4章危重症患者监测课件.ppt
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1、第四章 重症监护,ICU的设置与管理,ICU模式:专科ICU、部分综合ICU、综合ICU规模:床位1%2%,812张,小于20,临床监测的目的是为迅速诊断疾病和了解病情变化,以便及时进行处理,并对治疗的效果进行评价。合理的应用监测技术可以减少诊断上的错误和治疗上的盲目性。因此,临床监测被称为现代医学的标志。临床上应用的监测项目很多,如:心电图、血压、体温、心率、心功能等。下面主要从血液气体监测;酸碱失衡监测;脉搏氧饱合度监测技术介绍如下。,一、动脉血气的监测,(一)血气气体分析的参数 1、PaCO2:动脉血中的二氧化碳分压,是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。(1)正常值:(2)临床意
2、义:判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 诊断II型呼衰必备条件 其他方面作用:*呼吸中枢的作用*对脑血流的影响,2、PO2:(动脉血氧分压):是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。氧在动脉血中溶解的多少,与吸入氧分压(FiO2)成正比关系,而FiO2的高低又决定于吸入气(肺泡气)中的氧分量(FiO2)。吸入气的氧分压(PiO2)=(760-47)FiO2(1)正常值:(2)临床意义:衡量有无缺氧及缺氧的程度:诊断呼吸衰竭:诊断酸碱失衡的间接指标:,4、CaO2动脉血中O2含量:CaO2=PaO20.00315+1.34Hb(g/dL)SaO2(1)正常
3、值:1620ml%(2)临床意义:CaO2受PaO2与Hb质和量的影响,故呼吸、血液、循环都有影响。与Hb成正比,贫血时CaO2;RBC,CaO2,肺功能受损时CaO2,心功能受损时CaO2。另外,用以来求算SaO2,实际上SaO2应该是实际氧含量与最大氧含量之比的百分数。每分钟O2运输量等于CaO2与心排出量之乘积。正常成人静息时心排出量为5升/min,故每分钟O2运输量约为1000ml。另外,CaO2还有下列用途:与混合静脉血氧含量(CvO2)一起来估计组织利用氧情况,即组织利用O2(ml/L)=CaO2(ml/L)CvO2(ml/L)。通过测定CaO2、CvO2,右房血CO2,右室血CO
4、2等,来判断先天性心脏病左右分流及分流大小。,5、A-aDO2(肺泡-动脉血氧分压差):指肺泡气和动脉PO2之间差值,简 写为A-aDO2,它是判断氧弥散能力的一个重要指标。根据上述含义:A-aDO2=PAO2-PaO2 当大气压为101.3kPa,37饱和蒸汽分压为6.27kpa,则吸入气氧 分压(P1O2)为:(101.3-6.27)20.96%=20kpa 但正常人静息时氧耗量为25050ml/min,而CO产生为 20050ml/min,两者的比值称为呼吸商:CO2产生量(ml/min)200 呼吸商(R)=0.8 O2耗量(ml/min)250,肺泡和动脉血的PCO2相等,正常时PA
5、CO2=5.33kpa。故“理想肺泡气”(ideal alveolar gas)的氧分压可从下式算出:PAO2=P1O2-PACO21/R 若代入以上正常数值,则 PAO2=20-5.331.25=20-6.67=13.33kpa A-aDO2如果大于4Kpa缺氧自然严重。吸纯氧15分钟后,A-aDO2不应超过13.33kpa(正常为5.992.53),但在广泛肺实变、肺不张、肺水肿及呼吸道大量积痰情况下,A-aDO2可增至13.3326.67kpa以上。在严重休克肺,吸纯氧后PaO2亦难以超过6.67kpa。临床上由于给氧方法不同而使P1O2有很大差异。因此,欲测定A-aDO2,应对吸入氧浓
6、度进行直接测定,如此更能符合实情。在抢救呼吸衰竭过程中,对A-aDO2进行动态观察极有价值,但应相同的P1O2为基础,而不能脱离P1O2而单凭A-aDO2的绝对值。若A-aDO2进行性上升提示预后不良。如当一个病人A-aDO2很大时,在常压下用氧亦难以提高P1O2此类病人用连续气道正压通气(PEEP、CPAP等)进行治疗,对缓解低氧血症可能有所裨益。,(二)血气分析与呼吸功能的联系 建立血气分析与呼吸功能的联系是非常重要的,这是分析判断的基础。本节就呼吸功能与血气分析之间的联系加以介绍。众所周知,呼吸的含义应是将空气中的氧运输到全身组织,以供代谢的需要并将代谢过程中产生的CO2排出体外,呼吸的
