循证医学简介课件.ppt

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1、循证医学简介,循证的发展和等级临床试验基本概念降压药物评估基本指标,专家组建议或共识,治疗指南,“医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的”哈佛医学院院长Burnel,循证医学提倡将个人的临床实践和从医学研究得来的临床证据结合起来，为病人的诊治做出最佳决策。,治疗指南从何处来？,循证医学发展的里程碑,http:/,1987年,1992年,1996年,1993年,Cochrane教授根据20年内的分娩的随机对照试验而撰写的系统评价 Sackett 教授及同事提出循证医学的概念 国际Cochrane协作网在英国牛津成立 中国循证医学中

2、心及Cochrane中心成立,循证医学实践的“五步曲”,疑难/重要关键词/期刊检索系统真实性/重要性/实用性最佳证据的个体化应用临床水平的提高/继续教育,王家良，循证医学，2005,循证的发展和等级临床试验基本概念降压药物评估基本指标,临床试验基本概念：Trials设计,Randomized,Controlled,Blinded,*偏倚：也称偏差，即观察值与真实值之间的系统误差，是一种人为的有倾向性的非随机误差,临床试验基本概念：统计,*P0.05代表有统计学意义,P0.01代表有显著统计学意义,临床试验基本概念：终点事件,循证的发展和等级临床试验基本概念降压药物评估基本指标,降压药物常用评估

3、指标：平稳性指数 SI,平滑指数(Smoothness index)：给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值；反映整个24小时内血压下降的平稳程度SI 越高提示血压控制越平稳，对靶器官保护作用就越好,Parat et al,J Hypertension 1998.,降压药物常用评估指标：平稳性指数 SI,多数降压药例如钙拮抗剂，剂量与效应呈线性关系，降压T/P随剂量变化较小,一次给药与稳态情况(治疗数周以上)时药 物效应不同，影响降压T/P,血压水平的昼夜改变本身和不同降压药对白昼与夜间血压的不同效应，使给药时间成为影响降压T/P的一个重要因素,在观察的对象中如果包括较多的降压无效患者，计

4、算获得的降压T/P则偏大，甚至可能超过100%或者出现负值,T/P比值的主要影响因素,患者的活动状况对降压T/P影响较大，体位的影响也不可忽视,在同等条件下比较3种长效CCB的T/P比值苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片,Lefebvre J,et al.Can J Cardiol.1998 May;14(5):682-8,三种CCB的T/P比值比较,硝苯地平控释片60mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,苯磺酸氨氯地平10mg,非洛地平缓释片10mg,此项研究在相同患者群体、相同条件下比较了3种长效CCB的T/P比值，因此，测量结果具有可

5、比性，能反映不同CCB T/P比值比较的真实情况,100%患者T/P比值50%,72%患者T/P比值50%,硝苯地平控释片,Zannad F et al.Am J Hypertens 1996;9:633-643.Zanchetti A Journal of Hypertension 1994;12(Suppl8):S97-S106.,络活喜,氨氯地平100%患者T/P比值50%说明它在人群中拥有降压平稳性,Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72,140,130,120,110,90,80,70,5,6,8,10,12,

6、14,16,18,20,22,24,2,血压(mmHg),络活喜,硝苯地平控释片,65,络活喜有效控制晨峰血压,苯磺酸氨氯地平控制清晨血压显著优于硝苯地平控释片,时间(小时),络活喜即使在漏服后24小时的降压T/P值仍50%,Donnelly R.et al 1993;Meredith PA et al.1993.,氨氯地平漏服后继续平稳控制血压,(mmHg),170,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7,AM,PM,AM,

7、时间,安慰剂,氨氯地平,氨氯地平漏服后,收缩压,舒张压,Rafael Hernandez-Hernandez,1996.,动态血压,其它钙拮抗剂缓释剂型漏服会造成血压控制作用的消失,Anderson A,et al.1993;Chung M,et al.1987,氨氯地平漏服48h后继续平稳控制血压优于硝苯地平控释片,p0.0001,p 0.0002,相差6.8mmHg,相差3.6mmHg,Ongtengcol,et al.Journal of Human Hypertension.2002;16:805-13,血压变化(mmHg),T/P比值小结,T/P比值计算方法多，FDA也未提出哪种方法更为准确，因此将不同方法计算的T/P比值进行比较意义不大T/P比值的作用仅仅能作为判断一个药物是否为长效(24h)药物T/P比值高低不代表一个药物减少心脑血管事件的差异，应更多关注结果事件降压T/P可以100%吗？根据降压T/P的定义，峰效应值应大于谷效应值，故降压T/P100%是不合理的。然而，实际计算时可发生100%的情况，可能由于药物无效应或者药物持续作用时间较长，大多数无效患者降压T/P接近或超过100%,临床试验基础知识复习,