肾功能检查演示ppt课件.pptx

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1、.,肾脏功能的实验诊断Renal Function Tests,.,排泄功能：生成尿液,维持体内水、电解质、酸碱、蛋白质平衡。内分泌功能：产生肾素、促红素、活性VitD3。调节血压、红细胞生成和钙磷代谢。,肾脏的功能,.,肾脏生理,180L肾小球滤液1/3原液(60L)18L(10%)集合管(1L),.,肾小球滤过率Glomerular Filtration Rate,GFR,单位时间（分钟）内两肾生成的原尿量，或者单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量。,（一）肾小球功能检测,正常成人GFR为125ml/(min1.73m2),.,肾清除率 Clearance,双肾在单位时间（分钟）内，

2、能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除。,C为清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。,.,反映GFR的理想物质,分子量小，不与血浆蛋白结合，可经肾小球自由滤过。不被肾小管重吸收，也不被排泄。内源性物质生成量恒定，并是终末代谢物；外源性物质则为不在体内代谢转化的无毒物质。,.,反映GFR物质的肾脏排出方式,.,菊粉清除率测定Inulin clearance,CIn,操作方法：清晨空腹排尿后饮水并留置导尿管，静脉滴入菊粉使其血浆浓度维持10mg/L后（多于开始输注后1h），排空膀胱开始收集尿液，0.5h后采集静脉，再0.5h停止收集尿

3、液、计量。,因操作复杂，有时可致发热反应而临床少用！,.,血清肌酐Serum Creatinine,Scr,原理：肌酸磷酸肌酸肌酐分子量113Da。分为外源性和内源性。同一个体的每日内生肌酐生成量恒定。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中浓度取决于肾小球滤过功能。,去磷酸基,环化,参考值:,血清或血浆肌酐：男性53106umol/L 女性4497umol/L,.,Scr可作为GFR受损的指标，敏感性高于BUN。只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显。Scr不能反映肾早期损害的程度，并非早期诊断指标！,血清肌酐和肌酐清除率,.,内生肌酐清除率Endogenous Creatinine C

4、learance Rate,Ccr,定义：肾单位时间（分钟）内，能把多少毫升血液中的内在肌酐完全清除出去。严格禁食肉类、咖啡、茶等外源性肌酐食物，避免剧烈运动，停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h或4h尿，混匀计量，期间采血。,Ccr=,尿肌酐浓度（umol/L）尿量(ml/min),血浆肌酐浓度(umol/L),.,成人 80120ml/（min1.73m2）40岁后随年龄增长而逐年下降。抑制肌酐排泄的药物（青霉素、西米替丁、甲苄嘧啶）、尿量低于0.5ml/min、长期限制剧烈运动均使Ccr降低。,Ccr的正常参考值,.,Ccr的临床意义,1 判断肾小球损害及程度肾衰竭代偿期 51-80ml

5、/min肾衰竭失代偿期 50-20ml/min肾衰竭期 19-10ml/min 尿毒症期 10 ml/min 2 指导治疗 Ccr40ml/min 应限制蛋白质摄入。Ccr30ml/min 噻嗪类利尿剂往往无效。Ccr10 ml/min 速尿的疗效明显降低，为PD or HD指征。经肾小球滤过排泄的药物Ccr降低时，应减少剂量或延长用药间隔。,.,血清尿素氮（尿素）Blood Urea Nitrogen,BUN,血尿素是蛋白质代谢的终末产物，分子量61Da，经肾小球自由滤过随尿排出。受ADH调控，40-60%被肾小管重吸收。生成量取决于蛋白摄入、组织分解、肝功能等。少量尿素可经汗液、胆道排泄。

6、可粗略观察肾小球的滤过功能。,参考值,成人 3.27.1mmol/L 婴儿、儿童 1.86.5mmol/L,.,BUN的临床意义,1.肾小球滤过功能损害。2 肾前性少尿，或尿路梗阻。3 蛋白质分解或摄入过多：上消化道出血，甲 亢，大量糖皮质激素，烧伤，高热。4 透析充分性指标。,.,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,.,胱抑素CCystatin C,Cystatin C 即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，为人体内几乎各种有核细胞均可表达、分泌的一种碱性

