出血血栓和止血检查课件.ppt

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1、出血、血栓和止血检查,中国石油中心医院,止血与凝血的机理概述(止血机制，凝血和抗凝机制，纤维蛋白溶解及其抑制因子，血管内变系统，止血学的分子标志物)。毛细血管壁与血小板相互作用检查(毛细血管脆性及出血时测定)。血小板的其它相关检查(血块退缩实验，血小板黏附功能测定，血小板聚集功能测定，血小板球蛋白和血小板第四因子测定，血小板抗体的检查)。凝血功能检查(凝血时间测定，活化部分凝血活酶时间测定，凝血酶原时间测定)。,抗凝功能检查(凝血酶凝固时间，抗凝血酶测定)，纤溶功能检查(可溶性纤维蛋白单体检查，FDP和D-二聚体测定，纤溶酶、纤溶酶抑制物复合体，纤溶酶原活性)。凝血酶生成标志物检查(纤维蛋白肽

2、A测定，凝血酶抗凝血酶复合物测定)，血管系统相关标志物检查(组织型纤溶酶原激活物检查，血栓调节素检查)。出血性疾病的检查(出血性疾病的过筛实验，特殊检查，播散性血管内凝血的基本检查)。,止血、凝血和纤溶机制,血管壁的作用（1）收缩反应增强：当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2（TXA2）、5-HT和ET等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血粘度增高，有利于止血。,止血、凝血和纤溶机制,（2）血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生粘附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板

3、血栓，堵塞伤口，也有利于止血（一期止血）。,止血、凝血和纤溶机制,（3）凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血（二期止血）。,止血、凝血和纤溶机制,（4）局部血粘度增高：血管壁损伤后，通过激活因子和和激肽释放酶原，生成激肽（bradykinin），激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩。血粘度增高，血流减慢，有利于止血。,止血、凝血和纤溶机制,血小板的作用 1血小板粘附 血小板粘附于内皮下暴露的胶原纤维上与血小板糖蛋白（

4、GP）I有关，而VWF因子是它们中间的桥梁。2血小板聚集 指血小板之间相互的粘附作用，血小板的聚集主要通过：ADP途径；前列腺素环过氧化物及TXA2途径；PAF途径。血小板膜糖蛋白（GP）b/a对聚集起重要作用。GPb/a能形成钙离子复合物，在血小板膜上组成纤维蛋白受体。,止血、凝血和纤溶机制,3血小板的释放反应 大部分能引起血小板聚集的诱导剂同时能引起释放反应，但诱导剂的强度对释放的结果有差别，有的只能引起或颗粒释放，有的引起溶酶体内容物释放，释放的活性物质均有利于止血。4血小板的促凝活性 血小板表面有吸附的各种凝血因子如纤维蛋白原、因子、等均能促进凝血。血小板的接触产物活性（CPFA）在A

5、DP相互作用时可激活因子，血小板的胶原诱导凝血活性（CICA）在与胶原接触后能激活因子。,止血、凝血和纤溶机制,5.血块收缩 血小板合成释放的TXA2和5-HT捉进一步收缩，血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩（血块收缩），使血栓更为坚固，止血更加彻底。6.维持血管内皮细胞完整性 在正常的血液循环中，血小板并不与内皮细胞表面或其他细胞发生作用，而是沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性，血管局部受损伤时，血小板的止血兼有机械性的堵塞伤口和生物化学性粘附聚集作用。,止血、凝血和纤溶机制,凝血因子的作用凝血过程分3期1期凝血活酶的生成期2期凝血酶的生成期3期纤维蛋白的形成期,止血、凝血和纤溶机制,外源

6、性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子被激活的过程。临床上以凝血酶原时间测定来反映外源性凝血途径的状况。组织因子是存在于多种细胞质膜中的一种特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在钙离子的参与下，它与因子一起形成1：1复合物。一般认为，单独的因子或组织因子均无促凝活性。但因子与组织因子结合会很快被活化的因子激活为a，从而形成a组织因子复合物，后者比a单独激活因子增强16000倍。,止血、凝血和纤溶机制,外源性凝血所需的时间短，反应迅速。外源性凝血途径主要受组织因子途径抑制物（TFPI）调节。TFPI是存在

7、于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中的一种糖蛋白。它通过与因子a或因子a-组织因子-因子a结合形成复合物来抑制因子a或因子a-组织因子的活性。另外，研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。,止血、凝血和纤溶机制,内源性凝血途径：是指参加的凝血因子全部来自血液（内源性）。临床上常以活化部分凝血活酶时间（APTT）来反映体内内源性凝血途径的状况。内源性凝血途径是指从因子激活，到因子X激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，因子即与之结合，在HK和PK的参与下被活化为a。在不依赖钙离子的条件下，因子a将因子激活。在钙离子的存在下，活化的a又激活了因

