第八章新第三节烧伤病人的护理课件.ppt

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1、,第三节 烧伤病人护理,烧伤 指由热力（火焰、热水、蒸气、高温金属）电能、放射线、化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。,热力烧伤最多见,护理评估,（一）健康史：致伤性质、时间及部位、处理方式,（二）身体状况：1.烧伤程度估计 2.病程分期估计 3.特殊部位烧伤,面积评估,深度评估,1.新九分法 2.手掌法（小面积）,（1）面积估计烧伤区域占体表面积的%,中国九分法,为便以记忆，按国人体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。,手掌法 不论年龄、以病人自己的1个手掌（五指并拢）面积为1%常测小面积烧伤,人体体表面积中国九分法,部位 占体表%占儿童体表%,头颈 91（

2、发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢 92=18（手5前臂6上臂7）92 躯干 93=27（腹侧13背侧13会阴1）93 双下肢95+1=46（双臀5大腿21小腿13足7）46-（12-年龄）,小儿烧伤面积的估计法,（2）深度估计 三度四分法,度（红斑）浅度（水疱）深度（水疱）度（焦痂）,温馨提示：烧伤深度简要记为：,度红斑、烧灼感 浅度，大水疱，疼痛剧烈 深度，小水疱、痛觉迟纯 度 碳化、焦痂、痛觉消失,烧伤严重程度分类,烧伤 轻度 中度 重度 特重度,度面积 9%10%29%,度面积 10%10%19%20%,（3）烧伤程度判断,注：1.重度烧伤，如度、度烧伤面积够不上上述面积，但

3、已发生休克、呼吸道烧伤或较严重的复合伤也为重度烧伤。2.特重烧伤：烧伤伴有严重并发症（如较重的吸入性损伤、复合伤等）,重度烧伤：总面积30%49%，或度面积 10%19%特重烧伤：总面积 50%，或度面积 20%-,临床上大面积烧伤：成人烧伤15%小儿10%,吸入性损伤：是较危重的部位损伤，其致伤因素不单纯由于热力。因燃烧时的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入至下呼吸道，有局部腐蚀和全身中毒的作用。（如CO中毒、氰化物中毒）因此在相对封闭的火灾现场，死于吸入性窒息者多于烧伤,归纳 要求背出：,1、烧伤面积计算：手掌法（小面积）新九分法：口决：3、3、3，5、6、7，13、13 会阴1，5、21、

4、13、7。,2、烧伤深度：三度四分法：各度的特征：,3、烧伤的严重程度分类,2.病程分期估计（临床分期）：,（1）休克期：主要发生在伤后48小时内。伤后 612小时血桨渗出最快，伤后 3648小时达高峰,休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。,（1）休克期（2）感染期（3）修复期（4）康复期,大面积烧伤4个期,（2）感染期：伤后48小时开始创面吸收为主，创面存在随时可发生感染,注意点：伤后4872小时，渗出液的吸收，细菌坏死组织毒素入血、产生中毒症状“创面脓毒症”，细菌繁殖败血症感染是烧伤病人死亡的主要原因之一正确处理创面，防治感染是整个病程的关键。,（3）修复期：轻度烧伤自行修复 深度依靠残

5、存皮肤组织和上皮修复 度烧伤依靠移植修复,（4）康复期：外观功能康复（功能锻炼、整形）汗腺损伤后症状（23年适应）心理康复,3 特殊部位的烧伤,呼吸道烧伤：易发生窒息或肺部感染,头面颈部烧伤特点：1常伴有眼耳鼻及呼吸道烧伤 2.肿胀明显 3.易呼吸困难、休克、肺、脑水肿 4.易感染,随堂练：练习册A1：1-4、6、8A2：1、2、3、6、7、8A3：1-3,护理诊断及合作性问题,1、急性疼痛 与组织损伤、感染、换药时刺激等因素有关2、体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失、血容量减少有关 3、组织完整性受损 与烧伤损坏组织有关4、营养失调：低于机体需要量 与烧伤病人高代谢状态、大量蛋白质经创面丢

6、失、消化功能障碍等因素有关5、创伤后综合征 与意外灾害刺激，担心毁容或致残等预后有关。6、潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、畸形,护理措施,（一）现场急救（四）治疗配合（二）一般护理（五）心理护理（三）病情观察（六）健康指导,现场急救护理,迅速消除致伤因素：对火焰伤、烫伤、电击伤、酸、碱化学物,抢救生命：心跳呼吸骤停、窒息、气胸、大出血,防治休克：建立静脉通道、平衡盐液或生理盐水、右旋糖苷,保护创面：无菌敷料、或清洁布类、创面不涂任何药物,转送病人：争取先抗休克，待病情平稳后再转送,(一）现场急救护理,一般护理,保持呼吸道 通畅，吸氧 发热降温处理 做好基础护理工作,病情观察,观察全身情况：

7、神志、生命体征、尿量,1）意识改变注意脓毒症 观察创面情况：2）创面渗液多、肉芽暗、焦痂 腐烂、创面出血感染征象。3）创面有紫黑色坏死斑，是铜绿假单胞菌感染,治疗配合,1.补液护理 2.创面的护理 3.防治感染的护理 4.改善营养状况,治疗配合,1.补液护理（1）补液量估计（2）补液种类与安排（3）调节输液量和速度指标2.创面的护理（1）创面清创、（2）包扎疗法、（3）暴露疗法、（4)去痂和植皮、(5)感染创面、(6)特殊部位烧伤护理。,（休克期护理）防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢 复有效循环血量。此期护理工作的中心是补液护理。此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。,治疗配合重

