2012 ESC 心衰指南中有关CRT建议_课件.pptx

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1、2012欧洲急性和慢性心力衰竭诊疗指南更新介绍,306医院心血管内科彭佑华,主要更新,1.盐皮质激素拮抗剂(MRA)的适用范围2.窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应症3.心脏再同步化治疗(CRT)适应证拓展4.冠状动脉血运重建对心功能的影响5.心室辅助装置应用进展6.瓣膜病的经皮介入治疗,盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）,新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、EF35%的所有心力衰竭患者（I，A）起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d,盐皮质激素受体拮抗剂（MRA

2、）,新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、EF35%的所有心力衰竭患者（I，A）起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d,盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）,新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、EF35%的所有心力衰竭患者（I，A）起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d,依伐布雷定,新指南建议：心功能NYHA II-IV级、E

3、F35%的心力衰竭患者，在充分的-阻滞剂、ACEI/ARB、MRA治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率70次/分，建议加用依伐布雷定（IIa，B），以减少心衰再住院风险。但上述患者不能耐受受体阻滞剂治疗者，以依伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定（IIb，C）,窦房结细胞窦房结生物电现象最显著的特征是：3期复极化末的膜电位达到最大值之后，并不保持在稳定的水平，而是在4期内自动而缓慢地去极化，使膜内电位逐渐减小，故称为4期自动去极化。4期起点处的最大膜电位称为最大舒张电位或最大复极电位。,mV,500,ms,0,-50pA-50,L-型Ca 通道 K 通道,If 通道,窦房结,窦房结离子通道,窦房

4、结细胞If电流：心率的决定因素If电流是动作电位4期内向电流，内流离子主要,为Na+，也有K+参与，决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，控制连续动作电位的间隔,mV,T-型Ca 通道pA,500,-50,ms,0,-50,Robinson RB,DiFrancesco D.Fundamental and Clinical Cardiology;NY;Marcel Decker;2001:151-170.Drug 2004;64(16):1757,关闭,开放,抑制,Na+,K+,If通道,伊伐布雷定单纯减慢心率的作用机制,0 mV,伊伐布雷定降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率Br J

5、Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定,单纯减,慢心率-40 mV-70 mV,细胞外,细胞内,窦房结细胞J Gen Physiol.2002;120:1-13.,伊伐布雷定进入开放的f通道,孔洞，与通道,内部的结合位点结合，心率快时(f通道开放增加)发挥更,大的疗效,心率变化(bpm),基线心率越快，伊伐布雷定疗效约显著,伊伐布雷定具有心,率依赖性：静息心率越高，减慢心率作用越明显，降低心动过缓风险;,Eur Heart J 2007;Vol.28(Abstract Suppl):321,0-5-10-15-20-25,6064,85,基线心率(bpm)

6、6574 7584,伊伐布雷定7.5 mg bid,+5,高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,伊伐布雷定,心动过缓低血压负性肌力作用外周血管收缩增加冠脉阻力支气管痉挛拮抗胰岛素作用疲劳抑郁睡眠障碍,+/-,勃起功能障碍下肢水肿便秘视物模糊,伊伐布雷定小结,机制独特：选择性、特异性If 通道抑制剂,单纯减慢心率,减慢心率作用具有基础心率依赖性不影响心脏电传导无负性肌力作用,显著增加冠脉灌注,发生主要终点事件的患者比例（%）,随访期间首次因心衰,入院的患者比例（%）,心率加快是慢性心力衰竭预后不良的危险因素,SHIFT研究对照组，n=3264，慢性心力衰竭，HR70

7、 bpm，窦性心律，EF35%，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.,3020100,5040,0,6,12,18,24,30 月,3020100,0,6,12,18,24,30,8087 bpm5040,7580 bpm,7072 bpm,87 bpm主要终点P0.0001,7275 bpm心衰入院P0.0001,静息心率增加引发心血管事件可能机制,单纯性减慢心率能否提高心衰生活质量、延缓左室重构、,减少心血管事件风险、提高心力衰竭生存期？,Lancet.2008 Sep 6;372(9641):7

8、79-80.,J Am Coll Cardiol.2007;50:823-830.,心血管疾病患者的静息心率,Kim Fox,Jeffrey S.Borer,A.John Camm,Nicolas Danchin,Roberto Ferrari,JosL.Lopez Sendon,Philippe Gabriel Steg,Jean-Claude Tardif,Luigi Tavazzi,Michal Tendera,for the Heart Rate Working Group,“目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的危险因素，提示优化心率管理有潜在获益”,“这些数

9、据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”,学术前沿,2008,2008改善预后,2014,2005抗心肌缺血,伊伐布雷定研究概述2010,伊伐布雷定 5mg，2次/日安慰剂，2次/日,每4个月随访一次,D0,D14,D28,M4,根据心率及耐受性可调整伊伐布雷定剂量为7.5、5或2.5 mg,bid,3.5 年,筛选期7-30 天,Eur J Heart Fail.2010;12:75-81.,6558例心力衰竭NYHA分级IIIV级；左室收缩功能不全(EF35%)；心率70次分；窦性心律,SHIFT研究设计方案心衰领域最大规模的RCT之一,患者比例(%),SHIFT慢性心衰基线

