PCI术后低分子肝素应用画龙点睛or画蛇添足课件.ppt
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1、PCI术后低分子肝素应用:画龙点睛?or 画蛇添足?,首都医科大学附属北京安贞医院心内科 陈方,背景,冠脉支架术明显降低PCI 术后再狭窄及靶病变血运重建率,被誉为冠脉介入史的里程碑式进展成功、无并发症的PCI是冠心病介入治疗良好预后的关键,也是介入医生主要关注的问题围手术期抗血栓治疗是治疗成功的保证,抗血栓治疗包括:抗血小板和抗凝治疗抗血小板:血小板血栓素TxA2抑制剂:阿司匹林血小板ADP抑制剂:噻氯匹定、氯吡格雷环磷酸腺苷系统:潘生丁和西唑他唑血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂:阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽抗凝治疗:UFH 和LMWH,不同抗血栓药物作用靶点位置,Intrinsic P
2、athwayExtrinsic Pathway,Plasma clottingcascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GPIIb/IIIa,Platelet Agonists,Thromboxane A2,ADP,AT III,FactorXa,凝血瀑布,血小板聚集,PCI术前双联抗血小板治疗,必要时联合抗凝治疗;术中需要抗凝治疗的策略的有效性、安全性已明确PCI术后继续抗血小板治疗是必要的,但是充分吗?继续联合抗凝治疗(低
3、分子肝素、普通肝素)需要吗?,Post-PCI应用UFH的RCT 试验:,in-hospital ischemic complications:acute closure,AMI,TVR and death,N,Sample size Hep,event rate for heparin treated arms Ctrl,event rate for control arms,bleeding complications,结论,成功的PCI术后应用UFH不能显著降低缺血性心血管事件发生率增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增加病人住院时间和医疗费用 成功的PCI术后不需要常规应用UFH,对于行
4、非复杂性PCI者,术后不应常规应用UFH(I类推荐,证据水平A),LMWH为普通肝素裂解和纯化的低分子量肝素(200010000d)组成的混合物,具有较强的抗Xa 活性,而抗IIa 的活性则明显减弱出血副作用较UFH明显减少较UFH诱导血小板减少症的发生率低使用方便、安全,无须特别监测,LMWH vs.UFH,PCI术前、中的LMWH应用,Elkelboom et al.Lancet 2000;355:1936-42,在死亡或MI发生率,Gurfinkel et al(那屈肝素)FRIC(达肝素)FRAXIS(那屈肝素)研究汇总,n=1380.130.02-0.97n=14821.090.64
5、1.87n=34680.950.631.44n=121710.880.690.12,低分子量肝素较好,普通肝素较好,1.0,10.0,0.1,RR,95%CI,死亡或MI,n,OR,95%CI,Enoxaparin trials 30-day death,JAMA 2004;292:89-96;ESC 2005,Enox better UFH better,LMWH可以替代UFH应用于PCI术前和术中,PCI术后的LMWH应用?,结论:支持PCI 术后应用LMWH,目前,华法令不再用于PCI术后,结果不能指导当前临床治疗,ENTICES Trial,James P.Zidar,Am J Car
6、diol 1998;82:29L32L,612 patients were randomized between UFH/placebo and LMWH reviparinpre-PTCA:given intravenouslypost-PTCA:subcutaneously twice daily for 28 days,REDUCE Trial,Primary end-point:occurrence of death,MI,or repeat revascularization.,结论:支持PCI 术后应用LMWH,但两组均没有应用噻吩吡啶类药物,结果也不能指导当前临床治疗,Eur H
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