21世纪医生核心能力与循证医学文献检索课件.ppt

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1、21世纪医生核心能力与循证医学文献检索,四川省医学情报研究所 研 究 员中华医学图书情报杂志 编 委中华医学会西文生物医学期刊文献数据库 电子版编辑部 副 总 编刘德齐 D 2011，1018，河南郑州,本人医学情报信息工作简历,医学情报研究咨询工作30年（1981-2011）医学查新咨询工作25年（1986-2011年）卫生部全国医学查新工作有关文件起草者（发起者和执笔者之一）（1988-1989年）全国医学查新工作培训班（卫生部组织）教师（1993-1998年）卫生部情报专家咨询委员会 委员（1988年以来）卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001年）中华医学图书情报杂志编

2、辑委员会委员（2000年以来）全国医学文献网络资源利用及循证医学实践普及培训教学（2007年以来）,讲座主要内容,临床医生的核心能力与循证医学的关系循证医学概述（概念和资源）医生如何获得需要的EMB文献（方法和技巧）四 循证医学检索著名国际案例分析（美国杜克大学）,一、医生的核心能力与循证医学的关系,1.美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）明确提出住院医师需具备的6大基本能力：-Patient care-Medical Knowledge-基于临床实践的学习与改善/Practice-based learning&improvement-Interpersonal&communicatio

3、n skills-Professionalism-Systems-based practice,PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT/基于临床实践的学习与改善,Residents must be able to investigate and evaluate their patient care practices,appraise and assimilate scientific evidence,and improve their patient care practices.住院医生必须能够调查和评估病人医疗实践，评价和吸收科学证据，并改善他

4、们的病人照护实践。这就是循证医学（EBM）能力:毕业后一般医学训练计划（PGY1)要求循证医学至少8小时的训练；94年-6月起 UGY（实习学生教学）相同要求（8小时）UGY+PGY共16小时以上国外甚至临床见习医学生必需的训练,-The Accreditation Council for Graduate Medical Education,2001,2.二十一世纪医生应具备的核心能力-Dr.Gerald S.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）http:/,与患者和同行间沟通、交流的能力从计算机上获取信息的能力将基础科学应用于医学实践的能力在处理疾病时会考虑社

5、区与社会有关因素的能力学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力感知自我能力和心理状况的能力,3.核心能力对临床医生意味着什么?,确定他们的职业素质水平判断思维/Critical thinking信息技巧/Informatics skills了解医学信息环境/Knowledge of information environment理解和正确评价科学研究/Comprehend and value research证明他们的教育和实践资格/Address competencies in education and practice-Nursing&Allie

6、d Health Information Literacy,Northwestern State University,LA(Susan T.Pierce,EdD,MSN,RN and others)http:/www.nsula.edu/watson_library/shreve/nurse_info_lit.htm,19,为什么医生需要提高核心能力？,国内外住院医师培训评审委员会资格需要（RRC/Residency(美国住院医师培训评审委员会）/中国卫生部专科医师资格规定）能对病人提供高质量医疗/Provide high quality care to patients能在病人关爱中利用高

7、质量证据/Utilize high quality evidence in patient care能克服现有临床实践的局限性/Overcome limitations of current practice,4.21世纪的临床医生需要什么？What I want？-Malcolm Daniel Consultant in Anaesthesia&Intensive Care Department of Anaesthesia Glasgow Royal Infirmary,无需通读全文/not to have to wade through papers无需亲自检索 Pubmed/Medli

8、ne,找到我信任的人去检索/not to have to search through Medline-get&trust someone else to do that for me获得具有证据级别的引文/to have an index of the strength of evidence得到简短的临床问题答案/to have a one word(or brief)answer 获得已有答案的临床问题/to see questions that already have answers50秒就得到所需的医学知识/50 seconds to medical knowledge,5.循证医

9、学可以明显提高医生的核心能力：加拿大多伦多大学的研究证实（2005）EBM对临床实践的重要性,-Straus SE,Ball C,Balcombe N,Sheldon J,McAlister FA.Teaching evidence-based medicine skills can change practice in a community hospital.J Gen Intern Med.2005 Apr;20(4):340-3.,Thirty-five attending physicians and 12 medicine residents.The primary outcome

