群体差异更新要点,此章节更名为“促进健康与减少群体差异”，探讨如何改善糖尿病患者的结局，减少人群间的差异就如何在慢病管理模式下促进以患者为中心的管理、以团队为

2、基础的管理以及如何利用当地社区资源获得自我管理支持提供了相应指导,2016版 ADA,2017版 ADA,改进治疗的策略：提出以恰当的方式治疗患有糖尿病的弱势群体，包括食物匮乏、认知功能障碍及HIV患者。,应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B医务工作者在推荐治疗方案时应考虑患者治疗的经济负担和自我管理能力。E治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A如果可能，医疗系统应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。B提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗

3、决策该考虑到该信息。A如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。B应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A,促进健康与减少群体差异,1.促进健康与减少群体差异推荐要点,2、糖尿病的筛查与诊断更新要点,*注：妊娠糖尿病的妇女，产后 412 周用 OGTT 及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。（推荐级别 E）,2017版ADA对1型糖尿病的分期进行了更新，并指出未来需要一种统一的基于细胞功能障碍的糖尿病分期方案。,2、糖尿病的分期更新要点,1型糖尿病分期,2017版ADA新增了“移植后糖尿病”这一新内容,2、糖尿病的分类更新与推荐要点,移植后糖尿病,器官移植后的患者

4、应筛查高血糖，最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。E 诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。B 应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。E,3、综合医学评估和评估合并症更新要点,此章节为“综合医学评估和评估合并症”，其中包含2016版第三章节中的内容，探讨了以患者为中心的综合医疗评估及沟通模式纳入对于睡眠行为习惯的评估；扩展糖尿病合并症（包括：自身免疫性疾病、HIV、焦虑、抑郁、进食行为障碍及严重精神疾病）,2016版 ADA,2017版 ADA,基础护理和全面医疗评估：突出整合医疗、患者参与、持续照护以及生活行为方式改变的重要性

5、。建议营养干预与疫苗接种。,3、综合医学评估和评估合并症推荐要点,3、综合医学评估和评估合并症推荐要点,3、综合医学评估和评估合并症推荐要点,4、生活方式管理更新要点,该章节原为“基础护理和全面医学评估”,2016,更聚焦于生活方式管理。推荐对于胰岛素治疗患者，由于食物成分会影响胰岛素注射剂量和患者血糖水平，因此除计算食物中碳水化合物外，还要计算脂肪和蛋白质含量。根据最新血糖获益证据，新指南推荐，长时间静坐应每30分钟间断一次，进行短时间体力活动。新增一点，强调老年糖尿病患者平衡性和灵活性训练的重要性。新增供精神健康医务工作者参考的信息。,2017,4、生活方式管理推荐要点,3/27/2023

6、,Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company,13,推荐方面,糖尿病自我管理教育和支持营养治疗推荐体力活动戒烟：烟草和电子香烟心理问题糖尿病心理痛苦,推荐更新内容,对处方灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物计算，有些情况下估计脂肪和蛋白质的克数，以决定餐时胰岛素的剂量，能够改善血糖控制。A所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，应减少静坐时间。B长时间静坐应每30分钟间断一次，以便使血糖获益，尤其是成年2型糖尿病患者。C建议老年糖尿病患者每周进行23次灵活性和平衡性训练，可根据个人偏好包括瑜伽和太极活动以增加柔韧性、肌肉力

7、量和平衡。C医务工作者应该考虑在首诊时使用适合患者的准化经认证的工具评估糖尿病忧虑、抑郁、焦虑、饮食障碍和认知能力，以后定期评估，当病情变化、治疗和生活环境变化时也应评估。建议评估包括照护者和家庭成员。B,5、预防与延缓T2DM更新要点,新增糖尿病风险测试表,对于糖尿病前期患者，特别是BMI35kg/m2，年龄60岁以及有GDM史，进行生活方式干预后A1C仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍来预防2型糖尿病。A长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B,药物干预,5、预防与延缓T2DM推荐要点

