B-Natriuretic Peptide (BNP)应用BNP水平对入院患者进行 监控和风险分层课件.ppt

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1、应用BNP水平对入院患者进行监控和风险分层,Alan Maisel MD,FACC,ACPProfessor of Medicine,University of California,San Diego Director Coronary Care Unit And Heart Failure Program San Diego Veterans Hospital,在美国，因心衰入院人数=每年一百万。总费用=560亿美元住院治疗花费中，70-75%直接用于患者护理心衰住院治疗后再入院=6个月内达45%,心衰的治疗负担,ADHF中的BNP水平和院内死亡率 BNP水平的分布,(pg/mL),在初期

2、评估中，77,467例患者中有 48,629 例(63%)作了BNP评估.在ADHERE项目中仅 3.3%的患者 初始 BNP水平 100 pg/mL,Fonarow et al,JACC 2007 in press,入院BNP水平降低院内死亡率风险 vs.保护心衰患者的心脏收缩功能,在初期评估中，77,467例患者中有 48,629 例(63%)作了BNP评估19,544 例左室射血分数 0.40Q2 2003 to Q4 2004,P0.0001,P0.0001,LVEF 0.40,LVEF 0.40,ADHERE项目中BNP水平四分位数的患者结果,在初期评估中，77,467例患者中有 4

3、8,629 例(63%)作了BNP评估.Q2 2003 to Q4 2004,根据钠尿肽水平的滴定测量治疗,NP 水平高于基线，通常意味着容量负荷过重NP水平对需维持的等量体液和监控治疗有帮助NP水平能帮助医生决定合适的出院时机,24小时治疗期间 BNP 和PAW*水平的变化,Msaisel,A.et al.J Cardiac Failure,Vol.7,No.1,2001,*Pulmonary artery wedge.,基于基线的每小时变化%,Msaisel,A.et al.J Cardiac Failure,Vol.7,No.1,2001,1156 Hospitalized pts.wi

4、th systolic HF(mean LVEF 21%),Rx with iv diuretics and vasodilators).Fonarow.Rev Cardiovasc Med.2002;3(suppl 4):S18-S27,BNP能作为替代指标吗?,心衰-入院的原因,0,10,20,30,40,容量负荷过载,心律不齐,缺血,顺应性差,其它,%of Patients,钠尿肽研究提示医生治疗心衰不够积极，出院前的BNP水平可能是是否需要进一步的治疗的一个有用指标Cleland JCF,Goode K.Natriuretic peptide for heart failure.Fas

5、hionable?Useful?Necessary?Eur J Heart Fail 2004;6:253-255.,住院患者的BNP水平,容量超负荷患者:BNP水平=基线 BNP(干)加增加容量产生的BNP变化(湿),BNP level(pg/ml),NYHA Class-Euvolemic(Dry)BNP,基于基线的每小时变化%,Msaisel,A.et al.J Cardiac Failure,Vol.7,No.1,2001,H2N,H2N,COOH,COOH,COOH,pro-BNP(aa1-aa108),Cleavage,BNP(aa77-aa108),NT-proBNP(aa1-a

6、a76),P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,H2N,1,10,70,76,80,90,100,108,1,10,70,76,Myocard,Blood,pre-proBNP 1-134(134 Aa),Signal peptide(26 Aa),28

7、,17,14,6,3,kDa,Rec.A B C D E blank Rec.,Clinical BNP Results pg/,mL,:,A,B,C,D,E,Maisel,3920 3720 4010 2090 127,in,-,house Triage 1140 1440 1260,1570 584,在心衰患者中BNP主要的形式是proBNP,proBNP,BNP,5 CHF patients:,Liang,Maisel et al.,JACC 2007,容量负荷过载患者:NP水平=基线 NP(干)加BNP变化产生的,BNP level(pg/ml),NYHA Class-Euvolemi

8、c(Dry)BNP,连续BNP测定能指导住院治疗吗?,Courtesy of Damien Logeart.,住院期间BNP值,Logeart D,et al,JACC,18 February 2004,Volume 43,Issue 4 Pages 635-641,BNP在急性充血性心力衰竭 住院治疗和结果评价,0,500,1000,1500,2000,2500,admission follow-up,(pg/mL),n=22Endpoints:13 deaths 9 re-admissions(30d),n=50No Endpoints,BNP+233 pg/mL,BNP-215 pg/m

9、L,Cheng,Maisel.JACC 2001;37:386-91,背景:本研究的目的是揭示在BNP-指导的治疗中BNP水平的变异及液体潴留程度以判断患者出院的最佳时机方法及结果:我们回顾性分析了186例急性心衰入院患者.所有患者进行了系列生化检查和BNP测定。根据BNP水平滴定治疗以尽量达到出院时BNP250 pg/mL 提示事件率明显升高(78%).对于前者，达到BNP 250 pg/mL所需时间与事件率无明显相关(14 versus 18%,chi-square 5 0.3,NS).Cox 回归分析显示以 250 pg/mL 作为BNP临界值是事件发生的最准确预测因子.,(Valle

10、et al.J Cardiac Failure2007),21,入院时BNP水平,临床症状稳定时BNP水平,250 pg/ml,出院,每天临床评估，和如果临床症状稳定出院,24小时的重点治疗,正常液体量,体液超负荷,250 pg/ml,积极治疗,体液超负荷,体液超负荷,250 pg/ml,250 pg/ml,Valle&Aspromonte,JCF,入院和出院前BNP值(pg/mL)和住院时间(天),12,10,8,6,4,2,0,BNP onadmission,BNP ondischarge,Length of stay,398,123,481,127,1037,729,2.2,6.8,6.

11、9,0,200,400,600,800,1000,1200,BNP1,BNP2,LOS,pg/ml,BNP 250 pg/ml on clinical stability,BNP 250 pg/ml after aggressive therapy,BNP 250 pg/ml,根据出院前 BNP水平作出的Kaplan-Meier曲线显示累积死亡率和再入院率,BNP 250 pg/ml after“normal”treatment,BNP 250 pg/ml,BNP 250 pg/ml after“intensive”treatment,Tarone-Wares test 0.001.,24,住

12、院期间需要监测几次BNP水平?,至少 3次入院时治疗24小时后出院前,失代偿CHF 的BNP变化和转归,72名心衰患者入院,22 名死亡或再入院,no endpoints,BNP,BNP,Mean 233pg/ml,Mean 215pg/ml,Cheng et al JACC 2001;37:386,出院前BNP和再入院,Logeart et al.出院前 BNP水平筛查失代偿心衰再入院高危患者.JACC 43(4):635-41,Logeart D.et al.J Am Coll Cardiol.2004 Feb 18;43(4):635-41,Italian Red in prep-Disomma,Maisel et al,Italian Red in prep-Disomma,Maisel et al,出院后30天的BNP 水平比出院前BNP水平更具预后价值,Discharge BNPAUC.6,30 day BNPAUC.7,Italian Red in prep-Disomma,Maisel et al,BNP家庭检测-未来,肌钙蛋白和&ADHERE 项目中的死亡率,Peacock,NEJM May 15,08,肌钙蛋白 I和T的院内死亡率四分位数,Peacock,NEJM May 15,08,