普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍.doc

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1、幽门梗阻1主诉及现病史间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天。该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于 年 月 日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐量大，每次可达1000-2000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。2

2、专科情况上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。3首次病程记录陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。该病历特点：1、中年男性，起病缓慢，病史长。2、该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（

3、具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，每次可达500-1000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。3、专科情况：腹平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。4、辅助检查：胃镜（2009-08-26）：十二指肠

4、球部溃疡、球部变形；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎。病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为幽门梗阻,应与下列疾病鉴别：1、痉挛水肿性幽门梗阻：系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变：如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。3、胃窦部或幽门部的癌肿：病程较短，胃扩张较轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。初步诊断十二指肠球部溃疡幽门梗阻诊疗计划1、二级护理，禁食水。2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，心电图，胸片（拟于48小时内

5、完成）。3、补液，纠正电解质紊乱。4、拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成。5、请上级医师会诊。4主任医师查房张东宝主任医师查房：听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出：病人因间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院。查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。辅助检查：（吉大一院2008415）胃镜示： 活检病理：胃 。根据以上病史、症状、体征，诊断可以明确。指示：为手术适应症，无手术禁忌症，行术前准备。临床诊断

6、：十二指肠球部溃疡瘢痕性幽门梗阻诊断依据1、间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院。2、查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，振水音阳性。3、胃镜：治疗计划1、二级护理，禁食水。2、胃肠减压。3、补液，纠正电解质紊乱。4、拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成。5术后病程记录2008-04-22 8：00主任医师查房张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦

7、，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。2008-04-22病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，

8、叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。2008-04-23 8：00主治医师查房杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无

9、红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4109L、NE84.7%、RBC4.61012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；指示：现患者病情较稳定，今日可拔除尿管，嘱病人下床活动，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。2008-04-23病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠

10、形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4109L、NE84.7%、RBC4.61012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；2008-4-24病人今日术后第3天,一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温36.8，血压：130/80mm

11、Hg，脉搏：80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。2008-4-25病人今日术后第4天，一般状态尚好，述切口疼痛明显减轻，昨日已经排气、未排便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温36.5，血压：125/85mmHg，脉搏：85次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠

12、鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，局部轻压痛。胃肠减压通畅，见20毫升胃液，腹腔二枚引流管通畅，共引出20毫升淡黄色液体。今日改为二级护理，拔出胃管，进流食，切口换药，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。2008-4-27主治医师查房杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第6天，一般状态良好，自述进流食后无明显不适，无腹胀、腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰。查体：生命体征平稳，心肺听诊未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见

13、切口无红肿及渗出，皮缘对合佳。腹腔引流通畅，共引出16毫升草绿色液体；患者术后病理回报：6术前讨论术前诊断：幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD初步诊断： 幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD讨论地点： 医生办公室会诊目的： 明确治疗方案参加人员及职务职称： 普外科全体医生主持人： 张东宝主任医师记录者： 黄云飞副主任医师简要病史：患者王福贵，男，74岁，因上腹部隐痛、黑便1个月，加重伴呕吐4天于2010-04-14收住我科。既往史：无心脏病、高血压、糖尿病病史。帕金森病史3年。COPD病史5年。阑尾、脑脂肪瘤切除手术史，右股骨颈骨折手术史。查体：体温：36.2，脉搏：102次

14、/分，呼吸：25次/分，血压100/60mmHg。 专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，墨菲氏征（-），肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。肝肾区叩击痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4次/分，振水音阳性。胃镜（四平市中西医结合院2010-4-9）：浅表性胃炎伴糜烂，胃潴留，幽门梗阻，十二指肠球部溃疡。血常规（2010-4-7）：血红蛋白75g/l，红细胞2.58109/l。详细讨论内容（按发言顺序记录）范学刚医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确，是手

15、术适应症，结合各项常规检查，患者存在失血性贫血，且营养状态，肺功能较差，术中应选全麻，上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治心脑血管及肺部并发症。 杜向阳主治医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，患者不除外“胃癌”的可能性，且该患者COPD病史5年，呼吸功能差，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。术后积极防治并发症。若术后患者不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗。 付继宁主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确，是手