10、药物治疗,3,89 90,91 91,84 83,61 59,22 22,4,0,10,80706050403020,10090,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,ICD/CRT,伊伐布雷定,安慰剂,ACEI/ARB,利尿剂,洋地黄,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,患者(%),3020100,605040,70,9080,-受体阻滞剂用量情况100,至少50%每日目标剂量,达到每日标剂量,89,56,26,89,56,26,伊伐布雷定安慰剂,受体阻滞剂随机剂量Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,累积发生率(%),HR=

11、0.82,95%CI:0.750.90,p0.0001,0,6,12,18,24,30,40,3020,0,18%,安慰剂,伊伐布雷定,（月）,伊伐布雷定使主要终点事件风险降低近1/5主要终点事件：心血管源性死亡及因心衰恶化而入院,3个月10,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,6558例EF70bpm的慢性心衰患者,心衰死亡等其它次要终点获益,终点事件 全因死亡 心衰死亡 全因入院 心血管入院 心血管死亡、心衰入院或非致死性心梗入院,HR0.900.740.890.850.82,95%CI0.80;1.020.58;0.940.82;0.960.78;0

12、.920.74;0.89,p值p=0.092p=0.014p=0.003p=0.0002p0.0001,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,发生主要复合终点事件,的患者比例(%),月,0,6,12,18,24,30,40302010,0,75 bpm70-75 bpm60-65 bpm65-70 bpm60 bpm60 bpm患者（n=1192）预后最佳事件率为174%，95%CI：153196,入组28天伊伐布雷定组心率降至60 bpm以下患者主要终点事件率更低伊伐布雷定组不同基线心率分层终点事件发生率比较50,第28天*数据不包括入组28天前出现主要复

13、合终点事件的患者,268,伊伐布雷定,安慰剂,HR,P值,年龄,65 岁65 岁,407386,527430,0.760.89,0.099,受体阻滞剂,无应用应用,101692,134803,0.680.85,0.103,心衰类型,非缺血性缺血性,218575,296641,0.720.85,0.059,高血压,无有,274529,330607,0.810.83,0.779,糖尿病,611326,1.0,0.5,1.5,伊伐布雷定更优,0.83 0.8610.81安慰剂更优,亚组分析均倾向于伊伐布雷定疗效更优不同亚组发生主要终点事件风险比比较,无 525有Lancet.2010 Sep 11;

14、376(9744):875-85.,mL/m2,7.0,0-2,-4,-6-8,p0.0001,LVESVI0.9,-7.9,p=0.002,LVEDVI-1.9,伊伐布雷定安慰剂,European Heart Journal.2011;8月29日在线版,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后超声亚组,KCCQ评分较基线变化,0,8642,5.0,3.3,6.7,4.3,CSS,伊伐布雷定,伊伐布雷定,安慰剂,安慰剂,

15、p=0.018,OSSp0.001,*OSS:overall summary score临床合计评分+生活质量和社交状况*CSS:clinical summary score评价体力活动受限和心衰症状n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量Eur Heart J.2011 Oct;32(19):2395-404.,生活质量伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量生活质量亚组分析,NYHA分级至少,改善1级的患者数,早期联合，更多获益,半量B+伊伐布雷定缓解心衰症状优于全量受体阻滞剂,n=121，心衰患者，随机给予卡维地洛单药25 mg bi

16、d,伊伐布雷定单药7.5mg bid 或卡维地洛12.5mg bid 与伊伐布雷定7.5mg bid 联合使用Int J Cardiol.2011;151(2):218-24.,CARVIVA研究,252015105,0,伊伐布雷定7.5 mg+卡维地洛12.5 mg,卡维地洛25 mg,P0.003,6分钟步行走距离（米）,比索洛尔,5 mg,5 mg,比索洛尔5 mg+,伊伐布雷定 7.5 mg,比索洛尔 比索洛尔5 mg+,比索洛尔5 mg,330,370,450410,=0.001,446,388,386,400,p=0.216,p0.045,n=29，稳定性冠心病合并左心功能不全患者

17、，均已服用受体阻滞剂（比索洛尔）5 mg治疗，随机分为联合伊伐布雷定（57.5 mg）或比索洛尔剂量加倍两组，治疗2个月Cardiovasc Drugs Ther(2011)25:531537,早期联合，更多获益半量B+伊伐布雷定改善心功能优于全量受体阻滞剂,心率（bpm）,累积发生率（%）,在标准治疗基础上，伊伐布雷定进一步改善心衰患者预后,随访时间（月）,40,302010,0,0,6,12,18,24,30,18%,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82,95%CI:0.750.90p0.0001,0 第2周 1,4,8 12 16 20 24 28 32,90,807060,50,7567