7、蛋白（13000Da），每日分泌量较恒定。肾小球自由滤过，又被近曲肾小管全部吸收、分解，但不回收入血。反映肾小球滤过功能的灵敏且特异的指标。,参考值,血浆 0.62.5 mg/L,.,Cystatin C的临床意义,由于其分泌恒定，浓度不受含蛋白质和肌酸饮食，身高，体重等影响，干扰因素较少，血浆浓度与GFR的线性相关性显著优于Cr,BUN等，并且敏感，只需单次测定。因此现在推荐以Cystatin C 取代传统的检查，作为判断肾小球滤过功能的首选常规指标(routine index)。,.,放射性核素肾小球滤过率,原理：99mTc二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）几乎完全经肾小球滤过而清除，

8、其最大清除率即为肾小球滤过率。敏感性与菊粉相仿。SPECT 单光子发射式计算机断层成像参考值：总GFR 10020ml/min,.,SPECT的临床意义,GFR降低见于：各种原发性和继发性肾脏疾病引起的肾功能不全、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。GFR升高见于：肢端肥大症、巨人症、DN早期。可进行形态学观察。,机体器官将接受一定的辐射剂量设备要求较高,价格昂贵尚缺乏与临床比较的资料,缺点：,.,有效肾血浆流量测定(Effective Renal Blood Flow,ERBF),原理：131I-邻碘马尿酸钠静脉注入人体后，经肾循环一次，近20%由肾小球滤出，近80%由肾小管排泌，几乎

9、完全被清除出去，因此其清除率实质上就代表肾血浆流量。参考值：双肾600-800ml/min,反映血流动力学的改变协助诊断肾小管病变判断移植肾急性肾小管坏死,临床意义,.,（二）肾小管功能检测,肾小管：近端肾小管 远端肾小管,.,近端肾小管功能的测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）尿钠及滤过钠排泄分数（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验,.,体内有核细胞产生；2-MG分子量小，可自由经肾小球滤过，99.9%在近端肾小管被重吸收；在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出,1.尿2-MG,成人尿0.3mg/L，或0.2mg/g肌酐。,参考值,.,近端肾小管损伤：小管间质性疾病，药物毒物所

10、致小管损伤，肾移植后早期排斥反应肾小管重吸收的阈值为5mg/L，只有血浓度低于此值时尿浓度升高才反应肾小管损伤。,尿2-MG的临床意义,尿中浓度：,.,1-MG为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量 26000以两种形式存在，游离和蛋白结合游离的1-MG能自由滤过肾小球，滤过后原尿中1 MG 99%由近端小管重吸收分解，仅微量尿中排泄。,2.尿1-MG,正常值：尿1-MG15mg/24h；临床意义：近端肾小管功能损伤：尿1-MG比2-MG更敏感、特异1-MG，提示肝功能受损,.,尿溶菌酶（lysozyme,Lys）15000Da尿视黄醇结合蛋白（retinol binding protei

11、n,RBP）22000Da尿蛋白-1（urine protein-1）16000Da,3.其他肾小管性尿蛋白,临床意义,以上均为小分子蛋白质，绝大部分在近端小管被重吸收，故尿中含量极微。如血中含量正常，尿中含量增多，则说明近端小管重吸收功能受损。,.,4.尿钠及滤过钠排泄分数（Urine Natrium and Fraction of Urine Natrium Excretion,FeNa）,尿钠清除率CNa=UNaV/PNa;FeNa=CNa/Ccr=1%,参考值,成人尿钠排出量为130-260mmol/d;FeNa1%,临床意义,1)尿钠显著：各种原因引起的低钠血症，如呕吐，腹泻等2)血