8、子。单独的a激活因子X的效力相当低，它要与a结合形成1：1的复合物，又称为因子X酶复合物。这一反应还必须有Ca2+和PL共同参与。,止血、凝血和纤溶机制,凝血的共同途径从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段。,止血、凝血和纤溶机制,血浆凝血因子凝血因子编号 名称 生成部位 半寿期（h）参与凝血途径 纤维蛋白 肝 46144 共同 凝血酶原 肝 4860 共同 组织因子 脑肺等组织 外源 钙离子 易变因子 肝 1215 共同 稳定因子 肝 46 外源 抗血友病球蛋白 不明 812 内源 血浆凝血活酶 肝 2448 内源 Stuart

9、-Prower 肝 48-72 共同 血浆凝血活酶前质 肝 4884 内源 接触因子 肝 4860 内源 纤维蛋白稳定因子 肝 48122 共同 巨核细胞血小板 激肽释放酶原 肝 内源 高他子量激肽原 肝 144 内源,止血、凝血和纤溶机制,止血、凝血和纤溶机制,抗血液凝固系统（1）抗凝物的种类：包括抗凝血酶（AT-）、蛋白C系统、组织因子途径抑制物(TFPI)、肝素辅因子(HC)、1抗胰蛋白酶(1-AT)、2巨球蛋白(2-M)和C1-抑制剂(C1-INH)。（2）抗凝机制：由细胞和体液因素完成。细胞机制：主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞及血管内皮细胞来完成。,止血、凝血和纤溶机制,体液抗凝

10、作用包括抗凝血酶（AT-）：由肝、血管内皮细胞分泌，是体内主要的抗凝物质。它的机制是肝素与AT-以1：1比例结合形成复合物，从而使酶失去活性起抗凝作用。蛋白C系统：包括蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白(TM)及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝脏合成，是依赖维生素K的抗凝物质。抗凝机制是凝血酶与TM以1：1比例结合形成复合物，生成活化蛋白C起抗凝作用。,止血、凝血和纤溶机制,纤维蛋白溶解系统（1）纤溶系统组成及特性：组织型纤溶酶原激活物(t-PA)：是一种丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞合成。尿激酶型纤溶酶原激活物(U-PA)：是由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。可以直接激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白

11、作为辅因子。纤溶酶原(PLG)：是由肝脏合成，在t-PA或U-PA的作用下，被激活为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。,止血、凝血和纤溶机制,（2）纤维蛋白溶解机制纤溶酶原（PLG）可通过三条途径（内激活途径、外激活途径和外源激活途径）被激活为纤溶酶PL。纤维蛋白(原)降解机制：PL不仅降解纤维蛋白，而且可以降解纤维蛋白原。PL降解纤维蛋白原产生X、Y、D和E片段。降解纤维蛋白则产生X、Y、D-D、E片段。以上统称为纤维蛋白降解产物(FDP)。,血管壁检查,毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验(CRT)是在手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内的新出现的出血点数目来估计血管壁的

12、完整性及脆性。毛细血管壁的完整性和脆性与毛细血管壁的结构和功能、血小板数量和质量以及vWF等因素有关。当上述因素有缺陷或者维生素C及P缺乏，血管受到微生物、或物理因素的损害时，毛细血管壁的完整性受到破坏，使其脆性和通透性增加，新出血点则增多。,血管壁检查,在前臂肘窝下4cm处画一直径为5cm的圆圈，仔细观察圆圈内有无出血点，如发现有出血点则以标记笔标记。将血压计袖带缚于该侧上臂，先测量血压，然后使血压维持在收缩压与舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力。解除压力5min后，计算圆圈内皮肤新出血点的数目。,血管壁检查,结果的判定：正常男性0-5个，女性0-10个，若出血点10个为阳性，10-50个

13、为“+”，50个为“+”，前臂伸侧及手背有出血点者“+”，前臂屈、伸侧以及手臂均有出血点或紫斑者为“+”。,血管壁检查,临床意义(1)毛细血管缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张症、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等，本试验较有价值。(2)血小板有缺陷的疾病：原发性血小板减少性紫癜(ITP)、血小板无力症、血管性血友病(Von willebrand disease。VWD)、血小板病。(3)其他：偶见于严重的凝血异常，毛细血管造成损伤的疾病。如肝脏疾病、尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜。,血管壁检查,出血时间（BT）测定在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间，称为出血

