课件临床营养支持疗法2012.ppt
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1、第十五章临床营养支持疗法,延边大学附属医院(延边医院)药剂科孙 鹏,2,从打招呼说起,3,教学目的与计划,掌握:肠内外营养的组成熟悉:人体需要摄入的能量计算了解:临床营养支持疗法的意义和重要性,4,第一节临床营养支持疗法的意义和重要性,5,临床营养的名词解释,营养支持(nutritional support):包括经口营养补充、管饲和肠外营养。目的是增加病人大分子和小分子营养素的摄入。营养支持被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展。营养支持治疗(nutritional support therapy):在现代,营养支持成为临床治疗的一部分,甚至成为某些疾病的有效治疗方法。因此,营养支持宜
2、更名为营养支持治疗。,6,临床营养的名词解释,肠内营养(enteral nutrition,EN):经鼻胃管或胃、空肠造口管输注营养物质,提供必需的营养素,以满足机体的代谢需求。肠外营养(parenteral nutrition,PN):是指通过胃肠外(如静脉)途径供给营养物质的方法。营养不良(malnutrition):是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量,导致的机体结构和功能的异常以及不良的临床预后。,7,如何认识营养的作用,早年:侧重于热卡+多种基本营养素的补充现代:超越了以恢复“正氮平衡”的范畴,通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥“药理学营养素”的重要作用。,8
3、,临床营养支持任务演变,在治疗学中,营养的作用沿袭至今,均称之为“支持”;在当代,已认识到营养的供给不可缺少,但并未将它置于重要的位置,始终是起辅助的作用。鉴于营养具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人的生存率等作用,有学者认为不应再称为“营养支持”,宜改称为“营养治疗”。2009年,美国肠外肠内营养学会发表的有关指南,用上了“营养支持冶疗”一词。,营养支持,营养支持治疗,9,一、营养支持的目的,维持氮平衡维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构调整生理功能,促进病人康复,10,住院病人的主要营养问题,住院病人有诸多的营养问题,如宏量营养素(葡萄糖、脂肪、氨基酸)缺
4、乏,微量元素缺乏,维生素缺乏等。但核心问题是蛋白质能量营养不良(PEM)。,严重疾病,反调节激素细胞因子神经介质,血糖升高(外周胰岛素抵抗),脂肪分解,蛋白质消耗,11,创伤、感染的代谢反应,特 点:高代谢状态是创伤、感染等应激后,在神经内分泌反应、脂质调节因子、细胞因子等的参与下,所出现的代谢特点,将导致:1、机体组织消耗;2、生命器官功能下降;3、组织修复和免疫功能下降。持续的高代谢反应最终将导致:1、院内感染:2、多器官功能衰竭。蛋白质:饥饿状态下:早期排氮量增加,714天后脂肪作为主要能源,排氮量减少;严重的创伤、感染时:尿氮排出持续增加,故呈持续的负氮平衡。严重者出现“自噬代谢”由于
5、体内分解激素和细胞因子,机体通过分解自身蛋白获取能量。,12,创伤、感染的代谢反应,脂肪:应激状态下儿茶酚胺水平升高及胰岛素水平降低,体内脂肪动员、氧化,成为供能的主要物质,血中极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三脂(TG)、游离脂肪酸(FFA)水平迅速升高,更新率加速,血酮体升高。碳水化合物:应激状态下体内儿茶酚胺水平升高:抑制胰岛素分泌、刺激胰高血糖素分泌,血糖升高;体内其他分解激素如:皮质激素、促生长激素等分泌增加,糖原分解,糖异生增加,血糖进一步升高即所谓的“创伤性糖尿病”。钾离子:严重创伤者第1天可丢失钾2.73.5g,一直到25天都呈负平衡。,13,营养过低的危害,缺乏白蛋白,循环中
6、抗体生成障碍,细胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸,导致花生四烯酸合成减少,影响免疫调控。能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足,屏障受损,致肠道细菌易位。,14,营养过高的危害,严重代谢紊乱:高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝,引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养会消耗更多的O2,产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全,甚至衰竭。加重循环系统负担,导致心功能不全。,15,氮平衡:,氮平衡,反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情况:总氮平衡:每日摄入的氮量等于