8、,新增,建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B,预防心血管疾病,糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B,糖尿病自我管理教育和支持,建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。E糖尿病前期患者，应转诊到强化生活方式干预项目。A技术辅助工具能够有效改善生活方式以预防糖尿病。B,其他,6、血糖目标更新要点,2017版ADA低血糖,2016版ADA低血糖,HbA1c餐前毛细血管血糖餐后毛细血管血糖峰值#,7.0%（53mmol/mol）*4.4 7.2 mmol/L（80130mg/dL）

9、*10.0 mmol/L（180mg/dL）*,*根据患者个体情况，决定采用较严格还是较宽松的血糖控制目标。考虑的因素包括：糖尿病病程、年龄/预期寿命、合并症、已知CVD 或严重微血管并发症、未察觉低血糖以及患者个人考虑。#无论餐前血糖是否达标，如HbA1c 不达标，应使餐后血糖达标。餐后血糖应在进餐开始后1 2 小时检测，糖尿病患者的血糖水平通常在此时达到峰值。,如果无显著低血糖或其他治疗相关不良反应，部分经选择的患者可建议采用较严格的HbA1c 控制目标 6.5%（48 mmol/mol）。包括糖尿病病程较短、仅接受生活方式改变或二甲双胍治疗、预期寿命较长或无显著CVD 的患者（C）。对于

10、有严重低血糖病史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症，或糖尿病病程较长的患者，即使接受充分的糖尿病自我管理教育、血糖监测和有效剂量的多种降糖药物治疗（包括胰岛素），可能仍难以达到常规血糖控制目标。此类患者可能适用于较宽松的HbA1c 控制目标 8%（64 mmol/mol）（B）。,6、血糖目标推荐要点,大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者，应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶）进行自我血糖监测（SMBG）。B对于部分成年（年龄25岁）T1DM者，如能合理使用动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有效方法。A虽

11、然CGM在儿童、青少年和年轻成年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许有帮助。B成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。E,血糖控制的评估,6、血糖目标推荐要点,使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，至少数周内严格避免再次发生低血糖。A清醒的低血糖患者，虽可选用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（1520g）是治疗首选。E每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。C,低血糖,对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测A1C至少两次。E对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每3月检测A1C一次。E应用即时A1C检测有

12、助于更及时调整治疗方案。E,A1c的检测,7、2型糖尿病治疗的肥胖管理 更新要点,更名,BMI35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物血糖控制不佳者，可考虑减重手术。【B】,2016版,BMI40 kg/m2（亚裔美国人37.5 kg/m2）的成人2型糖尿病患者（无论血糖水平控制如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2（亚裔美国人32.5-37.4 kg/m2）尽管通过生活方式和药物治疗血糖仍控制不佳者，应建议代谢手术；【A】BMI 30.0-34.9 kg/m2（亚裔美国人27.5-32.4 kg/m2）尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）

13、血糖仍控制不佳者，应考虑代谢手术。【B】,2017版,代谢手术指征变更,7、2型糖尿病治疗的肥胖管理 更新要点,代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和胃肠外科经验的大医院进行。【C】手术后的患者应该接受长期生活方式支持，并定期监测微量营养素和营养状态，根据国家和国际学会的代谢手术术后管理指南进行。【C】进行代谢手术的患者应该进行全面的心理健康评估。B 在有酗酒或药物滥用史、显著抑郁症、自杀倾向或其他精神健康问题时，应暂缓手术，直到这些问题被充分解决。【E】接受代谢手术的患者，应该评估是否需要持续的精神卫生服务，以帮助他们适应手术后的医疗和社会心理变化。【C】,2017版,代谢手术部分新增

14、推荐内容,准备减重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，应该处方饮食、体力活动和行为治疗，以减轻体重的5%。A这种干预措施应该是高强度的（6个月内16次），专注于饮食、体力活动和行为治疗，以每天减少500750千卡热量。A对达到短期体重减轻目标的患者，应处方长期（1年）全面体重维持计划。这种计划应提供至少每月随访一次，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加高水平体力活动（200300分钟/周）。A为达到体重减轻5%的目标，处方极低热量饮食（800千卡/天）短期（3个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B,饮食、体力活动