14、时间(bleeding time，BT)。BT测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血液凝固因子含量及活性作用影响较小。,血管壁检查,正常值出血时间测定器法：6.92.1min，9 min为异常。,血管壁检查,临床意义(1)出血时间延长见于：血小板数量异常，如血小板减少症和血小板增多症；血小板功能缺陷，如先天性和获得性血小板病等；某些凝血因子缺乏，如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；血管疾病，如遗传性毛细血管扩张症等；药物影响，如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。(2)出血时间缩短见于：某些严重的高凝状态和血栓形成。,血小板检测

15、,血块收缩试验 是在富含血小板的血浆中加入钙离子和凝血酶，使血浆凝固形成凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，检测析出血清的容积可反映血小板血块收缩能力。,血小板检测,参考值定性法：3060min开始收缩，24小时收缩完全全血定量法：55%-77%,血小板检测,临床意义1血块收缩不良或不收缩：(1)血小板功能缺陷，收缩蛋白作用减弱，使血块收缩受限，如血小板无力症等。(2)血小板数量减少，使血块收缩作用减弱，当血小板数小于50 x109/L时，血块收缩明显减退，如原发性血小板减少性紫癜等。(3)严重凝血障碍者，血液不能正常凝固，使

16、血块收缩受限，如显著的凝血因子缺乏、低(无)纤维蛋白原血症等。(4)红细胞增多症时，由于血块内红细胞多，体积大，影响血块收缩。2血块收缩过度：(1)凝血因子XIII缺乏时，凝固的血液没有形成纤维蛋白交联网，使血块空隙减小，收缩过度。(2)严重贫血或失血者，红细胞少，使血块收缩程度增加。,血小板检测,血小板相关免疫球蛋白（PAIg）的检测PAIg包括PAIgG、PAIgM、PAIgA和PAC3。现以PAIgG检测为例。ELISA法（双抗体夹心）法：将抗人IgG抗体包被在酶标板反应孔内，加入被检血小板裂解液，若此液中存在PAIgG，便与包被的抗体结合，再加入酶标的抗人IgG抗体，与结合在板上的PA

17、IgG结合，最后加入底物显色，其深浅与血小板裂解液中的PAIgG成正比。根据被检者所测得的吸光度，从标准曲线中计算出血小板裂解液中的PAIgG含量。,血小板检测,参考值：PAIgG：078.8ng107血小板；PAIgM：07.0ng107血小板；PAIgA：02.0ng107血小板。,血小板检测,临床意义 1）PAIg增高：见于特发性血小板减少性紫癜（ITP），90%以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和PAC3，其灵敏度可高达100%.但其特异性较低，许多疾病如同种免疫性血小板减少性紫癜（多次输血、输血后紫癜）、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性

18、肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Evan综合征、良性单株丙球蛋白血症等也有不同程度的升高。2）观察病情：经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后，则又可升高。,血小板检测,血小板黏附功能试验生理情况下，血小板具有黏着于异物（玻球法、玻璃珠柱法）表面的功能称血小板黏附功能。测定血小板黏附功能的方法称血小板黏附试验（PAdT）。,血小板检测,正常值（1）玻球法：62.5%8.61%。（2）玻璃珠柱法：男性：28.9%40.9%；女性：34.2%44.6%。,血小板检测,临床意义（1）血小板黏附率减低：血管性血友病（VWD）、巨大血小板综合征、爱-唐综合征以及肝硬化、

19、尿毒症、骨髓增生综合征、服用血小板抑制药物等。（2）血小板黏附率增高：高凝状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管疾病、糖尿病、深静脉血栓形形形成、妊娠高血压综合征、肾小球疾病等。,血小板检测,血小板聚集试验 指血小板之间相互粘着的能力。血小板膜上存在着ADP特殊受体，ADP可使血小板聚集。血小板释放内源性ADP可使血小板聚集，如果血小板释放内源性ADP量不足或不能释放，血小板就会解聚而恢复正常形态。,血小板检测,正常值ADP最大聚集率为62.716.1%，聚集曲线因方法与诱导剂不同而异。,血小板检测,临床意义血小板聚集功能增高见于：糖尿病、急性心肌梗死、静脉血栓形成、高脂蛋白血症、抗原一

20、抗体复合物反应、人工瓣膜、口服避孕药、高脂饮食及吸烟等。血小板聚集功能减少见于：血小板无力症、巨大血小板综合征、储存池病、May-Heegglin异常、低(无)纤维蛋白原血症、肝硬化、尿毒症、感染性心内膜炎、服用抗血小板药物等。,凝血因子检测,活化部分凝血活酶时间测定在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源抗凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）。APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子共同途径中凝血