7、排出的量。正常成人表现为总氮平衡。正氮平衡:每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人,表现为正氮平衡。负氮平衡:每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时,表现为负氮平衡。,16,在临床实际应用中,常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25 24小时尿中总尿素氮(g/d)+3.51mol尿素氮约为0.028克,17,二、营养支持的适应症,原营养状况良好,遇突发事故后有内脏损伤和多发骨折应予以全肠外营养或管饲。如车祸后。营养状态差,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5天以上的患者。如重症急性胰腺
8、炎。应用机械辅助呼吸的患者,尤其是肺部疾病,营养状态不能得到改善或维持,导致胸廓肌肉与膈肌萎缩、无力,而影响脱机的。胃肠功能减退或胃肠手术后进食量不足可能超过7天的患者。,18,三、营养状况的评定,营养评定(nutritional assessment):是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段,判定人体营养状况,确定营养不良的类型及程度,估计营养不良所致后果的危险性,并监测营养支持的疗效。,合理的营养支持基于对病人正确的营养评定,19,临床检查,是通过病史采集和体格检查来发现营养素缺乏的体征。病史采集包括:膳食史、已存在的病理与营养素影响因子、用药史及治疗
9、手段、食物的过敏和不耐受性。体格检查包括:头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面(浮肿)、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。(WHO专家委员会推荐),20,人体测量指标,1、体重2、体脂储存状态 肱三头肌皮肤皱折的厚度(TSF)3、肌肉蛋白的消耗情况(1)臂肌围(2)肌酐身高指数(CHI)(3)肌酐体重系数(CBWI)(4)肌酐身高比(CHR)4、内脏蛋白(1)血清白蛋白(2)转铁蛋白(3)视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白 5、免疫功能测定(1)总淋巴细胞记数(TLC)(2)迟发性皮肤超敏反应(DSH),21,营养不良的评定,人体测量指标体重:实际体重病前体重100%肱三头肌皮肤皱折的厚
10、度(TSF):标准值:1824岁组4.914.7mm(平均8.749mm)2534岁组4.316.4mm(平均8.1mm)臂肌围:臂围(cm)-0.314TSF(cm)肌酐身高指数(CHI):实际尿肌酐(mol)/24h/相同身高标准尿肌酐(mol)/24h100%,22,简 易 营 养 评 定 参 数,23,四、人体需要营养素,三大营养素葡萄糖脂肪乳剂氨基酸:含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。三小营养素电解质6种:钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素10种:铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴。维生素:水溶性9种,脂溶性4种。,非蛋白质热卡(NPC)。,24,各年龄组在不同生理及病理
11、状态下的营养需要量,25,五、营养支持途径(route),26,第二节 胃 肠 外 营 养,27,营养输注途径的改变,20世纪70年代,选择营养支持的“金标准”是“当病人需要营养时,首选是PN”。20世纪80年代,营养支持的“金标准”随之改为“当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养”。20世纪90年代,营养支持的“金标准”再次改为“当肠道有功能且能安全使用时,使用它”。当前,营养支持的“金标准”再次改为“全营养支持,首选肠内,肠内与肠外联合应用”。,28,一、概述,肠外营养(parenteral nutrition,PN):胃肠外营养包括周围静脉营养和中心静脉营养。中心静脉营养也称为完全胃肠外
12、营养(TPN)。,29,二、适应症,理论上讲,凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人,都是肠外营养的适应证。强适应症:肠功能障碍:消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能进行肠内营养的情况。重症胰腺炎。高代谢状态的危重症病人。严重营养不良。大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。,中适应症:肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人,30,1986年2月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠,从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力,成为我国第一位“不食人间烟火”的“无肠女”。,依靠全静脉营养维持生命6年之后,1992年4月成功地生下了女儿蔡惟。蔡惟