15、和行为治疗,7、2型糖尿病治疗的肥胖管理 推荐要点,超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，考虑对体重的作用。E在可能的情况下，减少增加体重的药物。E对某些BMI27kg/m2的2型糖尿病患者，减肥药物配合饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。A若3个月后患者对减肥药物的应答5%，或任何时间有安全性和耐受性的问题，应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。A,药物治疗,8、血糖管理药物治疗路径-T1DM药物治疗路径,2017年ADA 内容更新点：1、新增点：一般来说，基于体重计算胰岛素起始剂量，剂量在0.4-1.0IU/kg/d之间变化；患者青春期时，胰岛素剂

16、量需求增加。2、更新点：T1DM患者中，使用餐前速效吸入型胰岛素降低A1C的疗效不劣于门冬胰岛素，并且低血糖发生较少（2016 ADA仅陈述至此）。门冬胰岛素治疗的患者，平均A1C降幅较大（-0.40%vs-0.21%，满足非劣效的界值0.4%）,门冬胰岛素组有更多患者A1C达标（7.0%和6.5%）。但是，吸入型胰岛素只有4IU、8IU和12IU可用，T1DM患者调整剂量时不够灵活。3、新增点：FDA尚未批准二甲双胍用于T1DM患者。,2017 ADA 推荐点更新,8、血糖管理药物治疗路径-T2DM药物治疗路径,新增点：长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏相关，使用二甲双胍治疗的尤其是合并

17、贫血或周围神经病变的糖尿病患者必须周期性地检测维生素B12水平。,更新点：2017ADA指出有症状和/或A1C10%和/或血糖16.7mmol/L的新诊断T2DM患者，需要考虑起始胰岛素治疗。2016年指南并未明确起始胰岛素治疗的具体血糖值。,新增点：长期血糖控制不佳的已合并存在冠状动脉粥样硬化病变的T2DM患者，可考虑使用恩格列净或利拉鲁肽。大型心血管安全性研究结果显示，在标准治疗的基础上加用恩格列净或利拉鲁肽，可显著降低患者心血管或全因死亡风险。,正文中新增“Cardiovascular Outcome Trials”部分，详细描述了EMPA-REG OUTCOME和LEARDER研究结果

18、，并概括描述了DPP-4抑制剂的CVOT的研究结果。,二甲双胍可安全使用于 eGFR30ml/min/1.73m2的糖尿病患者。（2016年为45ml/min/1.73m2或30ml/min/1.73m2）,8、T2DM药物治疗路径,2016 ADA,2017 ADA,1.起始治疗：大多数患者必须以生活方式干预（给予生活方式咨询、设立最低150min/周的体力活动目标、减重7%等）起始。当仅使用生活方式干预不能达到或者维持血糖控制目标时，必须起始二甲双胍单药治疗，或者诊断后立即起始二甲双胍单药治疗，除非存在禁忌症或者不耐受。,1.起始治疗：诊断T2DM时应立即起始二甲双胍单药治疗，除非存在禁忌

19、症。在治疗流程图中，明确标示：当A1C9%时，应起始两药联合治疗；当A1C10%或者血糖16.7mmol/L或者患者出现显著症状时，应考虑联合注射治疗。,8、胰岛素治疗路径,2016 ADA,2017 ADA,1、研究显示，基础胰岛素+1次速效胰岛素、基础胰岛素+GLP-1RA、每天两次注射预混胰岛素三者之间是非劣关系。2、基础胰岛素+GLP-1RA的联合方案低血糖发生率低、可降低体重、也许耐受性更好，但是花费较高。3、2016年11月，FDA批准每天注射一次的基础胰岛素+GLP-1RA的复合制剂。,当患者已使用每日两次注射预混胰岛素治疗方案，A1C仍不达标，可以考虑使用每日注射三次的预混胰岛