21、酶原、纤维蛋白原和因子、的水平。本试验是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。,凝血因子检测,参考值3243s,凝血因子检测,临床意义 1.APTT延长：APTT结果超过正常对照10s以上即为延长。APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病（因子大于25%）和血友病携带者欠佳。结果延长也见于因子（血友病乙）、和缺乏症；血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时，当凝血酶原、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。,凝血因子检测,2.APTT缩短：见于DIC，血栓

22、前状态及血栓性疾病。3.肝素治疗监护：APTT对血浆肝素的浓度很为第三故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.53.0倍为宜。,凝血因子检测,血浆凝血酶原时间测定凝血酶原时间是外源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选试验。主要反映外源性凝血是否正常。其原理是在抗凝血中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的钙离子，满足外源性凝血条件，从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即为PT。,凝血因子检测,正常值 11-13秒之间活动度正常值 80%-100%,凝血因子检测,临床意

23、义1 PT延长见于先天性凝血因子、缺乏；低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝病、血循环中有抗凝物质（如口服抗凝剂、肝素）。2 PT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定，它在肝病中的作用尤为重要。急性肝炎PT异常率为10%15%，慢性肝炎为15%51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%。在2000年病毒性肝炎诊断标准中，PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。慢性病毒性肝炎患者轻度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%；肝硬化代偿期PTA60%、失代偿期PTA6s计3分，结合其它4项指标（白蛋白、胆红素、腹水、脑病）将肝病患者肝功能储备分为A、B

24、、C级；,凝血因子检测,3 PT缩短：见于先天性凝血因子V增多、口服避孕药、高凝状态（DIC早期、急性心肌硬塞等）、血栓性疾病（脑血栓形成、急性血栓性静脉炎）、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒、乙醚麻醉后。4 INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家定的）。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量（如华发令、双香豆素等）的重要指标。INR在3.0-4.5用药为合理和安全。,凝血因子检测,血浆纤维蛋白原测定 参考值24g/L。

25、,凝血因子检测,临床意义1.纤维蛋白原增加 月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合征、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞、血栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白原增加。2.纤维蛋白原减少 先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩，微生物毒素中毒、肝硬化），恶性肿瘤，烧伤，纤维蛋白原溶解活性增高，见于DIC。,抗凝物质检测,血浆抗凝血酶活性测定 参考值 发色底物法：108.5%5.3%,抗凝物质检测,临床意义1.增高 见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期；也见于口服抗凝药治疗过程中。

26、2.减低 见于先天性和获得性抗凝血酶缺陷症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。,抗凝物质检测,肝素定量监测 正常参考范围：正常人肝素浓度：0.IU/ml,抗凝物质检测,临床意义：肝素和低分子肝素是临床上广泛用于预防和治疗血栓性疾病的抗凝药物。所以血浆肝素（包括低分子肝素）含量检测是监测疗效和防止出血的有效指标。,抗凝物质检测,APTT与肝素浓度检测在监测肝素治疗效果方面的优缺点APTT的优、缺点：最常用、检测方便，较便宜。但治疗范围与试剂和批号有关，只是普通的凝血检测指标，针对肝素检测是非特异性的，只能用于普通肝素监测，而不能用于低分子肝素。,抗凝物质检测,肝素检测的特点：针

27、对肝素直接、准确；且检测结果的均一性远好于APTT，能可靠地反映治疗范围；也可用于低分子肝素的监测。有文献报道，针对VTE的治疗，应用APTT监测24小时内治疗浓度的达标率只有57%，而依靠肝素监测者的达标率为87%。另有研究发现，依靠APTT监测，血栓复发/出血事件分别是6.1%/6.1%,而肝素监测的则为1.5%/4.6%。APTT组比肝素监测组每天多用4000U肝素。,抗凝物质检测,3，一般情况是，肝素使用治疗剂量时用APTT(活化部分凝血活酶时间)监测，PCI、CABG需使用大剂量肝素则通过ACT(活化凝血时间)监测。,纤溶活性检测,纤维蛋白降解产物检查 正常值定性 阴性；定量5mg/

28、L(乳胶凝集法)。,纤溶活性检测,临床意义纤维蛋白（原）降解产物主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见于：(1)原发性纤维蛋白溶解功能亢进(2)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等(3)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）(4)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,纤溶活性检测,血浆D-二聚体 参考值定性试验：阴性，定量试验：200g/L。,纤溶活性检测,临床意义 血浆D-二聚体是纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶

29、亢进症提供重要依据。原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解，D-二聚体为阴性或不升高；继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此D二聚体阳性或显著升高。,纤溶活性检测,血浆鱼精蛋白副凝（3P）试验 正常值阴性。,纤溶活性检测,临床意义 将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与纤维蛋白降解产物（FDP）结合，使血浆中原与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要试验。血浆鱼精蛋白副凝试验阳性见于：弥散性血管内凝血（DIC）

30、的早期或中期、血栓性疾病、溶栓治疗期、血液高凝状态等。应排除假阳性。血浆鱼精蛋白副凝试验阴性见于：正常人、弥散性血管内凝血（DIC）的晚期和原发性纤维蛋白溶解症。,肝脏病常用实验室检查,掌握肝脏病常用的实验室检查项目及临床意义；熟悉各类黄疸的实验室鉴别要点；熟悉各类肝炎病毒(甲，乙，丙，丁，戊型)标志物检查的临床意义了解肝癌标记蛋白检查。,肝功能检查项目通常包括：（1）反映肝实质损害的指标主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等，其中ALT是最常用的敏感指标，1%的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平即可升高1倍。AST持续升高，数值超过ALT往往提示肝实质损害严重，是

31、慢性化程度加重的标志。（2）反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标主要包括总胆红素（TBil）、直间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血胆汁酸（TBA）、谷氨酰转肽酶（GT）及碱性磷酸酶（ALP）等。肝细胞变性坏死，胆红素代谢障碍或者肝内胆汁淤积时，可以出现上述指标升高。溶血性黄疸时，可以出现间接胆红素升高。（3）反映肝脏合成功能的指标主要包括白蛋白、前白蛋白、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等，长期白蛋白、胆碱脂酶降低，凝血酶原活动度下降，补充维生素K不能纠正时，说明正常肝细胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，预后不良。,肝脏病常用实验室检查,（4）反映肝纤维化的指标主要包括型前胶

32、原（PP）、型胶原透明质酸（HA）、层连蛋白（LN）等，这些指标可以协助诊断肝纤维化和早期肝硬化。（5）肝脏凝血功能的检测指标肝脏能合成及因子a链以外的全部凝血因子，在维持正常凝血机能中起重要作用。肝病患者的凝血因子合成均减少，临床可出现牙龈、鼻黏膜出血，皮肤淤斑，严重者可出现消化道出血。一般，最早出现、减少最多的因子，其次是因子和，最后出现，减少最少的是因子。,蛋白质代谢功能检测(掌握),血清总蛋白（TP）是血清白蛋白（A）和球蛋白（G）的总和。白蛋白是由肝实质细胞合成，在血浆中的半寿期约为20天，是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆TP的40%60%。白蛋白是血浆中重要的运输蛋白。,蛋白质代谢

33、功能检测(掌握),许多非水溶性的物质易与白蛋白结合后被运输，如：胆红素、长链脂肪酸、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、药物等。白蛋白具有维持血浆胶体渗透压和缓冲血液酸碱的能力，血清白蛋白的浓度也能反映肝损伤的程度、疗效的观察及预后的判断。从TP中减白蛋白量，即为球蛋白含量。,蛋白质代谢功能检测(掌握),参考值：血清总蛋白：6082g/L 白蛋白：4055g/L，球蛋白：2030g/L，A/G 1.52.5:1。,蛋白质代谢功能检测(掌握),临床意义：1.急性肝脏损伤早期或局灶性肝脏损伤等轻度肝损害时，白蛋白（A）可正常或轻度下降、球蛋白（G）可轻度升高、TP和A/G均可正常。亚急性重症肝炎早期多

34、数TP为明显下降，而-球蛋白增加；晚期发生肝坏死，TP明显下降。2.慢性肝病，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，肝实质细胞受损，常见白蛋白减少和球蛋白（主要是球蛋白）增加，A/G比值下降。随病情加重而出现A/G比值倒置，此时提示肝功能严重损害。白蛋白持续下降者多预后不良；治疗后白蛋白上升，说明治疗有效；白蛋白减少到30g/L 以下，易产生腹水。3.肝外疾病：总蛋白或白蛋白减少可见于蛋白质丢失过多，如：肾病综合征、大面积烧伤等；蛋白质分解过盛，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等；蛋白质摄入不足，如慢性营养障碍等。球蛋白增加：可见于自身免疫病，如系统性红斑狼疮等；球蛋白单克隆增生，如多发性骨髓瘤；慢性感染，如