8、点：休克、感染期护理,1.补液护理,1.补液护理,1）补液量的计算伤后第一个24小时补液=烧伤面积（、）体重（Kg）1、5ml+生理需要量（2000ml）儿童 1、8ml+80ml/kg 婴儿 2、0ml+100ml/kg 注：1.5ml是指每1%、烧伤面积每公斤体重额外丢失的量2）液体种类 晶：胶=2：1 生理需要量：5%的葡萄糖 平衡盐 血浆 NS 全血3）液体分配：第一个8小时总量的1/2,其余液体16小时补完。,1）补液量计算2）液体种类3）液体分配4）观察指标,1.补液护理,3）（观察指标）调节输液量和速度指标,A)尿量,成人尿量每h30ml以上血红蛋白尿尿量在50ml以上小儿每Kg

9、体重每小时1ml呼吸、颅脑损伤、心血管、老年人尿量20ml,B)其他指标：血压、脉搏、末梢循环、精神状态、CVP,尿量是调整补液最有效的观察指标,随堂练：练习册A1：9、10、11A2：11、14、16、20、22、34、36、37A3：4-7,2.创面护理,（1）初期创面清创的护理清创：创面处理，根据烧伤病情，选择暴露或 包扎疗法、TAT、抗生素应用,2.创面护理,（2）包扎疗法护理 适用：四肢浅度烧伤，优点：便于护理、活动、创面保护 注意：绷带包扎从肢体远心端向近心端 显露指趾末端观察血运 包扎后的护理：观察肢端感觉、运动、血运情况，出现发紫麻木放松绷带 抬高患肢、功能位 保持敷料清洁干燥

10、 注意创面是否感染：若敷料浸湿，有臭味伤处痛加剧，伴高热、白细胞计数高，均表明创面有感染,2.创面护理,（3）暴露疗法护理适应症：度烧伤、头面颈、会阴、特殊感染、大面积烧伤优点：便以观察、创面处理，不利铜绿假单胞菌生长 减轻换药痛苦病房条件：清洁有消毒隔离条件 恒定温、湿度，室温2832，相对湿度50%护理要点：保持床单位清洁干燥 促进创面结痂 保护创面避免长期受压，经常翻身，支架伤肢悬空 环形烧伤翻身床,2.创面护理,（4)去痂和植皮的护理：度烧伤及早切痂、削痂、和植皮（5）感染创面的处理：1）用湿敷、浸泡等方法除去脓液和坏死组织 以清洁和引流创面。2）创面外用药应用：根据感染特征 创面细菌

11、培养，选择外用药 如：磺胺密啶银、磺胺米隆、其他烧伤膏。,创面护理（归纳）,1、清创的顺序:头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。2、包扎疗法护理：适用于四肢度烧伤3、暴露疗法护理：适用于度、头面颈、会阴部及特殊感染（铜绿假单胞菌、真菌）创面、大面积创面。4、去痂植皮护理：度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮,创面护理（归纳）,5、感染创面护理：及时清创 采用湿敷 半暴露（薄层药纱布覆盖，外用药有乙酸、醋酸磺胺米隆、磺胺密碇银等）浸浴疗法。,2.创面护理,（6)特殊部位烧伤的护理1）呼吸道烧伤：a.床旁备急救物品，气管切开包、吸痰器气管镜b.保持呼吸道通畅，气管造口护理，伤后5-7天气 管

12、壁坏死组织开始脱落，密切关注病情c.吸氧d.预防肺部并发症提示：特别注意防止呼吸道窒息,2.创面护理,（6)特殊部位烧伤的护理 2）头面颈部烧伤：a.半卧位、暴露疗法，密切观察呼吸道有无烧伤b.做好五官护理（眼、鼻、耳分泌物保持干净c.做好口腔护理提示：特别注意防止呼吸道窒息,2.创面护理,（6)特殊部位烧伤的护理 2）会阴部烧伤：a.大腿外展，暴露创面b.油纱布隔开阴唇，防止粘连c.留置导尿，定时放尿，每日膀胱冲洗d.便后冲洗肛周，保持干燥,3.防治感染的护理,（1)应用抗生素：创面细菌培养、药敏试验、防二重感染（2）消毒隔离 a.暴露疗法，半卧位 b.保持呼吸道通畅，必要时做相应处理 c.

13、五官护理，及时拭去分泌物 d.做好口腔护理,4.改善营养状况,（1）补充高蛋白、高热量、多种维生素（2）据病情给预口服、鼻饲或胃肠外营养 暴露疗法，半卧位（3）大面积烧伤，每日或隔日输入适量血桨或 全血或白蛋白，免疫球蛋白。,五 心理护理六 健康指导：愈合创面避免使用刺激性肥皂，过热的水、不能搔抓初愈皮肤、保护皮肤可涂擦润滑剂 穿纯棉内衣，一年内烧伤部位避免曝晒 加强功能锻炼，伤肢功能位,二.临床表现：烧伤面积计算（九分法、手掌法）烧伤深度 度四分法，掌握各度的特征。三.护理措施：现场救护、静脉输液护理（补液方案、种类与安排、观察指标）创面护理,烧 伤 执 考 考点：,一.烧伤病理生理,1 急性体液渗出期（休克期）血浆外渗到组织间隙及创面2 感染期3 修复期4 康复期,随堂练：练习册A1：13、15A2：30、31、32、33A3：8-11,