20、素类似物。一般来说，每天注射三次预混胰岛素类似物的降糖疗效不劣于基础+餐时的治疗方案，同时这两种治疗方案具有相似的低血糖发生率。,9、心血管疾病和危险因素管理高血压/血压控制-更新要点,2017版ADA,2016版ADA,多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该140 mmHg，舒张压目标90 mmHg。A较低的收缩压和舒张压目标，如130/80mmHg，如果不过度增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者。C为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为120-160/80-105mmHg。E,血压控制目标,9、心血管疾病和危险因素管理血压控制目

21、标推荐要点,明确的诊室血压140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A明确的诊室血压160/100 mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。A高血压的治疗应包括减少糖尿病患者心血管事件的药物（ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB）。为使血压控制达标，常需多种药物（但不联用ACEI和ARB）。A尿白蛋白肌酐比值300mg/g（A）或30-299mg/g（B）的糖尿病患者高血压治疗的一线药物建议是最大耐受剂量的ACEI或ARB。如果一类药物不能耐受，应该用另一

22、类药物替代。B如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。B应建议血压120/80 mmHg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动。B,治疗,9、心血管疾病和危险因素管理血压治疗推荐要点,9、心血管疾病和危险因素管理血脂管理推荐要点,未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每5年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。E起始他汀治疗和以后定期复查血脂，或许有助于监测治疗应答和治疗的依从性。E糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括

23、：减轻体重（如有指征）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加饮食-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动。A对甘油三酯水平升高（1.7 mmol/L）和/或HDL胆固醇降低（男性1.0 mmol/L，女性1.3 mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。C对空腹甘油三酯5.7 mmol/L的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。C,所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。A对年龄40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。C无其他心血管危险

24、因素的4075岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。A伴有其他心血管危险因素的4075岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗。B无其他心血管危险因素的75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。B伴有其他心血管危险因素的75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。B,9、心血管疾病和危险因素管理血脂管理推荐要点,9、心血管疾病和危险因素管理血脂管理推荐要点,临床实践中，医务人员可能需要根据个体病人对药物的反应（如副作用、耐受性、LDL胆固醇水平）调整他汀治疗的强度。E与单用中等强度的他汀

25、治疗相比，中等强度的他汀治疗加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，应该考虑在近期发生急性冠脉综合征的LDL胆固醇1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高强度他汀的患者使用。A 那些具有ASCVD病史的糖尿病患者如果不能耐受高强度他汀治疗，也应考虑使用。E联合治疗（他汀/贝特）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的动脉粥样硬化性心血管益处，通常不予推荐。A然而，在甘油三酯2.3mmol/L及LDL胆固醇0.9mmol/L的男性或许可以考虑联用他汀和非诺贝特。B联合治疗（他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，且或许可以增加卒中的风险，一般不予推荐。A妊娠期间禁用他

26、汀治疗。B,9、心血管疾病和危险因素管理抗血小板治疗推荐要点,有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75162 mg/d）作为二级预防治疗。A有动脉粥样硬化性心血管疾病病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75 mg/d）。B急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。B心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，一级预防考虑阿司匹林治疗（75162 mg/d）。这包括至少有一项其他主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数50岁男性或女性，不伴出血高危因素者。C动脉粥样硬化性心血管疾病低危

27、的成年糖尿病患者，如无其他主要动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的50岁男性女性，不应推荐使用阿司匹林预防动脉粥样硬化性心血管疾病，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。C具有多项其他危险因素的50岁患者，需要临床判断。E,9、心血管疾病和危险因素管理冠心病推荐要点,对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病，因为只要对动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素给予治疗，常规筛查并不能改善结局。A以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型心脏症状（如不能解释的呼吸困难、胸部不适）；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常（如Q波）。E,冠心病-筛查

