2013年08月13日—心内科二病区—急性心肌梗死的治疗及护理讲座课件.ppt
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1、急 性 心 肌 梗 死,主讲人 祝长芝,21:09,2,概 念,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI):冠状动脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死。临床表现:胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞和血清心肌酶增高、心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭。,21:09,3,发病情况,在欧美常见,50年代美国本病死亡率300/10万人口,70年代以后降到200/10万人口。我国本病远不如欧美多见,近年明显增加,21:09,4,分 类,发病时间 有无ST段抬高,急性心肌梗死陈旧性心肌梗死(6个月),ST段抬高性心梗(
2、STEMI)非ST段抬高性心梗(NSTEMI),Q波性心肌梗死、非Q波性心肌梗死、心内膜下心肌梗死,21:09,5,病 因,一、不稳定粥样斑块破溃:斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛、管腔内血栓形成 二、诱发因素晨起6时至12时交感神经增强、饱餐重体力活动、情绪过分激动或血压剧升休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,21:09,6,21:09,7,发病机制,纤维帽,变薄,富含脂质的核,斑块破裂,21:09,8,发病机制,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂,出血,血管腔内血栓形成,动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛,使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时,如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原
3、先未充分建立,即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血,1小时以上即致心肌坏死,在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上,发生心排血量骤降(出血,休克或严重的心律失常),或左心室负荷剧增(重度体力活动,情绪过分激动,血压剧升或用力大便)时,也可使心肌严重持久缺血,引起心肌坏死,饱餐(特别是进食多量脂肪时)后血脂增高,血液粘稠度增高,引起局部血流缓慢,血小板易于聚集而致血栓形成;睡眠时迷走神经张力增高,使冠状动脉痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死。,21:09,9,病 理,冠状动脉 示意图,21:09,10,病 理,心肌病变 心肌间质充血、水肿,炎症细胞浸润,凝固性坏死 坏死的心肌纤维逐渐溶解,形成肌溶灶
4、 肉芽组织形成 坏死组织12周后开始吸收,逐渐纤维化,在68周形成瘢痕愈合,21:09,11,病 理,21:09,12,病理生理,急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 Killip分级法级:无心力衰竭(肺部无湿啰音)级:轻度左心室衰竭(肺部有湿啰音,占双肺野 50)级:肺水肿(肺部有湿啰音,占双肺野50)级:心源性休克,21:09,13,临床表现,1、先兆症状发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状,常表现为不稳定型心绞痛,即发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显,多在安静休息、非活动时发作,含服硝酸甘油效果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速,或伴有心功能不全、严
5、重心律失常、血压大幅度波动等,同时心电图示ST段一时性明显抬高(变异型心绞痛)或压低,T波倒置或增高(“假性正常化”),应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗,防止其发展成为心肌梗死。,21:09,14,临床表现,2、症状:(1)疼痛:是最早出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质等与不稳定型心绞痛基本相同。疼痛剧烈,持续时间长,病人常烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部,被误认为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方,被误认为牙痛、骨关节痛等。(2)全身症状:有发热(由
6、坏死物质吸收所引起)、出汗、全身乏力、心动过速,一般在疼痛发生后2448小时出现,程度与梗死范围常呈正相关。(3)胃肠道症状:恶心、呕吐和上腹胀痛,多见于下壁心梗,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。(4)心律失常:见于75%95%的病人,多发生在起病12周内,而以24h内最多见,可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一,以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩。,21:09,15,临床表现,体征(一)心脏体征 心脏浊音界;心率,少数也可;听诊可有奔马律,心包摩擦音,各种心律失常(二)血压 除极早期血压可外,几乎所有患者都有血压,21:09,1
7、6,并发症,一、乳头肌功能失调或断裂 心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样SM 二、心脏破裂 心室游离壁破裂,心室间隔破裂造成穿孔 三、栓塞 起病后12周,左心室附壁血栓脱落,21:09,17,并发症,四、心室壁瘤(室壁瘤):心电图ST段持续抬高。X线拍片、超声心动图、左心室造影可见局部心缘突出,搏动减弱或矛盾运动 五、心肌梗死后综合征 数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等,21:09,18,实验室检查,一、WBC升高、C反应蛋白增高二、心肌坏死标记物,21:09,19,实验室检查,血清心肌酶(特异性、敏感性差),21:09,20,其他检查,一、心电图(一)特
8、征性改变 ST段抬高的心肌梗死 面向透壁心肌坏死区的导联 1.ST段弓背向上抬高 2.宽而深的Q波(病理性Q波)3.T波倒置(宽而深,两支对称)在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、ST段压低和T波直立并增高(对应面改变),21:09,21,典型的急性前壁心肌梗死,21:09,22,其他检查,下壁AMI 超急期,AVR,AVL,AVF,V2,V3,V4,V5,V6,(二)动态性改变 ST段抬高的心肌梗死 1.超急期 起病数小时内,异常高大两肢不对称的T波,21:09,23,其他检查,2.急性期 数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,形成单相曲线。数小时2天内出现病理性Q波,同时R波减低,Q波在3
9、4天内稳定不变,70 80永久存在,前壁AMI(急性期),21:09,24,其他检查,3.亚急性期 ST段抬高持续数日至两周左右,逐渐回到基线水平,T波则变为平坦或倒置,前间壁AMI亚急性期,21:09,25,其他检查,下壁AMI陈旧期,4.慢性期 数周至数月后,T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐,T波倒置可永久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复,21:09,26,诊 断,典型的临床表现,特征性的心电图改变以及实验室检查心肌酶增高对老年患者,突然发生严重心律失常、晕厥、休克、心力衰竭突然发生较重而持久的胸闷或胸痛,21:09,27,鉴别诊断心绞痛,21:09,28,治疗原则,迅速再灌注,挽救濒死
10、心肌,防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死时间就是心肌,时间就是生命(到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗),21:09,29,治 疗监护和一般治疗,一、监护和一般治疗1、监测、卧床休息、吸氧2、建立静脉通道3、护理措施:必需的热量和营养,保持大便通畅4、嚼服阿司匹林 150300mg,21:09,30,治 疗解除疼痛,二、解除疼痛 抗缺血治疗是针对疼痛的病因治疗,再灌注治疗是缓解疼痛的根本方法,还包括硝酸酯类、受体阻滞剂麻醉类 吗啡:24 mg,iv 盐酸哌替丁(杜冷丁):50100mg,im,,21:09,31
11、,治 疗再灌注治疗,三、再灌注治疗(一)介入治疗直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)补救性PCI溶栓治疗再通者的PCI,21:09,32,治 疗再灌注治疗,直接PCI 适应证ST段抬高AMI,发病时间12h并发心源性休克,发病时间36h适合再灌注治疗,但有溶栓禁忌证非ST段抬高的AMI,梗死相关动脉严重狭窄,21:09,33,治 疗再灌注治疗,(二)溶栓疗法 急性心肌梗死溶栓治疗类适应证(ACC/AHA)持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油不缓解两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联0.2mv,肢体导联0.1mv)起病时间12h年龄75岁,21:09,34,治 疗再灌注治疗,溶栓剂的使用方法:尿激酶
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