围手术期酸碱、电解质失衡的处理(2009级研究生讲稿)课件.ppt

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1、围手术期酸碱、水、电解质失衡的处理,第一节 围手术期酸碱失衡的处理,概 述,是围手术期常见的临床医学问题 可威胁病人生命安全,围手术期酸碱失衡的处理,正常生理功能的维持需要适宜的酸碱度血液中酸碱平衡主要依靠体内的 H+、HCO3-、CO2 的浓度来维持血气分析可判断机体的呼吸和代谢功能,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,正常：7.357.45，平均7.40，意义：正常酸碱平衡酸碱平衡失常，代偿期混合型酸碱平衡失常，相互抵消,PH值,异常PH值意义：PH7.45，碱血症人体PH值病理范围为6.87.8,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,PH值,BE是指在标准条件下，将血浆或全血的PH滴定至7.4

2、0时所需要的酸的量。BE正常值为3mmol/LBE的病理范围：-30mmol/L30mmol/L,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,BE,AG=Na+(Cl-HCO3-)=12（1014mmol/L）反映代谢性因素AG增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增多）AG正常血氯增大型代谢性酸中毒（HCO3-丢失）,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,AG,AG增大是某些混合性代酸和代碱病人酸中毒的唯一证据AG30mmol/L，肯定存在有机酸酸中毒AG2029 mmol/L，约71%存在有机酸酸中毒AG0.5（HCO3-16）：存在机酸酸中毒。,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,AG,酸碱失衡的诊断依据：

3、病因病程治疗措施电解质血气检查结果,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断最常用指标：PHPaCO2HCO3-BEAG,二、酸碱失衡的诊断,诊断酸碱失衡的常用指标,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的分类,二、酸碱失衡的诊断,围手术期危重病人的血气解释原则,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断标准,酸血症：PH7.45代酸：BE3mmol/L或HCO3-27mmol/L呼酸：PaCO245mmHg呼碱：PaCO235mmHg,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,根据PH值确定有无酸血症或碱血症 PH=7.40时，则要根据PaCO2与BE或HCO3-的改变幅度及两者变化关系进行分析有无酸血或碱血症。Case

4、 PH=7.40，PaCO2=51mmHg，BE=6.2mmol/L(RAMA),二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,确定导致PH值发生改变的原发性因素 PH值与PaCO2、BE或HCO3-的变化关系进行分析 判断标准:PH=7.40，PaCO2=40mmHg，HCO3-=24mmol/L，BE=0mmol/LCase PH=7.33，PaCO2=61，BE=+6,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,确定酸碱失衡是单纯型还是复合型素PaCO2与BE或HCO3-呈反向变化，则为复合型PaCO2与BE或HCO3-呈反向变化，则有两种可能：单纯型酸碱失衡：属继发代偿改变复合型酸碱失衡：代偿速率、代偿

5、幅度和限度,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,代偿与失代偿的判断,代偿与失代偿的简易判断方法原发代酸，PaCO2=BE或HCO3-1.2mmHg原发代碱，PaCO2=BE或HCO3-0.6mmHg 原发呼酸，BE或HCO3-=PaCO20.35mmol/L 原发呼碱，BE或HCO3-=PaCO20.56mmol/L,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,代偿与失代偿的简易判断方法代偿极限值：BE的代偿极限值=15mmol/L单纯呼吸性紊乱时HCO3-的代偿极限值=18mmol/L-30mmol/L（急性）或12mmol/L-40mmol/L（慢性）PaCO2的代偿极限值=15-60mmHgAG

6、的代偿极限值=10-14mmol/L，AG12mmol/L，提示有代酸，AG 30 mmol/L肯定有代酸,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case一位肺心病合并腹泻病人血气、电解质检查结果为pH=7.12,PaCO2=84.6 mHg,HCO3-=26.6mmol/L,Na+=137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L 从血气结果看为呼吸性酸中毒代偿性高碱血症，但AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=137-(26.6+84.6)=25.5 mmol/L，超过了代偿极限，因此应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三重酸碱失衡的判断三重酸碱失衡（

7、TABD）分为呼酸型TABD和呼碱型TABD,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三重酸碱失衡的判断呼酸型三重酸碱失衡的判断判断有无呼酸：PH40mmHg判断有无代酸：AG12mmoL/L判断有无代碱：若潜在HCO3-预计HCO3-，表明有代碱存在。潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，其中AG=实测AG-12mmoL/L；预计HCO3-=24+呼酸时HCO3-代偿幅度=24+HCO3-呼酸。以上三项同时存在，表明存在呼酸型TABD。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三重酸碱失衡的判断呼碱型三重酸碱失衡的判断判断有无呼碱：PH7.40基础上，PaCO212mmoL/L判断有无代碱：若潜在H