35、黑热病、血吸虫病等。,蛋白质代谢功能检测,血清蛋白电泳在碱性环境里，血清蛋白皆带阴电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白质等电点和分子量有差异，分子量小、阴电荷多泳动最快；分子量大、阴电荷较少者泳动较慢。电泳后，从阳极开始，依次为白蛋白、a1球蛋白、a2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带。,蛋白质代谢功能检测,正常值醋酸纤维素膜电泳法：白蛋白0.610.71（61%71%）、1球蛋白0.030.04（3%4%），2球蛋白0.060.10（6%10%），球蛋白0.070.11（7%11%），球蛋白0.090.18（9%18%）。,蛋白质代谢功能检测,临床意义（1）白蛋白减少：见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等

36、。（2）1球蛋白（糖蛋白）增高：见于原发性肝癌。在重型肝炎、肝硬化、肝昏迷时则减少，与白蛋白呈正相关。肝病时测定1球蛋白对判断肝炎的严重程度和预后有参考价值。一般情况下，1球蛋白增加示病情较轻，1球蛋白减少则提示病情较重，在严重肝功能衰竭时，其血清含量可显著降低。,蛋白质代谢功能检测,（3）2球蛋白：病毒性肝炎初期无明显变化，一周后逐渐增加，亚急性肝炎和急性肝坏死、失代偿期肝硬化则减少。（4）球蛋白增高：见于脂肪肝、高脂血症、肾病综合征、糖尿病合并高胆固醇血症、梗阻性黄疸、恶性肿瘤。在胆汁淤积性肝病时其含量升高，与2球蛋白升高相平行。降低于见于急、慢性肝炎，肝硬化，尤以失代偿期肝硬化和坏死肝硬

37、化下降最为显著。,蛋白质代谢功能检测,（5）球蛋白增高：见于慢性肝炎、肝硬化、肝胆疾患。典型肝硬化尚可见和带相融合，形成-桥。肝病患者球蛋白的变化可反映病情的严重程度。随病情好转，其含量可逐渐降至正常，如一直在高水平持续不降，提示病情严重，预后不良，并有向慢性肝炎及肝硬化发展的趋势。此外，感染、血吸虫病、多发性骨髓瘤、结缔组织病等也可升高。降低见于丙种球蛋白缺乏症、部分化疗患者等。,蛋白质代谢功能检测,血氨测定血中的氨主要来自氨基酸脱氨基反应，正常情况下，氨在肝脏中被转变为尿素。当肝脏发生严重病变时，氨不能进行正常代谢，无法被清除掉，故血氨可能升高。高血氨有神经毒性，可以引起肝性脑病。,蛋白质

38、代谢功能检测,参考值：1135molL。,蛋白质代谢功能检测,临床意义：增高：见于肝昏迷，重症肝炎，肝肿瘤，休克，尿毒症，有机磷中毒，先天性高氨血症及婴儿暂时性高氨血症。减低：见于低蛋白饮食，贫血等。,胆红素代谢检查,胆红素是血红蛋白的降解产物。在血液中与清蛋白结合运输，称为未结合胆红素或游离胆红素。然后被肝细胞摄取，与Y蛋白(或Z蛋白)结合后，进一步在肝细胞内形成葡萄糖醛酸胆红素，也称结合胆红素。当胆红素代谢异常时即出现黄疸。测定血中胆红素含量对诊断肝、胆疾病及某些血液疾病有重要意义。,胆红素代谢检查,参考值：总胆红素：3.417.1mol/L直接胆红素：06.8mol/L间接胆红素：1.7

39、10.2mol/L,胆红素代谢检查,临床意义（1）判断有无黄疸及其程度：总胆红素17.134.2mol/L为隐性黄疸；34.2171mol/L为轻度黄疸；171342mol/L为中度黄疸；342mol/L为重度黄疸。（2）判断黄疸的性质：完全阻塞性黄疸为342513mol/L，不完全阻塞为171266.8mol/L，肝细胞性黄疸为17.1119.7mol/L，溶血性黄疸为85.5mol/L。,胆红素代谢检查,（3）胆红素分类鉴别黄疸类型：总胆红素和非结合胆红素增高，见于溶血性黄疸、血型不合的输血反应、恶性疟疾及新生儿黄疸等，以非结合胆红素增高为主；总胆红素和结合胆红素增高为阻塞性黄疸，如胆石症