13、成为世界上完全依靠全静脉营养孕育的第一人,因此被载入吉尼斯世界纪录。2010年,蔡惟参加了高考,被北京外国语大学国际贸易专业录取。,31,三、禁忌症,无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无复 活希望者;严重循环、呼吸衰竭或代谢紊乱需纠正者;病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者;病人一般情况好,只需短期肠外营养;原发病需要立即手术者;肠外营养并发症的危险大于可能益处者。,32,四、人体需要摄入的能量计算,基础能量消耗(BEE)或基础代谢率(BMR):指人体在清醒、安静的状态下,不受肌肉活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率(kcal/24h),与性别、年龄、身高、体重有关。测量通常在
14、清晨未进餐以前,即晚餐后 12-14 小时进行,以排除食物的特殊动力效应。,33,静息能量消耗值(REE),in cm),REE是指人体进餐后 2 小时以上,在合适温度下,安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。同样与性别、年龄、体重、身高有关。REE值一般较BEE高出10%左右。,34,活动因素AF 损伤因素IF 体温因素TF,卧床 1.2卧床+活动 1.25活动 1.3,无并发症病人 1.0术后或肿瘤 1.1骨折 1.2脓毒症 1.3腹膜炎 1.4多发性创伤,康复期 1.5 多发性创伤+脓毒症 1.6烧伤3050%1.7烧伤5070%1.8烧伤7090%2.0,38 1.1 39
15、1.2 40 1.3 41 1.4,(1)实际能量消耗 REE1.75(同化因子)REEAFIFTF,实际能量消耗计算,35,(2)临床实际计算每天中等需要热量方法,注:1kcal=4.18kJ,以40-50kcal/(kgd)或167.2-188kJ/(kgd)计算,也可直接以40 kcal/(kg d)来计算。,36,1.葡萄糖,是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖供给能量,补充葡萄糖100g/24h,就有显著的节省蛋白质的作用。1g葡萄糖可产热17.4kJ(4.17kcal)。优点:来源丰富、制备方便、价格低廉;尿糖和血糖监测方便。缺点:大量高渗葡萄糖作为单一热源有
16、害。主要表现为:静息能量消耗过多、CO2产生过多、脂肪肝、高糖高渗综合征、机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗,五、肠外营养制剂,37,新制剂概况:混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇(8:4:2)转化糖 葡萄糖:果糖(1:1)。葡萄糖浓度较低,可减轻胰腺分泌胰岛素的负担;果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成,能达到最好的代谢效应。适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。,38,2.脂肪,脂肪乳剂,以大豆油或红花油为原料,磷脂为乳化剂制成的乳剂,有良好的理化稳定性,微粒直径与天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可产热38.9kJ(9kcal)。容量小而热量高,便于总液量和总热量的调整。与血液渗透压相
17、当,可经外周静脉输注。含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。可作为脂溶性维生素的载体,利于机体吸收利用。不经肾排泄,不存在经肾消耗能量的问题。,特点,39,脂肪乳的发展,40,常用脂肪乳剂:,长链脂肪乳(LCT):碳链含16-20个碳原子,可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒碱转运至线粒体代谢,感染或高代谢状态下,肉毒碱水平,可引起脂肪积聚。以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状内皮系统,在肝Kuffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性,致机体免疫。,41,中链脂肪乳(MCT):含6-12个碳原子,进入线粒体无需肉毒碱,易被大多数组织摄取和氧化,不会在血内和肝内蓄积,节氮效果好。不能供给必需氨基酸。快速输注易穿过
18、血脑屏障,导致神经毒性、呕吐、昏迷。有较高生热效能,在输注过程中机体耗O2量和CO2产生量增加,快速输注对肺功能不利。,常用脂肪乳剂:,42,中链与长链混合脂肪乳剂:无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。新型脂肪乳剂:结构脂肪乳剂(力文)橄榄油脂肪乳(克林诺)鱼油脂肪乳(尤文),将等摩尔数的LCT和MCT混合后,在一定的条件下,进行水解和酯化反应后形成的混合物,其中约75%为混合脂肪乳,即甘油所结合的三分子脂肪酸,既有长链脂肪酸(LCFA),又有中链脂肪酸(MCFA),LCFA和MCFA呈随机分布;其余少部分为LCT和MCT。,常用脂肪乳剂:,4
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