8、CO3-预计HCO3-，表明有代碱存在。潜在HCO3-的计算同呼酸型TABD；预计HCO3-=24呼碱时HCO3-代偿幅度=24HCO3-呼碱。以上三项同时存在，表明存在呼碱型TABD。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case 一例急性水杨酸中毒的病人，动脉血气结果为：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。试分析该病人属何种酸碱平衡紊乱？第一步，该病人pH=7.45，大于标准值7.40，故首先可以确定有碱血症。第二步，确定原发因素，病人PaCO2=20mmHg，低于标准值40mmHg，而其HCO3-=13mmol/L，低于标准值24mmol/L，因此原发

9、因素为呼吸因素。第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，该病人急性起病，其HCO3-=13mmol/L，低于其急性的生理代偿极限低值18mmol/L，因此可确诊存在代谢性酸中毒。第四步，给出最后诊断，综合前三步分析结果该病人诊断为呼碱并代酸。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case 8例慢性肺心病急性加重期病人乱？,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,幽门梗阻,胃液含大量H+、CL-、K+，正常PH3，幽门梗阻可导致胃液大量丢失，引起低氯、低钾性代谢性碱中毒。由于幽门梗阻可导致细胞外液量减少，因此病人表现出脉率快、脉压减小、血压下降、面色苍白等。病人出现

10、代谢性碱中毒的同时常伴有CL-、K+、低Ca2+血症，因此严重者可发生心律失常、抽搐及肠麻痹。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,胃、十二指肠溃疡穿孔,胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入腹腔，可引起化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量的细胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量H+、CL-丢失，使细胞外液中CL-浓度下降，而HCO3-相对上升，PH升高，发生低氯性代谢性碱中毒。穿孔后期由于化脓性腹膜炎的形成，引起肠麻痹，发生麻痹性肠梗阻，肠腔内积聚大量HCO3-，使细胞外液中HCO3-下降，PH值下降，发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,急性机械性小肠梗

11、阻,梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液丢失在腹腔内。梗阻部位越高，呕吐丢失的体液就越多。高位小肠梗阻病人，丢失液中以Na+、K+、HCO3-、Ca2+为主，同时丢失大量的H+、CL-，因此病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，但因胃肠液中K+比血浆中K+多2-4倍，且每天从肾脏排钾约40-60mmol，故易发生低K+血症及低K+性碱中毒。低位肠梗阻病人，丢失液中以HCO3-为主，易发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,急性坏死性胰腺炎（AP）,AP使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大量的胃肠液，可发生严重的水、电解质及酸碱失

12、衡。AP早期，体液丢失以水为主，呕吐以胃液为多，故H+、CL-丢失较多，使细胞外液CL-下降，HCO3-相对升高，PH上升，发生代谢性碱中毒。AP后期，发生肠麻痹时，除了H+、CL-丢失外，还有大量HCO3-丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒为主。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,常见的消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢失于体外，使细胞外液容量直接减少，发生严重水、电解质失衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，蛋白质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,

13、消化道外瘘,胃吻合口瘘：胃液中CL-多于Na+，含大量H+，故为酸性，如大量胃酸丢失，则PH升高，发生代谢性低氯性碱中毒。高位小肠瘘：Na+多于CL-，含大量K+，细胞外液中HCO3-下降，发生代谢性酸中毒。低位性小肠瘘：Na+、CL-量基本相当，但略偏碱性，故仍发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,胆瘘：胆汁中Na+、HCO3-浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。胰瘘：胰液中含量Na+、HCO3-多于血清，CL-含量低，呈碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中毒。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代

14、谢性酸中毒的处理原则：首先积极治疗原发疾病,改善肺、肾代偿功能。不同原发病其处理方法也不同，机械性肠梗阻、化脓性胆管炎等常需要用手术方法去除原发病。急性循环衰竭所致者，应在去除病因的同时纠正酸中毒。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则：大量胃肠液丢失所致的代谢性酸中毒及时补充丢失的HCO3-即可预防。糖尿病酮血所致者，则应及时补充胰岛素以控制血糖水平。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则：轻度代谢性酸中毒（HCO3-16-18 mmol/L），只要及时补充生理盐水及平衡盐溶液纠正低血容量，通过肺、肾代偿多可纠正。重度代谢性酸中