28、,9、心血管疾病和危险因素管理冠心病推荐要点,已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治疗（如果没有禁忌证）并考虑使用ACEI C以减少心血管事件的风险。A有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用-受体阻滞剂至少2年。B有心力衰竭症状的患者，不应使用噻唑烷二酮类药物。A病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。CHF 病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。B,冠心病-治疗,10、微血管并发症与足部护理,2017ADA指南-糖尿病肾病推荐要点,2016年ADA指南在推荐要点中强调了血压140/90mmHg,2016年ADA指南在推荐要点

29、中只强调了糖尿病患者，未明确指出糖尿病伴高血压患者,10、微血管并发症与足部护理,2017ADA-糖尿病伴CKD管理要点（无变化）,10、微血管并发症与足部护理,2017ADA指南-糖尿病视网膜病变推荐要点,2017年ADA指南在推荐要点中新增部分,10、微血管并发症与足部护理,2017ADA指南-糖尿病神经病变推荐要点,2017年ADA指南在推荐要点中新增部分,10、微血管并发症与足部护理,2017ADA指南-糖尿病足部护理推荐要点,2017年ADA指南在推荐要点中新增部分,2017年ADA指南在推荐要点强调了年龄,10、微血管并发症与足部护理-更新要点,10、微血管并发症与足部护理-更新要

30、点,10、微血管并发症与足部护理-更新要点,对老年糖尿病病人考虑进行医学、功能、心理和社会老年领域的评估，以确定治疗目标和治疗方案(C)在日常生活的基本和结构活动受限的老年病人筛查老年人综合征或许是合适的，因为这可影响到糖尿病的自我管理（C）轻度认知障碍或痴呆年度早期筛查适用于65岁或以上的成年人（B）老年糖尿病病人（年龄=65岁）应该考虑优先进行抑郁症的筛查和治疗（B）老年糖尿病病人应该避免低血糖，应该通过调整血糖目标和药物干预来筛查和管理低血糖（B）机能和认知完整、预期寿命较长的老年病人，应该接受与年轻的成人糖尿病病人相似的糖尿病治疗目标（C）对一些老年病人放宽血糖控制目标是合理的，使用个

31、体化标准，但所有病人应避免导致症状或急性高血糖并发症风险的高血糖（C）,老年病人,11、老年病人推荐要点,老年病人筛查糖尿病并发症应该个体化，但应特别注意导致功能障碍的并发症（C）多数老年病人推荐高血压的个体化治疗目标（C）考虑病人获益时间段及具体病人，老年病人其他心血管危险因素应该予以治疗。降脂和阿司匹林治疗在预期寿命至少等于一级或二级预防试验时间段的病人或许获益（E）当姑息治疗对于老年病人是必要时，严格的血压控制可能是不必要的，撤回治疗可能是适当的。同样，脂质管理的强度可以放松，撤回降脂治疗可能是适当的（E）考虑长期护理机构的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理（E）居住在长期护理设施的糖尿

32、病病人，需要仔细评估建立血糖目标，根据他们的临床和功能状态，进行合适的降糖药物的选择（E）全面舒适，预防令人痛苦的症状，并保持生活质量和尊严是临终糖尿病管理的主要目标（E）,老年病人,11、老年病人推荐要点,12.儿童和青少年更新要点,意外怀孕和不良代谢控制与畸形风险有关，增加了推荐鼓励有生育潜力的女性患者从青春期开始进行孕前咨询,为解决当下肥胖流行相关的诊断挑战，增加了区分青年1型和2型糖尿病的讨论,增加了描述代谢性手术治疗肥胖的T2DM青少年的非随机研究的内容,增加了推荐强调评估和转诊青年心理社会问题的重要性,12.儿童和青少年推荐要点,3/27/2023,Company Confiden

33、tial 2014 Eli Lilly and Company,46,1 型糖尿病的少年儿童和其父母/监护人（年龄18 岁的患者）在诊断时和之后，应根据国家标准接受人文地关怀和发展适当的个体化糖尿病自我管理教育和支持。B,糖尿病自我管理教育和支持,在诊断时和以后的常规随访治疗时，评估可能影响糖尿病治疗依从性的心理问题和家庭压力，并适时转诊给心理问题专家，最好是对儿童糖尿病有经验的专家。E考虑精神健康专业人员作为儿童糖尿病的多学科小组的组成成员。E鼓励逐步的适宜的家庭参与的儿童和青少年糖尿病管理模式，应认识到把糖尿病管理过早转移给儿童会导致依从性下降和血糖控制恶化。B医务工作者应该评估儿童和青少