16、术适应症，结合患者既往史，该患目前存在贫血，营养状态差，术前应给予患者营养支持，纠正贫血，且患者呼吸功能差，咳漱咳痰，术前给予适当药物，促进患者排痰，降低手术风险，防止术后心脑血管及呼吸系统并发症的发生。 张东宝主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻、上消化道出血”可以明确，但不排除胃癌的可能性，是手术适应症，结合各项常规检查，目前患者呼吸功能差，呼吸科会诊明确诊断为COPD，术前给予对症治疗，促进患者排痰，同时该患者还存在失血性贫血，白蛋白低，术前应输血，补液，改善患者营养状态。结合大家的讨论，同意明日在全麻下行胃大部切除术，选全麻，上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术

17、时间，操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。术后积极防治心脑血管及呼吸系统并发症的发生。 若该患者术后不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗。术前应详细向患者及家属交代手术可能发生的情况。肝脓肿1主诉及现病史主诉：肝区疼痛5天，伴寒战、发热。现病史：该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热，体温最高时达39C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。在家未经明确诊断，只是予以抗感染治疗（具体药名、药量

18、不详），病情未见好转。今为进一步诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后以肝脓肿收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。3病情分析及鉴别诊断该患诊断为细菌性肝脓肿，但应与以下疾病相鉴别：1、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫

19、病：常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。3、肝癌：常有肝病史，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断。初步诊断细菌性肝脓肿诊疗计划1、二级护理，普食。2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）。3、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术（3天内完成）。4、抗感染治疗。5、中药治疗。6、请上级医生会诊。4主任医师查房张东宝主任

20、医师查房：详阅病例，查看病人。病人以肝区疼痛5天，伴寒战、发热入院。该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热，体温最高时达39C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。 专科情况：腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。 超声： 。指示：细菌性肝脓肿诊断成立，应在局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。抗感染治疗，配合中

21、药治疗。加强全身支持疗法。临床诊断细菌性肝脓肿诊断依据1、肝区疼痛5天，伴寒战、发热。2、腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。3、超声：治疗计划1、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。2、抗感染治疗。3、配合中药治疗。4、加强全身支持疗法。恶性梗阻性黄疸1主诉及现病史主诉：巩膜及皮肤黄染进行性加重10天，伴消瘦、乏力。现病史：该患缘于10天前无明显诱因开始出现巩膜黄染，之后出现全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，腹胀，消瘦、乏力，体重下降约5公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于 年 月 日在 医院行

22、超声检查考虑为梗阻性黄疸，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳。2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。3病情分析及鉴别诊断该病人诊断为梗阻性黄疸：但应除外以下几种疾病1、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。2、肝细胞性黄疸：肝炎病史，皮肤和巩

23、膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸：病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。初步诊断梗阻性黄疸诊疗计划1、三级护理，低脂饮食。2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，CA19-9,胸片，心电图，CT，MRI（48小时内完成）。3、全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。4、请上级医生会诊。4术前病程记录王殿民，男，72岁。该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入

24、院。该病例特点1、老年男性，起病急。2、该患缘于10天前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛。4天前开始出现巩膜及全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，消瘦、乏力，体重下降约2公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于2010年07月29日在孟庆华西医诊所行超声检查考虑为胆总管下端占位，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳。3、腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。

25、全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。4、超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。病情分析及鉴别诊断，该病人诊断为梗阻性黄疸：但应除外以下几种疾病1、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。2、肝细胞性黄疸：肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升

26、高，免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸：病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。初步诊断梗阻性黄疸左肾囊肿前列腺肥大诊疗计划1、三级护理，低脂饮食。2、检肝功、肾功、离子、血糖，CA19-9，CA12-5，胸片，心电图，MRI（48小时内完成）。3、全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。4、请上级医生会诊。医师:黄云飞2010-07-31 08:30李东杰主任医师查房李东杰主任医师查房：该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院。既往：长期吸烟史。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹

27、软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。胸片：支气管炎，肺气肿。胆道核磁：1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑：壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。2、胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿。4、腰椎多发斑片状强化灶。指示：今日行胆囊造口术，以改善肝功能。近期鼓励病人咳痰，以改善肺功能。临床诊断梗阻性黄疸肺气肿慢性支气

28、管炎肝囊肿左肾囊肿前列腺肥大诊断依据1、间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天。2、超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。胸片：支气管炎，肺气肿。胆道核磁：1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑：壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。2、胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿，左肾囊肿。4、腰椎多发斑片状强化灶。治疗计划1、局麻下行胆囊造口术。2、保肝治疗。3、抗感染、化痰。4、限期内行胰头-十二直肠切除术。5术前讨论术前讨论2008-4-20参加人员：李东杰主任医师，张东宝主任医师，杜向阳主治医师，黄云飞主治

29、医师，范学刚医师。地 点：普外科办公室。主 持 人：李东杰主任医师（科主任）。范学刚医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格按无瘤技术原则操作，术中操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症。杜向阳主治医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，上腹正中绕脐切口或右腹直肌切口，术中严格执

30、行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术前、术后均给予抗生素，术后静脉营养及肠内营养，积极防治并发症的发生。张东宝主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，CT示无门静脉、肠系膜上静脉浸润，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、十二指肠癌根治术，选全麻，术中严格执行无瘤技术原则，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术中行锁骨下静脉穿刺，术后静脉营养及肠内营养支持，术后积极防治并发症。李东杰主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断

31、“十二指肠癌”可以明确，是手术适应症，结合各项常规检查，无绝对手术禁忌症。同意明日在全麻下行剖腹探查、根治性胰头-十二指肠切除术，术中严格执行无瘤技术原则，先行探查，根据探查情况决定具体术式：根治性胰头-十二指肠切除术；如果肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉浸润可能加行血管部分切除术或人造血管移植术；(3)如无法将肿瘤切除，根据病变情况行胃肠吻合术、空肠造瘘等；(4)术中可能应用吻合器、闭合器。术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖关系，避免副损伤，减少出血，术后积极防治并发症：胰瘘、出血、胆瘘、吻合口瘘、胃瘫、肠梗阻及心、脑、肺、血管等并发症。6术后首次病程，该患今日在全麻下行胰头-十二指肠切

32、除术，术中证实为十二指肠癌，无淋巴结肿大，行胰头-十二指肠切除术（child术式），术中置入胰管引流管1枚于胰腺-空肠吻合口内，置入胆管-空肠引流管1枚于体外，空肠造瘘营养管1枚，令置入腹腔引流管2枚分别于胰腺-空肠吻合口前、后方，手术经过顺利，术后安返病房，予以一级护理，禁食水，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液，抗感染等治疗，切除物家属看过后送病理检查。7术后记录主任医师查房张东宝主任医师查房：该患为术后第一天，血压、脉搏稳定， 无咳漱、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，切口痛可忍受，胃肠减压引流管引出咖啡色液100毫升，留置导尿引出尿液2900毫升，胆管-空肠内引流管引出

33、胆汁100毫升，胰腺-空肠吻合口前引流管引出血水样液50毫升，胰腺-空肠吻合口后引流管引出血水样液50毫升，复查血常规：白细胞8.0109，中性粒细胞90.2%，红细胞4.371012/l，血红蛋白133g/l,血小板145109，血生化：总二氧化碳18mmol/l,总蛋白47.00g/l,氯111.50mmol/l,钙1.95mmol/l。指示：病情稳定，嘱病人半卧位，床上活动，行三升袋营养支持，补充白蛋白。补充临床诊断术后低蛋白血症术后电解质紊乱诊断依据血生化：总二氧化碳18mmol/l,总蛋白47.00g/l,氯111.50mmol/l,钙1.95mmol/l。治疗计划1、 纠正电解质紊