40、、肝癌、胰头癌等，以结合胆红素增高为主；总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素均增高为肝细胞性黄疸，如急性黄疸性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化和急性黄色肝坏死等。,胆红素代谢检查,（4）用于肝细胞损害程度和预后判断：在肝脏疾病中，胆红素浓度明显升高，常反映肝细胞损伤严重，预后不良。但少数亚急性肝炎可无黄疸出现。胆汁淤积性肝炎，血清胆红素甚高，而肝细胞受损程度较轻。（5）有助于了解新生儿溶血症的严重程度，制定合理的治疗方案。（6）再生障碍性贫血，慢性肾炎贫血患者总胆红素减低。,胆红素代谢检查,尿胆红素定性试验胆红素是红细胞破坏后的代谢产生。可分为未经肝处理的未结合的胆红素和经肝与葡萄糖醛酸结合形成的结

41、合胆红素。未结合胆红素不溶于水，在血中与蛋白质结合不能通过肾小球滤膜。,胆红素代谢检查,结合胆红素分子量小，溶解度高，可通过肾小球滤膜，由尿中排出。由于正常人血中结合胆红素含量很低，滤过量极少，因此尿中检不出胆红素，如血中结合胆红素增加可通过肾小球膜使尿中结合胆红素量增加，尿胆红素试验量阳性反应。,胆红素代谢检查,正常值：定性：阴性。敏感度714umol/L。,胆红素代谢检查,临床意义溶血性黄疸红细胞大量破坏，释放出大量间接胆红素，超出了肝脏的加工能力，间接胆红素滞留在血液中，肠道吸收的尿胆原增多，虽然尿胆红素呈阴性，但尿胆原呈强阳性。,胆红素代谢检查,肝细胞性黄疸肝细胞受损，无能力摄取间接胆

42、红素，也无能力摄取直接胆红素，导致血液中的直接与间接胆红素都增加，而直接胆红素经肾脏排出，因此，尿胆原阳性，尿胆红素阳性。梗阻性黄疸胆道受阻，肝脏产生的直接胆红素逆流入血，导致尿胆红素阳性。,胆红素代谢检查,尿胆原检查胆红素通过胆道排入肠道，在肠道细菌的作用下，生成粪胆原，大部分随大便排出体外，小部分被肠道吸收入血最后通过肾脏随尿排出，称为尿胆原。临床上利用胆红素尿胆原检测对鉴别阻塞性黄疸、溶血性黄疸与肝细胞性黄疸有重要的价值。,胆红素代谢检查,正常值阴性或弱阳性0.844.2mol24小时尿。,胆红素代谢检查,临床意义：利用尿胆红素、尿胆原和血胆红素等检查可协助鉴别黄疸病因：（1）溶血性黄疸

43、：当体内有大量红细胞破坏时未结合胆红素增加，使血中含量增高，由于未结合胆红素通过肾，故尿胆红素试验阴性。未经结合红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素。,胆红素代谢检查,当将其排入肠道后转变为粪胆原的量亦增多，因而肠道吸收粪胆原及由尿中排出尿胆原的量均亦相应增加，尿胆原试验呈明显阳性。溶血性黄疸可见于各种溶血性疾病、大面积烧伤等。,胆红素代谢检查,（2）肝细胞性黄疸：肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损。由于肝细胞摄取血浆中未结合胆红素能力下降使其在血中的浓度升高，而结合胆红素又可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肿胀与坏死的肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结

44、合胆红素亦升高，因其可溶于水并经肾排出，使尿胆红素试验呈阳性。,胆红素代谢检查,此外经肠道吸收的粪胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素，而以尿胆原形成由尿中排出，故肝细胞黄疸时尿胆红素与尿胆原均量明显阳性。在急性病毒性肝炎时，尿胆红素阳性可早于临床黄疸。其它原因引起的肝细胞黄疸，如药物、毒物引起的中毒性肝炎也可出现类似的结果。,胆红素代谢检查,（3）阻塞性黄疸：胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细血胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆素检查阳性。由于胆汁排入肠道受阻，故尿胆原亦减少。可见于各种原因引起的肝内、外完全或不完全梗阻，如胆石症、胆管癌、胰头癌、原发性胆汁性肝硬

45、化等。,血清酶检查(掌握),血清氨基转移酶测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）ALT在肝细胞中含量较多，且主要存在于肝细胞的可溶性部分，当肝脏受损时，此酶可释放人血，致血中该酶活性浓度增加，故测定ALT常作为判断肝细胞损伤的灵敏指标，但其他疾病或因素亦会引起ALT不同程度的增高。,血清酶检查(掌握),正常情况下，谷草转氨酶（AST）存在于组织细胞中，其中心肌细胞中含量最高，其次为肝脏，血清中含量极少。谷草转氨酶主要存在于肝细胞线粒体内，当肝脏发生严重坏死或破坏时，才能引起谷草转氨酶在血清中浓度偏高。谷草转氨酶偏高，肝炎患者转氨酶数值老是居高不下，反映肝细胞炎症始终未停止，肝细胞肿胀、坏死等病变持