10、 of the study was the quality of evidence in support of therapies initiated for the primary diagnoses in 483 consecutive patients admitted during the month before and the month after the intervention.Patients admitted after implementation of the EBM intervention were significantly more likely to rec

11、eive therapies proven to be beneficial in randomized controlled trials(62%vs 49%;P=.016).Of these trial-proven therapies,those offered after the EBM intervention were significantly more likely to be based on high-quality randomized controlled trials(95%vs 87%;P=.023).A multifaceted intervention desi

12、gned to teach and support EBM significantly improved evidence-based practice patterns in a district general hospital.一个多方面的教导和支持EBM的干预显著改善一个地区综合性医院以证据为基础的实践模式。,二、循证医学（EBM）概述,1.EBM的定义,-“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.”-S

13、ackett,D.L.(2000).Evidence-based medicine:How to practice and teach EBM(2nd ed.).Edinburgh;New York:Churchill Livingstone,循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。,2.EBM是医生临床实践、学习和研究模式的一种历史转变：病人关爱模式（Patient Care model）,2009年，美国国立医学图书馆在确认循证实践为医学主题词的时候，定义为：“这是综

14、合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。A way of providing health care that is guided by a thoughtful integration of the best available scientific knowledge with clinical expertise.This approach allows the practitioner to critically assess re

15、search data,clinical guidelines,and other information resources in order to correctly identify the clinical problem,apply the most high-quality intervention,and re-evaluate the outcome for future improvement.Year introduced:2009,1）一种新的临床实践模式：临床决策来自最新的证据，而不单纯是临床经验的传承,循证医学对临床医生来说意味着新技巧，包括有效的文献检索以及在评价临

16、床文献时应用证据的正式规则。,G.Michaud教授（1998）指出:“3个普通医院的最重要的治疗临床决策支持的都是来自随机对照试验的证据，说明文献检索可能有潜在的改变原有临床决策的可能性。“,Of 145 cases and clinical decisions analyzed 31 could be supported by a randomized controlled trial 65 were supported by a head-to-head trial(not a placebo-controlled trial)23 were supported by case-cont

17、rol or cohort studies 4 were supported by case series reports 22 could not be supported with a study from the literature-Michaud G,Arch Intern Med.1998 Aug 10-24;158(15):1665-8,2）一种新的学习态度：终身学习,EBM实践是医生终身的、自我指导的基于问题学习过程。指导临床医生如何创建基于诊断、预后、治疗和其他临床的和卫生保健项目的临床重要信息需求。EBM建议你的文献阅读针对你的特殊病人的临床问题，学会创建临床问题，检索最新

18、的循证二次数据库以保持自己对最新科技文献的了解，与常规的阅读多种医学杂志的方法不同。循证医学把阅读摘要和评价文献转换到利用文献来使病人受益，同时扩大了临床医生的知识基础。”-Bordley DR，1997,3）一种文献收集技能：Kaji A指出,循证医学摈弃经验医学时代强调以单纯的临床经验和病理生理学知识作为临床决策的作法，并强调临床研究证据的检索利用。循证医学医生掌握需要新的技巧包括充分的文献检索和应用证据的规则来评价临床文献的质量的能力。循证医学基于医学文献的知识和通道。EBM强调多方互动，包括临床问题的产生，评价和理解病人的价值和愿望，应用相关证据于患者的临床决策等。循证医学就是一种文献

19、收集技能，同样可以传授给普通居民。-Kaji,A.Ann Emerg Med.January 2002;39;78,3.为什么需要循证医学？,1）医生的情报需求不断增加：开业医生除基本需要200万条医学信息来维持其医学职业外，临床医师每日对有效医学情报的需求达到每个住院部5次每三个门诊病人2次（这些问题基本上涉及到治疗和诊断问题）2）传统的信息资源的固有弊端在现代医学中的滞后教科书：过时专家的经验靠不住，意见时常出错继续教育：效果不佳医学期刊：数量太多 信息泛滥,为什么需要循证医学（续）？,3）医学知识的更新率加速：临床判断/诊断技巧不断提高，而临床知识更新不及时，无效干预和过度医疗降低了医疗