15、毒（HCO3-10 mmol/L），应积极补充碱性药物使PH值快速提高。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则：AG正常或升高但非有机酸增多者,PH 7.1则不需补碱,即使pH 7.1,也只能少量补碱。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性碱中毒的处理原则：代谢性碱中毒,治疗应着重去除碱中毒的原因,纠正脱水的同时,并及时纠正电解质紊乱，尤其应注意钾盐的补充。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性碱中毒的处理原则：当 PH 7.6 时,伴显著低通气PaCO260 mm Hg 对氯化钠和补钾治疗不佳时,可予补酸。必要时血透治疗。,四、

16、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,呼吸性酸中毒的处理原则：呼吸性酸中毒,主要是积极改善通气,控制感染，预防肺水肿和肺不张的发生,必要时做气管插管或气管切开行机械通气，以使原发升高的PaCO2下降，一般不必盲目补碱,特别是慢性呼酸病人更应慎重。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,呼吸性碱中毒的处理原则：应针对治疗原发疾病与纠正通气过度。可适当增加CO2 的吸入或吸入O2和CO2 的混合气体。合并低氧血症者,注意给氧。轻度呼碱只需解除原发病，不需补酸。值得注意的是切不可把 HCO3-代偿性下降误为代谢性酸中毒而盲目使用碱性药物纠酸。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则

17、,混合性酸碱失衡的处理原则：首先是正确认识,正确判断哪一种是原发的，哪种是代偿的，代偿的对机体有利，不能盲目纠正，否则会带来不良后果。处理代谢性因素应先于呼吸性因素,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,混合性酸碱失衡的处理原则：混合性酸碱失衡与水电解质的关系非常密切,脱水、低血氯、低血钾与碱中毒往往同步发生,都应积极纠正。三重酸碱失衡的治疗,应首先掌握三重酸碱失衡的发生发展和变化的规律;在治疗原发病的同时,应积极设法先将三重型变为二重酸碱失衡,争取尽快再变为单纯性酸碱失衡。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,必须补碱的五种情况：因酸血症引起心肌收缩力降低，出现心功能不全。

18、因酸血症导致意识障碍进行性加重。因酸血症导致血管平滑肌松弛，并引起低血压。因酸血症引起心律失常。动脉血pH7.10,四、围手术期酸碱失衡的处理,代谢性酸中毒补碱量的计算,需碱mmol数=目标HCO3-实测HCO3-（mmoL/L）0.4体重（kg）需mmol数=BE0.25体重（kg）需5%NaHCO3的mL数=24-实测HCO3-（mmoL/L）0.5体重（kg）,四、围手术期酸碱失衡的处理,代谢性酸中毒补碱量的计算,在没有实验室结果条件下，可根据临床估计酸中毒的程度，如在中至重度酸中毒（此时使用多巴胺等血管活性药物病人循环无明显反应），可按4-5mL/kg补充5%NaHCO3溶液。,四、围

19、手术期酸碱失衡的处理,代谢性碱中毒补酸量的计算,用2%氯化铵，2ml/kg可降低CO2-CP 1mmol/L，计算出总量，先给1/2-2/3量，加入葡萄糖液中静滴。补0.1mmol/L（等渗）盐酸溶液（HCL）。其补充量按血CL-计算：需CL-量（mmol）=血CL-下降值（mmol/L）体重（kg）0.2（细胞外液）第一个24h内先给1/2量，以后根据病情及血CL-含量再定。,四、围手术期酸碱失衡的处理,代谢性碱中毒补酸量的计算,0.1mmol/L盐酸溶液配制方法：取12mmol/L盐酸20ml，加蒸馏水至1200ml，稀释至0.2mol/L浓度，过滤后再加入等量10%葡萄糖即成0.1mol

20、/L盐酸溶液。,第二节 围手术期电解质失衡的处理,一、围手术期钾离子异常的处理,钾离子的生理,钾离子在蛋白质合成、酸碱平衡和维持正常的细胞内渗透压等方面具有重要作用。其中最重要的作用是产生细胞静息膜电位和动作电位。,一、围手术期钾离子异常的处理,钾离子的生理,每天钾的需要量约为1mmol/kg，以弥散方式通过小肠吸收。钾离子的主要调节器官是肾脏，钾离子的主要调节激素是醛固酮。胰岛素和儿茶酚胺也参与钾的调节，二者分别通过Na+/K+ATP酶和2受体的作用增加细胞对钾的摄取从而降低细胞外钾浓度。应激反应过程中释放的肾上腺素可以引起血浆钾离子急剧降低0.5-0.6mmol/L。,一、围手术期钾离子异