34、乱。2、 营养支持。2010-02-21术后第一天，血压、脉搏稳定， 无咳漱、咳痰，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，切口痛可忍受，胃肠减压引流管引出咖啡色液100毫升，留置导尿引出尿液2900毫升，胆管-空肠内引流管引出胆汁100毫升，胰腺-空肠吻合口前引流管引出血水样液50毫升，胰腺-空肠吻合口后引流管引出血水样液50毫升，查体：心肺听诊无异常，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊未闻及肠鸣音。切口敷料整洁，无渗出。继续补液、营养支持治疗。8胆囊造口术手术记录病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，用0.5%的利多卡因注射液逐层浸润，于右肋缘下取一长约4厘米的斜切口，逐层进腹。见胆囊明

35、显增大，寻找至胆囊底部，于予置管处周围相距0.5厘米做二个荷包缝合线，切开胆囊底部，吸引出大量墨绿色胆汁，置入“蘑菇头”引流管1枚，收紧、结扎荷包缝合线。将胆囊底部浆肌层与腹膜缝合固定，逐层关腹，并固定引流管。术毕。肝癌1主诉及现病史主诉：肝区疼痛1个月，伴乏力、消瘦。现病史：该患缘于1个月前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴右肩背部牵扯痛，疼痛发作呈持续性。伴腹胀，食欲减退，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，乏力、消瘦，至今体重下降约5公斤。无寒战、发热，无呕血、黑便，无黄染，无下肢浮肿。曾于 年 月 日在 医院行超声检查考虑为肝脏占位，但未行系统治疗。今为进一步明确诊治，前来我院就诊，门诊以肝脏占

36、位收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。（肝脏明显肿大时：上腹部或右上腹部可触及一包块，大小约为8.0*8，0cm,质地坚硬，边缘不规则，表面可触及大小结节，触痛阳性，随呼吸上下移动。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，测肝下缘位于胸骨中线下5cm,右锁骨中线下4cm,脾脏未触及肿大。）3病情分析及鉴别诊断该病人诊断为原发性肝癌，但

37、应除外以下几种疾病。1、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫病：常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。3、转移性肝癌：常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现。一般，转移性肝癌的临床症状常较轻，病程发展较缓慢，血清AFP测定多为阴性。CT、MRI有助于诊断。4、肝海绵状血管瘤：常见于中年病人，多为单发，肿瘤生长缓慢，肿瘤增大

38、后可有压迫症状，超声、CT、MRI有助于诊断。初步诊断肝脏占位诊疗计划1、二级护理，普食。2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，AFP,胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）。3、全麻下行肝部分切除术（3天内完成）。4、请上级医生会诊。腹部刀伤（腹壁）1病程记录李翔，男，24岁。该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院。该病例特点1、年轻男性，起病急；2、该患缘于1小时前被人用锐器刺伤下腹部及右腰背部，伤后创口疼痛，伴流血不止，但无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸急促，无四肢湿冷，无明显口渴及大

39、汗，被人送入我院急诊科，行CT检查后以腹部刀伤收入院。患病以来，一般状况较差，未进饮食，无大小便。3、专科情况：右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔。双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性罗音。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4-5次/分。4、辅助检查：CT（2010-07-2

40、8）：左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤，皮下脂肪积气，临近腹膜略毛糙。病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为下腹部、右腰背部锐器伤，但应除外以下几种情况：（1）空腔脏器破裂：病人以腹痛为主，出现全身中毒症状，腹膜炎体征，X线有时可见膈下游离气体，腹穿可抽出肠液或食物残渣。（2）肠系膜破裂：病人可有腹痛、腹胀，且伴有失血的表现，超声提示腹腔积液，腹穿可抽出血性液。初步诊断下腹部、右腰背部锐器伤治疗计划1、二级护理，禁食水。2、急诊局麻下行清创缝合术。医师:黄云飞2010-07-28 23:10张东宝主任医师查房张东宝主任医师查房，听取病历汇报，阅病例，详细查体后指出：该患以下腹部、右腰背部被人用锐器刺