20、质量，增加了医疗成本；4）医生的情报获取障碍：医生缺乏时间和技巧去检索评价和应用临床实践需要的证据；5）病人意愿价值的体现和话语权的提高：网络时代的患者要求医生重视医疗信息源的可靠性，并尊重他们关心的临床问题。,资料证实：临床医生获取所需信息很难，主要在于文献检索能力的原因,美国哈佛大学的 Bennet NL 等（2004）对3347名医师的问卷调查发现医师在互联网检索信息时存在一些障碍，认为自己对数据库不熟悉、检索技巧不佳、面对太多信息无法过滤精准的信息以及网速太慢等等Bennett NL,Casebeer LL,Kristofco RE,Strasser SM.Physicians Int

21、ernet information-seeking behaviors.J Contin Educ Health Prof.2004 Winter;24(1):31-8.PubMed PMID:15069910。美国Iowa大学医学院的 Ely JW等（2002）也指出医师在为临床问题检索文献时的障碍在于检索时间太长、难以拟定有效的检索策略及确定适当的信息资源等Ely JW,Osheroff JA,Ebell MH,Chambliss ML,Vinson DC,Stevermer JJ,Pifer EA.Obstacles to answering doctors questions abou

22、t patient care with evidence:qualitative study.BMJ.2002 Mar 23;324(7339):710.University of Iowa College of Medicine,Iowa City,IA 52242,USA。加拿大McMaster大学的Walker CJ 等（1991）对Medline数据库终端用户的研究则指出：不了解资料库的设计逻辑、不知道如何利用逻辑检索及医学标题等进阶查询功能等因素是医师检索文献最难之处Walker CJ,McKibbon KA,Haynes RB,Ramsden MF.Problems encount

23、ered by clinical end users of MEDLINE and GRATEFUL MED.Bull Med Libr Assoc.1991 Jan;79(1):67-9.PubMed PMID:1998823;PubMed Central PMCID:PMC225488.。,医疗照护小组成员之间，不适当的信息取得与无效果的信息传播，将是医疗错误的重要潜在原因,由美国医学研究院(Institute of Medicine，1991)所发表一份名为To Err Is Human 的医疗错误先驱性研究报告与后续的相关研究皆得出相同结论医疗照护小组成员之间，不适当的信息取得与无效果

24、的信息传播，将是医疗错误的重要潜在原因。-jlis.glis.ntnu.edu.tw:8080/pdf/32_2_488.pdf,医疗错误的发生主要是因为对药品和病人的信息掌握不充分，其中有超过70的错误可以避免。,一项美国研究证实：在每年发生的几百万件医疗错误中，可以预防的占70，有可能预防的占6，不可能预防的占24。而医疗错误中给药错误的严重性最为显见。在一个普通的医院里，每给药 5次就有一个错误发生，对病人构成潜在伤害的占7。一家300张床的医院，每天就有40次错误发生，其中有超过70的错误是可以避免的。研究表明，其错误有三大来源，来自医生的占56，来自护士的占34，来自药剂师的占10。

25、而错误的发生主要是因为对药品和病人的信息掌握不充分。www.learnwell.org/medicalerrors.htm,4.临床问题的类型（Pubmed）,病因学（Etolilogy/Harm）诊断学（Diagnosis）治疗学（Therapy）预后（Prognosis）临床预测指南(Clinical predication guides),5.循证医学证据分级,循证医学问世近20年来，其证据先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。

26、-中国循证医学杂志2010年10期 1128-1130。,目前国际通常采用的EBM证据分类,新九级证据,EBM证据金字塔/Evidence Pyramid,-Clark N,2003,6.MEDLINE库循证医学文献主要类型,Clinical TrialMeta-AnalysisPractice GuidelineRandomized Controlled TrialSystematic ReviewCase ReportsComparative StudyControlled Clinical TrialMulticenter StudyConsensus Development Confe

27、renceValidation Studies,7.如何判断循证文献的类型?,-通过Pubmed/Medline高级检索的限制（Limited）-通过FMJS/FEBM的循证检索过滤-通过Pubmed/Medline的文献类型揭示-通过FMJS/FEBM的文献类型揭示,1）Pubmed的高级检索是通向系统检索的重要通道,Pubmed 高级检索:限定共识文献及系统评价文献,然后在检索栏里输入检索词（crush syndrome）很快找到四篇重要文献,2）FMJS/FEMB/北京康健世讯的循证过滤器：这是国内现有的检索循证文献的重要信息平台，输入检索词后能自动过滤出系统评价等重要文献,3）从Pub