21、常的处理,低钾血症与麻醉的关系,既往的观点：过去出于可能发生心律失常的考虑，接受手术的健康病人如果血钾低于3.0mmol/L应尽量推迟手术，补钾至血钾水平达正常。但置换疗法有一定的发病率和死亡率。也有研究显示，慢性低钾且无症状的病人术中发生心律失常的几率并不增加。,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,现在的观点：其它方面正常的病人，血钾低至2.6-2.9mmol/L也是可以接受的，几乎没有证据提示术前血钾低至何种水平就必须补钾，研究显示术前心律失常可以比血钾更可靠地预测术中心律失常。更重要的是要对每一位病人进行个体化评估：,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,术

22、前低钾血症个体化评估：手术的紧急程度手术类型低钾血症的原因、时间以及程度是否存在心律失常、ECG改变或其它症状心血管风险因素如心肌缺血、心衰或左室肥厚同时应用的药物如地高辛,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,需要处理的低钾血症：急性低钾血症或有症状的低钾血症。合并心脏疾病且血钾低于3.5mmol/L。服用了高辛的病人且血钾低于3.5mmol/L。注意：首先考虑纠正潜在的疾病，不过应注意一旦潜在病因被解除，则置换疗法可能会引起高钾血症。,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,低钾血症的紧急处理：包括先进行病因治疗，如果认为有必要进行转换治疗，则要在评估机体总缺失量

23、后进行，包括：在充分的ECG监测下通过中心静脉给KCL，最大量为40mmol，给药时间不小于2h。存在代酸时用碳酸钾更合适。如果不需要迅速纠正则可以口服补充。,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症与麻醉的关系,低钾血症病人麻醉管理方面应注意的问题：减轻焦虑以免加重低钾血症避免葡萄糖液维持正常的PaCO2用神经刺激器评估神经肌肉阻滞,一、围手术期钾离子异常的处理,高钾血症,高钾血症的急性原因包括：钾离子转移：如酸中毒、横纹肌溶解、创伤、恶性高热、琥珀酰胆碱、家族性周期性麻痹。摄入增加：如补充过度或输血。,一、围手术期钾离子异常的处理,高钾血症与麻醉,如果存在ECG改变或血钾深度高于6.5mmo

24、l/L，则严重的心脏事件发生率极高，有必要立即干预。建议择期手术病人术前血控制在低于5.9mmol/L水平，应寻找原因并尽可能纠正。,一、围手术期钾离子异常的处理,高钾血症的紧急处理方法,10-20GS100ml加RI5-10U ivgtt(30-60min)。沙丁铵醇5mg雾化吸入后静脉泵入5-10ug/min。静注重碳酸盐50mmol，机械通气的病人可以增加分钟通气量以诱发呼碱。钾交换树脂（如聚乙烯磺酸钙）15g口服或30g直肠给，tid。,一、围手术期钾离子异常的处理,高钾血症的紧急处理方法,血透或血液滤过。严重时或已有心脏表现时静推10%葡萄酸钙5-10ml,钙可拮抗减慢的传导并改善心

25、肌心脏收缩力。维持正常的PaCO2或适当降低PaCO2，尽量避免用琥珀酰胆碱。,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症的紧急处理方法,见尿补钾静脉点滴：浓度3静脉泵注：KCL:0.75-1.5g/h酸中毒并低钾者，应在酸中毒纠正前补足钾大量补钾仍无法纠正低钾血症时应注意补Mg或纠正碱中毒,一、围手术期钾离子异常的处理,低钾血症的紧急处理方法,低钙与低钾血症并存时低钙症状不明显，补钾后可显现，应注意补钙钾平衡问题：4d入细胞内补钾时应减少Na的补充，因高钠血症时尿排钠增加同时排钾亦增加,二、围手术期镁离子异常的处理,缺Mg状态下补充的Mg仍有50从尿中排出，帮补充量应高于估计值的2倍。使体内镁缓慢恢复正常，需要持续4-5天20-50MgSO4肌注,低Mg血症的紧急处理方法,二、围手术期镁离子异常的处理,有心律失常等症状者：10MgSO4静脉注射（15min），过快可致血管扩张而引起低血压静脉注射过程出现循环呼吸意外可静注10CaCL25-10ml。,低Mg血症的紧急处理方法,