41、伤1小时于2010年07月28日23时0分急诊入院。专科情况：右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔。双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干、湿性罗音。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4-5次/分。辅助检查：CT（2010-07-28）：左下腹部中线旁及右侧下腹部刀扎伤，皮下脂肪积气，

42、临近腹膜略毛糙。指示：考虑创口未进入腹腔，但应急诊行创口清创缝合术，术中进一步探查。临床诊断下腹部、右腰背部锐器伤诊断依据1、下腹部、右腰背部被人用锐器刺伤1小时。2、专科情况：右腰背部可见一长约6.0厘米的不规则型创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔。下腹部可见一近横行长约7.0厘米的创口，脂肪组织外翻，有血液不断由创口流出，敞开创口见部分筋膜、肌肉已离断，但未进入腹腔。治疗计划急诊局麻下行清创缝合术。2手术记录病人取仰卧位，术前皮肤常规消毒、铺巾，用0.5%利多卡因注射液逐层浸润，用双氧水及大量盐水冲洗创口后，见下腹部创口近横行

43、长约7.0厘米，脂肪组织外翻，部分筋膜及肌肉已离断，但未进入腹腔，用4号线间断缝合筋膜及肌层，用1号线缝合皮下组织及皮肤。右腰背部创口长约6.0厘米，不规则，脂肪组织外翻，部分筋膜及肌肉已离断，但肋骨无骨折，未进入胸腔，用4号线间断缝合筋膜及肌层，用1号线缝合皮下组织及皮肤。术毕。肠系膜血管缺血性疾病浅部组织感染肠造瘘术后1主诉及现病史主诉：右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月。现病史：该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗。术中证实为巨结肠症，升结肠、横结肠大部分均高度扩张，行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术，术中顺利。术后现病人一般状况良好，活动自如，无腹痛、腹胀，无寒战、发热

44、，无恶心、呕吐。造瘘口每日流出肠内容物次数约为10-20次，每次量约50ml。今为行小肠造口关闭术，而再次来我院就诊。门诊以小肠造口术后收入院。患病以来，睡眠良好，饮食正常，小便正常。2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见长约20cm的手术瘢痕，右下腹部可见一肠造瘘口，造瘘口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造瘘口无狭窄。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。初步诊断回肠造口术后诊疗计划1、三级护理，无渣饮食。2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾

45、功、离子、血糖，免疫常规，心电，胸片，腹部超声（2天内完成）。3、拟硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术（3天内施行）。4、请上级医生会诊。3主任医师查房张东宝主任医师查房：该患以右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月收入院。该患缘于3个月前以肠梗阻在我科入院并行手术治疗。术中证实为巨结肠症，升结肠、横结肠大部分均高度扩张，行右半结肠扩大切除、回肠末端造口术，术中顺利。术后现病人一般状况良好，活动自如，无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐。造瘘口每日流出肠内容物次数约为10-20次，每次量约50ml。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部可见长约20cm的手术瘢痕，右下腹部

46、可见一肠造瘘口，造瘘口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造瘘口无狭窄。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛。听诊肠鸣音3-5次/分。指示：临床诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症。临床诊断回肠造口术后诊断依据1、右半结肠扩大切除、回肠末端造口术后3个月。2、右下腹部可见一肠造瘘口，造瘘口无充血及红肿，颜色新鲜，用手指探查造瘘口无狭窄。治疗计划硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术。4术前小结该患拟明日在硬膜外麻醉下行回肠造口关闭术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，灌肠，向病人及家属交待术中及术后可能出现的情况，家属签手术自愿书同意手术。5手术记录予患者仰卧位，碘伏常规消毒，铺无菌巾全麻生后效采上腹部原切口进腹，电凝止血。探查：腹腔粘连不重，结肠脾曲内可触及大量粪石硬块，乙状结肠以下空虚。小肠各段未见异常。手术步骤：将小肠末端造瘘口处用电刀剥离，切除末端约5.0cm长度小肠弃之不用，修整小肠断端备用。切开横结肠断端长3.0cm，从此切口取出大量堆积在肠腔内的粪石，将降结肠内积存的粪石挤向直肠及肛门方