18、,7564,随访时间（月）,安慰剂伊伐布雷定,n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.,心源性死亡/心衰入院,预后,随访人群心衰死亡率(%/人年),0,321,5,SOLVD1991,CIBIS II1999,SHIFT2010,+BB,4ACEIs,+ACEIs,安慰剂组,ACEI+BB+伊伐布雷定,www.shift-,结论:在推荐标准治疗基础上伊伐布雷定能带来进一步获益伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案,早期联合伊伐布

19、雷定在优化心衰治疗中的地位,预后获益：SHIFT著降低心衰死亡、心衰入院等事件风险，并获得EMEA心衰适应证的批准 使用方便，耐受性佳：2种剂量、调整期短，单纯减慢心率，不良反应少且耐受好,弥补生活质量改善的空白：SHIFT显著改善患者生活质量 同时具有抗心肌缺血疗效：针对心衰最常见的病因，改善冠心病患者症状和预后，获得EMEA适应症,禁忌症/低血压/呼吸困难等是未处方受体阻滞剂或未达目标剂量的主要原因,未处方受体阻滞剂的主要原因（%）,伊伐布雷定n=344,安慰剂n=341,COPD低血压哮喘心代偿失调*疲劳、乏力,37171075,32201196,受体阻滞剂未达到目标剂量的主要原因（%）

20、,伊伐布雷定n=2099,安慰剂n=2126,低血压疲劳、乏力呼吸困难眩晕心动过缓,443214136,453214126,SHIFT研究入组前，研究者被要求在入组前上调受试者受体阻滞剂的使用剂量，如仍未达到目标剂量，经治医生需说明原因Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,SHIFT研究的临床意义在使用受体阻滞剂10年后，我们现在拥有了一种拯救心衰患者生命的新药物。在超过90%的受试人群使用目前指南推荐药物的基础上，伊伐布雷定能进一步改善预后，这对临床具有重要价值。,Michel KomajdaESC主席、SHIFT研究执行主席,”,摘自 www.thehe

21、art.org/article/1113617.do,推荐。,Jeffrey Stephen Borer,纽约州立大学州南部医学中心主任SHIFT执行委员会委员,”,SHIFT对未来心力衰竭指南的影响SHIFT研究是伊伐布雷定在心衰治疗中首个多中心随机双盲安慰剂对照研究，按照AHA/ACC指南推荐评价标准，我个人认为，随后更新的心衰治疗指南将会给予IIa 类,2012心衰指南CRT建议,NYHA III级和非卧床IV级，药物优化治疗的心衰患者,关键点新:LBBB成为一个很重要的指标,2012心衰指南CRT建议,NYHA II级，药物优化治疗的心衰患者,关键点新：EF 30%CRT-D是更好的选

22、择LBBB成为一个很重要的指标,2012心衰指南CRT建议,NYHA II级-IV级，药物优化治疗的永久AF或有传统起搏适应证的心衰患者,关键点有关AF和起搏依赖患者CRT的临床依据不够充分,2012 ESC vs 2010 ESC,NYHA III级和非卧床IV级，药物优化治疗的心衰患者,2012 ESC vs 2010 ESC,NYHA II级，药物优化治疗的心衰患者,2012 ESC vs 2010 ESC,NYHA II级-IV级，药物优化治疗的永久AF或有传统起搏适应证的心衰患者,冠状动脉血运重建,新指南建议：对左室收缩功能下降的慢性心衰建议：显著左主干病变、预计生存1年的心绞痛患者

23、应选择CABG（I，C）；伴LAD狭窄的两支病变或三支病变、预计生存1年的心绞痛患者亦应选择CABG（I，B）；上述患者中不适合CABG的，可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）替代CABG（IIb，C）；无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABG及PCI（III，C）,心室辅助装置,新指南中心室辅助装置的适应证包括：1.LVEF25%，峰值VO212ml/kg/min 2.既往12个月内无诱因下心衰住院3次以上；3.依赖静脉注射正性肌力药物维持 4.肝肾功能因心脏低排、灌注不足而持续恶化（肺毛细血管楔压PCWP20mmHg 收缩压80-90mmHg或心脏指数2L/min/m2）5.右心室功能持续恶化,心室辅助装置,具体建议如下：符合适应证的等待心脏移植的终末期心衰患者建议植入左室辅助装置或双心室辅助装置（I，B）符合适应证、已经最佳药物治疗、预期生存1年，不适合心脏移植的终末期心衰患者可选择植入左室辅助装置（IIa，B）,瓣膜病的经皮介入治疗,EF40mmHg者应选择主动脉瓣置换手术,瓣膜病的经皮介入治疗,EF70mm或收缩末内径50mm的重度主动脉瓣反流患者，应选择主动脉瓣修复或置换手术。外科手术禁忌的患者可选择经导管主动脉瓣置换,