28、med中寻找文献的类型,点开Display Settings,找到文献格式，点Abstract 再点Apply,点开文献摘要后可在找到该文献的发表类型，例如RCTs,4）从FMJS/FEBM数据库中揭示文献类型：检索到重要文献后，点击“文摘”,从显示的文摘中找到文献类型标识,8.不同的临床问题需要不同的证据：,一般来说，治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价，而有关诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究(cross-sectional studies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的

29、问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。,Introduction to Evidence Based Medicine.Chapel Hill,NC:Health Sciences Library,UNC-Chapel Hill.2004.,目前国际医学界推荐的不同临床问题的适用证据级别/Identifying the Best Study,Mesh词表中的研究类型结构图,Epidemiologic Studies Case-Control Studies Retrospective StudiesCohort Studies Longitudinal Studies+Retrospec

30、tive StudiesCross-Sectional StudiesSeroepidemiologic Studies,9、循证医学文献主要资源简介,1）循证医学文献的主要资源分为四类：-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）,2）EBM证据来源原始研究证据：,美国的PubMed数据库荷兰的Embase数据库(Embase Database)英国的国立研究注册(The National Research Register，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临

31、床试验的数据库。中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD),3）EBM证据来源二次研究数据库,Cochrane图书馆(Cochrane Library)Ovid循证医学数据库BMJ的Best Practice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库,Cochrane 图书馆http:/,4）国家指南或共识会议,-临床指南（Practice Guidl

32、ine）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。首席医学网 循证医学（四）2007年10月16日http:/包括：美国的国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议（Consensus Development Conference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会

33、议形式。-Simon Joss&John Durant.The UK National Consensus Conference on Plant Biotechnology Public Understanding.Sci.4(1995)195-204.,在Pubmed高级检索里查找指南文献,网络上重要的临床指南资源,Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)Clinical Guidelines and Evidence Reportshttp:/www.ahrq.gov/clinicCanadian Task Force on Pre

34、ventive Health Care http:/www.ctfphc.orgEffective Health Care Bulletins http:/www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm Institute for Clinical Systems Improvement(ICSI)http:/www.icsi.orgNational Guideline Clearinghouse(NGC)http:/www.guideline.govU.S.Preventive Services Task Force(USPSTF)http:/www.ahrq.gov/cl

35、inic/uspstfix.htm,国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。www.guideline.gov/,共识会议文献往往就是指南文献,例1：有关造血干细胞移植中预防感染性合并症的全球指南Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplant recipients:a global perspective.Center

36、for International Blood and Marrow Transplant Research(CIBMTR);National Marrow Donor Program(NMDP);European Blood and Marrow Transplant Group(EBMT);American Society of Blood and Marrow Transplantation(ASBMT);Canadian Blood and Marrow Transplant Group(CBMTG);Infectious Disease Society of America(IDSA

37、);Society for Healthcare Epidemiology of America(SHEA);Association of Medical Microbiology and Infectious Diseases Canada(AMMI);Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Bone Marrow Transplant.2009 Oct;44(8):453-558.Publication Types:Consensus Development Conference Practice Guideline,5）医学期刊:医

38、学期刊是循证医学最重要的源泉（SCI高引期刊和循证专科杂志等）,-循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。-Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）季刊，由英国皇

39、家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）季刊，由英国出版。,ACP Journal club是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细结构式摘要.,Bandolier,英国牛津大学于年创办的期刊，网络版始于年，月刊，可免费获取全文。Bandolier使用循证医学技术，对原始试验论文的综述进行系统综述，为医学专业人员或患者提供有关疾病，特别是治疗方面的科学依据。资源来源于York疗效分析公报，以及近年来Pubmed或Cochrance L

40、ibrary收录的系统综述、Meta分析、随机对照试验、高质量的病例对照研究、队列研究等。,6）进行中研究：重要循证医学网络资源(四个一级注册中心),-世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP）http:/www.who.int/ictrp/en/-美国临床试验注册数据库（ClinicalTrials.gov）http:/clinicaltrials.gov/-英国国际标准随机对照试验号注册库（International Standard Randomised Controlled Trial Number Register，ISRCTN）（http:/www.nihr.ac.uk/Pag