34、年的糖尿病心理痛苦程度、社会适应性（同伴关系）和学校表现，以决定是否需要进一步干预。B有行为自理困难、因糖尿病酮症酸中毒反复住院或明显悲痛的青年和家庭，考虑转诊到心理健康医师进行评估和治疗。E12 岁以上的青少年糖尿病患者应该有时间自己和医务工作者沟通。E对所有可能生育的女性患者，从青春期开始，孕前咨询应纳入到常规糖尿病治疗中。A,心理社会问题,12.儿童和青少年推荐要点,儿童和青少年T1DM患者血糖和A1C控制目标,设置血糖目标的关键概念：-目标应该个性化，根据利益-风险评估，较低的目标可能是合理的。-对于频繁发生低血糖或未察觉低血糖的儿童，应修改血糖目标。-当餐前血糖值和A1C水平之间存在

35、差异时，应测量餐后血糖值，以评估基础-餐时或胰岛素泵方案中的餐前胰岛素剂量。,血糖控制：所有儿童糖尿病患者，推荐 A1C 目标7.5%。E,12.儿童和青少年推荐要点,3/27/2023,Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company,48,1 型糖尿病患儿在诊断后立刻考虑检查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。E1 型糖尿病诊断后，立刻测定 TSH 浓度是合理的。如果正常，考虑每 12 年复查一次。如果患者出现甲状腺功能异常的症状、甲状腺肿、生长速率异常或罕见血糖变异者，立即复查。E,甲状腺疾病,1 型糖尿病诊断后，血清总 IgA 水平正常

36、，考虑测定组织型谷氨酰胺转移酶或脱酰胺基醇溶蛋白抗体以筛查乳糜泻。E有乳糜泻家族史、生长发育停滞、体重不增、体重下降、腹泻、胃肠胀气、腹痛或吸收不良体征的儿童或频发不能解释的低血糖或血糖控制恶化的儿童，应该考虑筛查。E活检确诊的乳糜泄患者，应该进行无麸质饮食，并咨询有治疗糖尿病和乳糜泄经验的营养师。B,乳糜泻,自身免疫：诊断和若症状发展时，评估其他自身免疫性疾病。E,12.儿童和青少年推荐要点,每次随访应测量血压。如发现儿童有正常高值血压（收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）或高血压（是指收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数）应该非同日复测 3 次血压证实

37、。B正常高值血压的起始治疗包括针对控制体重和增加体力活动的饮食干预和运动。如果生活方式干预 36 个月血压不达标，应考虑药物治疗。E高血压一旦确诊，应考虑药物治疗。EACEI 或 ARB 类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸作用，应进行适当的生殖咨询。E控制目标值是血压持续低于同年龄、性别、身高组的第90百分位数。E,心血管危险因素的管理：高血压,心血管危险因素的管理：血脂异常,所有 10 岁的儿童在诊断糖尿病后，考虑检查空腹血脂谱（在血糖得到控制后）。E如果血脂不正常，每年检测是合理的。如LDL胆固醇在可接受的危险水平（2.6 mmol/L）内，每 35 年复查血脂谱是合理的。

38、E起始治疗可包括优化血糖控制和使用旨在降低膳食中饱和脂肪酸量的美国心脏协会 2 级饮食的医学营养治疗。B10 岁以上患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C160 mg/dL(4.1 mmol/L)，或 LDL-C130 mg/dL(3.4 mmol/L)且伴一个或多个CVD危险因素，加用他汀类药物是合理的。E治疗目标是LDL-C100 mg/dL(2.6 mmol/L)。E,12.儿童和青少年推荐要点,糖尿病病程超过 5 年的患儿，应该考虑至少每年筛查白蛋白尿，取随机尿样检测白蛋白/肌酐比值（UACR）。B初次评估时测定肌酐清除率/估算肾小球滤过率，以后根据年龄、糖尿病病程和治疗决