46、续存在。测定血清中此酶含量可用以协助诊断疾病和观察愈后。,血清酶检查(掌握),参考值：ALT10-40UL，AST10-40UL，ALTAST1。,血清酶检查(掌握),临床意义（1）急性病毒性肝炎：ALT阳性率为80l00，急性黄疸型肝炎患者出现黄疸前23周即有转氨酶的明显升高，最高可达500U以上，多为ALTAST.肝炎恢复期，ALT转入正常；重症肝炎或亚急性肝坏死时，一度上升的ALT在症状恶化的同时，酶活性反而降低，是肝细胞坏死后增生不良，预后不佳。以上说明，监测ALT可以观察病情的发展，并作预后判断。,血清酶检查(掌握),（2）慢性活动性肝炎或脂肪肝：ALT轻度增高（100200U），或

47、属正常范围，且ASTALT.（3）肝硬化、肝癌时，ALT有轻度或中度增高，提示可能并发肝细胞坏死，预后严重。,血清酶检查(掌握),（4）其他原因引起的肝脏损害，如心功能不全时，肝淤血导致肝小叶中央带细胞的萎缩或坏死，可使ALT、AST明显升高：某些化学药物如异菸肼、氯丙嗪、苯巴比妥、四氯化碳、砷剂等可不同程度的损害肝细胞，引起ALT的升高。（5）骨骼肌损伤、多发性肌炎等亦可引起转氨酶升高。,血清酶检查(掌握),碱性磷酸酶及其同工酶测定碱性磷酸酶(ALP)是一种含锌的糖蛋白，在碱性环境中(最适pH：10左右)能水解很多磷酸单酯化合物。碱性磷酸酶用电泳法可分为六型：ALP1、ALP2、ALP3、A

48、LP4、ALP5、ALP6，碱性磷酸酶同工酶测定测定对诊断肝胆疾病有一定帮助，尤其是肝癌。,血清酶检查(掌握),【参考区间】40110UL。,血清酶检查(掌握),【临床意义】生理情况下，ALP活性增高主要与骨生长、妊娠、成长、成熟和脂肪餐后分泌等相关。病理情况下，血清ALP测定常用于肝胆疾病和骨骼疾病的临床诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。（1）ALP1(来源于肝)阳性：见于肝外阻塞性黄疸、转移性肝癌、肝脓肿、肝充血和胆总管结石等。,血清酶检查(掌握),（2）ALP2增高：见于肝内胆汁淤滞、急性肝炎、原发性肝癌等。（3）ALP3增高：骨骼疾病，如骨肿瘤和肿瘤骨转移、Paget氏病、佝偻病和

49、骨软化症。其他疾病，如肾性营养不良、甲亢等。（4）ALP4(来源于胎盘)阳性：妊娠期。（5）ALP5(来源于肠)阳性：正常人食用脂肪后以及肝硬化、酒精中毒。（6）ALP6阳性：溃疡性结肠炎。,血清酶检查(掌握),1肝胆疾病阻塞性黄疸、急性或慢性黄疸性肝炎、肝癌等患者血清ALP均有不同程度的增高。阻塞性黄疸时血清ALP常早期明显升高，甚至可达正常上限值的1015倍。90以上的肝外胆道阻塞患者血清ALP升高，升高的程度常和阻塞程度及病程成正比。肝性黄疸时ALP轻度升高，一般不超过正常上限的23倍；在无黄疸肝脏疾病患者血液中发现有ALP升高应警惕有无肝癌可能。,血清酶检查(掌握),2骨骼疾病 由于骨

50、的损伤或疾病使成骨细胞内所含高浓度的ALP释放进入血液中，引起血清ALP活性增高，如纤维性骨炎、成骨不全症、佝偻病、骨软化病、骨转移癌和骨折修复愈合期等，尤其是变形性骨炎，增高非常明显，可达正常上限值的50倍。,血清酶检查(掌握),3其他营养不良、严重贫血、重金属中毒、胃、十二指肠损伤、结肠溃疡等时，ALP也有不同程度的升高。血清ALP活性降低比较少见，主要见于呆小病、ALP过少症、维生素C缺乏症。,血清酶检查(掌握),谷氨酰转肽酶-谷氨酰转肽酶（-GT）正常人血清中-GT主要来自肝脏。此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。但当阻塞性黄疸时，此酶因排泄障碍而逆流入血，原发