重症心力衰竭的风险评估与处课件.ppt
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1、急性心力衰竭的风险评估 与处理技巧,首都医科大学附属北京同仁医院 付研,指南与实践,引言,随着人口的老龄化及现代对于急性心肌梗死更为有效的早期干预,使更多的病人存活,心力衰竭(HF)的发病率明显增高,死亡率居高不下,国际著名的心脏病学教授Braunwald预言,新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战,心力衰竭是各种心血管病的最终表现,AHF病情危重病死率高,预后极差,急性肺水肿院内死亡率达12%,1年死亡率达40%,流行病学,合并症多,治疗难度大-冠心病 57-心肌梗死 35-高血压 74-高血脂/血脂紊乱36-房颤 31-慢性肾功能不全 30-糖尿病 44-COPD/哮喘 31,病死率居
2、高不下-院内死亡率 3.9%(住院6天内)-出院后再住院率-30天内 20-6个月内 50-平均再住院间隔2.5月-NYHA 级1年死亡率 50,急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征,伴有心输出量减少组织低灌注肺毛细血管楔压(PCWP)增加组织充血,AHF定义,临床上包括新发的AHF(既往无明确的心功能不全病史)慢性心力衰竭(CHF)急性失代偿(ADHF)大多数为CHF急性失代偿,可疑AHF的诊断程序,Assess type,severity and aetiology using selected investigations,2008ESC,患者纪某,男性,80岁,重症心衰合并多脏器功能
3、不全,重症心衰合并多脏器功能不全,双肺呼吸音粗,双肺满布干湿啰音,T36.8,P160次/分,R25次/分,BP85/60mmHg,躁动,颈静脉充盈,皮肤湿冷。监测尿量30ml/h,心界左下扩大,心音低钝,闻及S3,心率160bpm,律齐,心尖及剑下可及II/6 级SM,主动脉瓣区可及DM,双下肢水肿(+),查体,根据指南AHF实验室检查,指南要求急性心力衰竭患者进行的实验室检查,2008ESC,心电图,胸片,左心扩大(LV 5.9cm)节段性室壁运动异常二尖瓣关闭不全(中-重)三尖瓣关闭不全(轻+)主动脉瓣关闭不全(轻-)EF(simpson)37%,超声心动图,治疗前,治疗后,冠状动脉造影
4、,左主干开口70%局限性狭窄,末端40%局限性狭窄,冠状动脉造影,前降支近段D1发出后100%闭塞,D1开口99%局限性狭窄,冠状动脉造影,回旋支于OM4发出前后50-99%弥漫性狭窄,右冠近中段50-90%弥漫性狭窄,冠状动脉造影,根据指南对可疑AHF快速评估,Abnormal ECG?ST-T改变(见EKG)Abnormal blood gasses?PH7.0 PaCO296mmHg PaO260 mmHg BE-8.7mmol/L 血乳酸13.4mmol/L X-ray congestion 双肺纹理增粗,右肺可见片状高密度影,边缘模糊,心影增大Natriuretic peptides
5、 35000pg/mlKnown heart disease or chronic HF 半年来曾两次发生急性非ST段抬高性心肌梗死,冠脉造影左主干及严重三支病变,Consider pulmonary disease,No,Plan treatment strategy,急性左心衰 心源性休克?非ST段抬高型心梗再发 II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 肾功能不全 肝功异常,Asssess symptoms and signs,yes,2008ESC,关于诊断,AHF是临床诊断,主要根据症状和体征,关于诊断,关于诊断,关于诊断,ECG:all patients with HF is
6、recommendedassess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration,especially when ejection fraction(EF)35%detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=Bchest X-ray examination:all patients with HF is recommended快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果胸部X线检查:左心衰竭与感染
7、性肺病的鉴别;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞;CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断Strength of Evidence=B,关于诊断,实验室检测 动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡,在全部严重AHF患者水平均有一定下降;无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析,但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP):急诊AHF的快速诊断方法,可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml,BNP 100pg/ml以上具有诊断CHF意义,BNP与NT-pr
8、oBNP的诊断价值,心源性?,肺源性?,BNP,BNP与NT-proBNP,检测利钠肽(BNP和NT-proBNP)有助于评估HF诊断不确定的急诊患者,对于危险分层有意义(证据级别:A)(2009ACC/AHA),BNP和NT-proBNP显著升高提示预后不良,BNP与预后,BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素,关于诊断,超声心动图评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能;评价肺动脉压和检测左心室前负荷;超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确 超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的I类推荐,证据水平C
9、级,关于诊断,其他检查:冠心病(不稳定心绞痛或心肌梗死)患者,冠脉造影很重要,在此基础上的介入治疗能够改善预后 I类推荐,证据水平B级 冠脉造影也推荐用于长期发作而其他检查无法解释病因的AHF患者肺动脉漂浮导管有助于AHF的诊断与随访,AHF的诊断评估,超声心动图,BNP/NT-proBNP,对于不清楚是否由HF导致的呼吸困难的患者,应测定BNP或NT-proBNP的浓度(2009ACC/AHA),全面的病史采集和查体,依据临床症状和体征明确HF诊断,临床医师还应考虑了解以下情况:a.体循环灌注是否充足;b.容量负荷状态;c.了解是否存在加重HF的诱发因素或/和合并临床情况;d.判断HF是新发
10、的还是慢性HF的急性发作;e.射血分数是否正常,2009ACC/AHA关于AHF的治疗,胸片、心电图和超声心动图是评价上述状态的关键检查,临床参数(老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI)实验参数(肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP)超声心动图参数(低EF%、心室扩大、左室肥厚)心肺运动实验参数(最大耗氧 量-PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高),心力衰竭预后危险因素,3项最强的独立预测因素 即入院时 1)BUN15.35mmol/L 2)SBP115mmHg 3)Cr243.1mmol/L,危险分层,肾
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