39、定。E当 3 次尿标本至少 2 次 UACR 升高（30 mg/g），应该考虑应用 ACEI 治疗，逐渐加量使白蛋白排泄恢复正常。通过改善血糖控制和基于年龄的血压控制，应该在 6 个月内达标。C（2016年为B）,微血管并发症：肾病,儿童青春期开始或 10 岁，一旦糖尿病病程 35 年，应该考虑进行首次扩瞳后综合性眼检查。B首次检查后，通常推荐每年进行常规随访。按照眼科专家的建议，每两年检查一次的检查频率或许是可以接受的。E,微血管并发症：视网膜病变,儿童青春期开始或 10 岁，1 型糖尿病病程 5 年，考虑每年一次全面的足部检查。E,微血管并发症：神经病变,13、孕期糖尿病管理更新要点,13

40、、孕期糖尿病管理更新要点,对所有可能生育的女性患者，从青春期开始，孕前咨询应该纳入到常规糖尿病治疗中。A应和患者讨论计划生育，处方并应用有效的避孕措施，直到妇女准备好怀孕。A提供孕前咨询，向患者强调血糖控制的重要性，在不发生低血糖的前提下尽可能将HbA1c控制在 6.5%（48 mmol/mol）以减少先天畸形的风险。B之前存在1型或2型糖尿病计划怀孕或已经怀孕的女性，应告知糖尿病视网膜病变发生和/或进展的风险。孕前或孕早期应进行基线眼科检查，之后根据视网膜病变的程度及眼科护理人员的推荐每三个月及产后1年进行检测。B,孕前存在糖尿病,13、孕期糖尿病管理推荐要点,生活方式改变是妊娠糖尿病管理的

41、基础，可以满足大部分患者的治疗。若血糖仍不达标，应加用药物治疗。A妊娠糖尿病首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。二甲双胍和格列本脲或许可以使用，但二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。A二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，一旦确定怀孕，不需继续使用。A,妊娠糖尿病,13、孕期糖尿病管理推荐要点,如果未采取可靠的避孕措施，性生活活跃的育龄期女性应避免使用可能致畸的药物（ACE 抑制剂、他汀类药物等）。B建议妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的女性进行空腹、餐后自我血糖监测以使血糖达标。部分糖尿病合并妊娠的女性也应监测餐前血糖。B由于怀孕时

42、红细胞代谢加快，妊娠女性的HbAlc水平较非妊娠女性低。妊娠期间HbA1C的目标是6-6.5%，如果可以达到且没有明显低血糖HbAlc6%可能是理想的，为防止低血糖必要时可以放宽到7%。B妊娠女性同时存在糖尿病和慢性高血压时，为了母体长期健康和降低对胎儿生长的不良影响，建议血压控制目标为120-160/80-105mmHg。E,孕期糖尿病管理的一般原则,13、孕期糖尿病管理推荐要点,14、院内糖尿病管理,患者入院前近3个月内未检测A1C，入院时确定糖尿病患者或血糖高，检测A1C。B更严格的目标，如140mg/dL（7.8mmol/L）,可能适合特定的患者，只要既达标又无显著低血糖。C经口进食量低或无的非危重患者推荐使用基础胰岛素或基础+餐时校正的胰岛素方案。营养摄入佳的非危重住院患者推荐基础、营养和校正的组合方案。A,患者入院前近3个月内未检测A1C，入院时确定糖尿病患者或血糖高，检测A1C。C更严格的目标，如110-140mg/dL（6.1-7.8mmol/L）,可能适合特定的危重患者，只要既达标又无显著低血糖。C经口进食量低或无的非危重患者推荐使用基础+餐时校正的胰岛素方案。营养摄入佳的患者推荐基础、营养和校正的组合方案。A,2017 ADA,2016 ADA,谢谢！,