7、全过程包括以下三个环节:外呼吸(或称肺呼吸),吸入肺内的空气与肺泡气进行交换,继而氧进入血液循环,CO2进入肺泡并随呼吸排出体外;氧与CO2在血液中的运输;内呼吸(或组织呼吸),系指气体在血液与组织细胞之间的交换,氧从血液中进入组织细胞,CO2则进入血液。,1、肺通气与PaCO2关系 Vco2 100 VA=%CO2 这一公式可以看出,肺泡通气量与体内CO2的产生量(Vco2)成正比,而与单位时间内呼出空气中的CO2浓度(%CO2)成反比关系,由于PCO2等于CO2的浓度(FCO2)乘以常数(K),即PCO2=FCO2K,因此,上式可写成:VCO2 VA=K。PCO2的 在一般情况下,PACO
8、2与PaCO2是相等的,因此,在Vco2不变或变化较小的情况下,PaCO2反映着肺的通气功能状态。,2、肺通气与PAO2的关系 肺通气与PAO2亦有一定关系。通气不足时,PAO2随VA的减少而下降,但在过度通气时,尽管VA增加明显,但PAO2并不能显著升高,由于存在A-aDO2,因此,以PAO2作为通气功能的指标有一定的局限性。但在,从PAO2与VA的关系可以启示:保证供氧首先要注意通气量,并在此基础上给氧。,3、通气效率的判断 VD/VT即死腔量与潮气量的比值反映着通气的效率,亦是肺通气功能状态的一个重要指标,正常值是0.20.35,可以通过PaCO2及PECO2(呼出气CO2分压)加以计算
9、。即 VD/VT=(PaCO2PECO2)/PaCO2。Qs/QT比值在排除心脏性右向左分流的情况下,亦是诊断呼吸衰竭的重要指标。反映的是肺分流的百分比,即分流率,在正常情况下不超过35%,Qs/QT亦可通过下式进行计算:A-aDO20.00315 Qs/QT=100 A-aDO20.00315+(CaO2-CVO2)式中0.00315是氧在37时溶解系数。,(三)氧的传输1、氧合 当氧通过肺泡膜进入到血液以后,大部分在红细胞内与Hb相结合,仅极少量溶解在血浆之中。Hb与氧结合称之为氧合,与氧结合的 Hb称为氧合Hb(HbO2)下式随PO2的高而移动。高 Hb+O2=HbO2 低 前已提及,H
10、b结合氧的程度以SaO2表示。因此,动脉血中的氧总量(CaO2)由两部分组成:溶解于血浆的氧;与Hb相结合的氧量。后者取决于Hb 的克数和SaO2。,2、氧的传输 呼吸功能和循环功能是密切联系的,只有充足的氧供而无良好的血流,氧的运输仍难以完成。因此,计算出单位时间内流动血液中的氧含量就显得非常必要,CaO2CO(心排出量)就是单位时间血液中的氧含量,若以CaO2=20/d1、CO=5L/min计算,那么氧的传输量应为1000ml/min。,3.组织呼吸:呼吸的最终基本目的是氧向组织释放并被组织代谢所利用。与此同时,CO2被排出。除了P50可以作为向组织供氧的指标外,动静脉分压差(Pa-vO2
11、)亦是很主要的指标,静脉血氧分压(PvO2)的数值可因采血部位不同而异,PvO2反映着相应部位组织细胞水平的PO2;Pa-vO2反映了氧的提取率,若Pa-vO2减少,说明组织摄取的氧减少,VO2与缺氧的关系亦是十分密切的。在临床上影响VO2的因素很多,体温每升高1,VO2约增加10%,当VO2明显增加时可发生因氧的过分利用而导致缺氧,此时可伴Pa-vO2值增加,而PaO2犹可在正常范围。因此,若以 PaO2为标准,当PaO2下降到临床上认为可以导致缺氧的水平时,事实上,此时细胞的缺氧性损害早已存在。,二、酸碱失衡的监测,酸碱失衡是许多危重病发展的共同通道,且与电解质失衡有着非常密切关系,临床上
12、常与血气检查同时进行。及时的监测,对提高抢救成功率非常重要。(一)酸碱失衡监测的常用参数 1、PH 血液酸碱度,是H+负对数。(1)正常值:动脉血中的PH为7.35-7.45,平均7.40。静脉血比动脉血PH低0.03。以H+表示,正常为35-45nmol/L,平均40nmol/L。HCO3-PH=PK+log。公式中两个变量的高低决定了PH的大小,任 PaCO2何一个变量都可影响PH的改变。PH是一个综合性指标,既受代谢因素的影响,又受呼吸因素影响。,(2)临床意义:PH7.45 PH:7.35-7.45(正常)三种情况:酸碱失衡时,如果PH变化较大,则对机体代谢和内脏功能均有明显影响。酸血
13、症时,PH从7.40降至7.20时,神志恍惚嗜睡,心输出量降低30%,PH从7.40降至7.00时,变为浅昏迷或深错迷,心输出量约降低度50-60%。人体能耐受的最低PH为6.90。碱血症对机体代谢和内脏功能影响更大。如果有人报告外科手术后碱中毒死亡率:PH7.45-7.56时死亡率为45%,7.60-7.64时死亡率为65%,PH7.65死亡85%,人体能耐受的最高PH为7.70,PH的抢救限度为6.80-7.80之间。,2、AB 实际HCO3-:实际测得的动脉血中HCO含量,亦有以HCO3-表示。测得静脉血中以HCO3-形式存在的CO2量叫CO2-CP。表示的单位是ml%,mmol/L,两
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