41、es/NRRArchive.aspx）-澳大利亚 新西兰临床试验注册中心（Australian and New Zealand Clinical Trials Registry，ACTR-中国临床试验注册中心http:/www.chictr.org/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55)/Default.aspx,世界卫生组织国际临床试验注册平台http:/www.who.int/ictrp/en/,美国国立医学图书馆临床试验注册中心http:/clinicaltrials.gov/,英国国际标准随机对照试验号注册库（International Standard Random

42、ised Controlled Trial Number Register，ISRCTN）http:/www.controlled-,澳大利亚 新西兰临床试验注册中心（Australian and New Zealand Clinical Trials Registry，ACTR）http:/www.anzctr.org.au/,中国临床试验注册中心http:/www.chictr.org/(S(tnip0zugws0nyz45oijafx55)/Default.aspx,7）主要的一站式EBM综合数据库：临床医生的重点选择,SUMSearch http:/sumsearch.uthscsa.

43、edu/TRIP数据库 http:/FMJS/FEBM 康健临床决策循症数据库http:/,临床速度的证据资源Evidence at Clinical Speed-Sources,临床文献检索信息工具/CLINICAL INFORMATION TOOLSUpToDate 快速、简单、质量上乘的循证信息、专家意见以及病人关心的证据Essential Evidence Plus InfoRetriever/InfoPoemsACP PierEBM SOURCES(some quicker than others)Clinical Evidence Search NLM box in RUQ“cli

44、nical evidence”Ovid EBM databases DatabasesOvidSPselect a database,remember Change Databases and Open And Re-execute to speed through Cochrane Systematic Reviews,DARE,ACP Journal ClubNational Guidelines Clearinghouse(guidelines.gov)-freeTRIP database()EBM,free,A.SUMSearch（http:/sumsearch.uthscsa.edu

45、/）,该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助发维护并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的Medline、NGC(National Guideline Clearing house)、和英国政府机构的DARE数据等等,SUMSearch2自动查找Medline、DARE和NGC等重要循证数据库,SUMSearch 能自动显示重要文献,B.TRIP数据库（http:/）,建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Coc

46、hrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库、BestBETS，Bandolier，BMJ updatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。,TRIP数据库（http:/）,C.FMJS/FEBM：康健临床决策循症数据库(Foreign Evidence-Based Medicine),作为中国人自己打造的EBM文献的信息挖掘机，FMJS/FEBM整合了8000余种著名生物医学期刊资源，是我国目前最好的基于Pubmed和 OA（Open-Access）医学资源的权威循证医学文献检索工具

47、。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等先进检索理念的引进，可解决了中国医生获取最新EBM信息难的问题，为临床医生带来了实践新的临床模式的福音。,FMJS/FEBM的循证医学文献检索功能,1.FEBM在国内首次推出外文期刊文献中循证医学文献检索平台，填补了国内同类产品的空白；2.FEBM可解决中国临床医生学习和检索EMB文献的实际问题，特别是为临床路径的开展提供了信息工具；3.FEBM可解决中国临床医生不懂得如何评价检索到的文献的困难,是医生对付海量垃圾信息的重要工具；4.FEBM 给中国临床医生

48、提供了一个临床实时的快速检索和获取决策信息的重要工具，帮助医生在繁忙的临床实践中快速地获得自己需要的医学文献,69,10.The Practice of EBM 循证医学实践步骤,Step 1:Asking an answerable question 提出能够回答的临床问题；Step 2:Tracking down the best evidence to answer that question有效地检索最佳证据，用以回答有关临床问题。Step 3:Critically appraise the evidence for validity,size of the effect,and ut

49、ility of the findings 对所获得的证据进行严格评价，包括真实性和有效性等。Step 4:Incorporate the clinical appraisal into our clinical expertise and patients individual issues将评价结果应用于自己的临床实践,结合患者的个体情况，改变原有的决策方案；Step 5:Evaluate and improve steps 1-4 with each new opportunity to apply these principles 对应用的效果进行再评价。,检索最佳证据,评价获得的证据

50、,在循证实践中应用证据,评价病人,提出临床问题,循证实践方法/EBM Method,STEP 1:构建一个可以回答的临床问题/Asking answerable questions focused,searchable,clinical PICO,Patient,Problem,Population(干预对象)Intervention or therapy（干预手段或疗法）Comparison,Control,Context(对比手段)Outcome(治疗结果)PICO,1）如何构建良好的问题？“抗凝剂脑卒中病人有效吗”“抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？”,2）P