12、钠不高甚至而尿钠：各种原因所致肾小管损伤，如ATN3)FeNa:用于鉴别少尿原因1%为肾性少尿,.,5.肾小管葡萄糖最大重吸收量试验（Tubular Maximum Reabsorption of Glucose）,原理：正常人血中葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部吸收。当原尿中葡萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出。,参考值,成人 300-450mg/min（男）;250-350mg/min（女）,血糖正常，尿糖阳性，为肾性糖尿。肾性糖尿系由近端小管对葡萄糖的重吸收功能减退所致。其降低最常见于各种原因所致肾小管上皮细胞损伤，也可因肾发育不全、部分肾小球闭塞

13、。,临床意义,.,远端肾小管功能检测,尿渗量（尿渗透压）及自由水清除率测定昼夜尿比密试验肾浓缩和稀释实验,.,1.尿渗量(Uosm),自由水清除率(CH2O),尿渗量Uosm：指尿的质量渗透量，尿中全部溶质的微粒总数量，以每公斤水计算所含有的各种溶质颗粒的总摩尔数，单位Osm/kg H2O。蛋白质、葡萄糖对尿渗量影响小，比尿比重更理想。,冰点下降法,利用与纯水相比，溶液具有冰点下降、沸点上升、渗透压升高等变化，变化程度与溶液中溶质微粒总摩尔数相关的物理学性质，可用相应方法检测尿渗量。,.,尿渗量测定要求,尿量基本正常者：晚餐后禁饮8小时，晨尿，抽血 少尿者：临时一次尿样送检,参考值,尿渗量为6

14、001000mOsm/kgH2O 平均800mOsm/kgH2O血浆渗量为 275305mOsm/kgH2O 平均300mOsm/kgH2O尿/血浆渗量比值为34.5：1,.,自由水清除率(CH2O),尿渗透溶质清除率 Cosm=Uosm V/Posm(ml/min)CH2O=V-Cosm(ml/min),CH2O:-0.4-1.7 ml/min,参考值,.,尿渗量和自由水的临床意义,1.判断肾浓缩功能：禁饮8小时后，尿渗量450mOsm/kgH2O为肾前性，350mOsm/kgH2O为肾性。3.CH2O为负值：浓缩-稀释功能正常 CH2O为正值：浓缩功能丧失而稀释功能正常,.,2.昼夜尿比密

15、试验及3小时尿比重试验,昼夜尿比重试验又称莫氏试验:正常进食，不再进任何液体，上午8时开始至晚8时，每2h一次共6次，夜间12h尿，测尿量及比重。3小时尿比重试验：上午8时开始至次晨8时，每3h一次共8次,参考值,24h尿量为10002000ml昼尿量：夜尿量 34：112h夜尿量1.018最高比重-最低比重 0.009最高比重1.020，最低比重1.003(3小时尿比重试验）,.,临床意义,夜尿750ml或昼/夜比值降低，而尿比重及变化率正常：浓缩功能受损早期；夜尿750ml或昼/夜比值降低+尿比重无1次1.018或比重差值4L/d)而比重1.006：尿崩症,.,3.肾浓缩和稀释试验,在特定

16、饮食条件或给予药物干预，观察尿量和尿比重变化。即限制饮水或输注高渗盐水，亦可直接注射垂体后叶抗利尿激素（ADH）。,成人至少有一次尿比重1.025儿童至少有一次尿比重1.022,参考值,若3次禁水试验尿比重均低于参考范围，可诊断浓缩功能受损，提示存在损害髓袢升支，远端肾小管和集合管的病变，常见于肾性尿崩症，Batter综合征，肾小管性酸中毒等；ADH试验有助于鉴别垂体性和肾性尿崩症,临床意义,.,4.尿酶及其它肾小管定位性标志物,a)尿T-H糖蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP)THP为特异性的仅由髓袢升支粗段和远曲小管上皮细胞合成，也为管型和结石的主要基质成分，其增多为

17、远端肾小管损伤标志物。b)肾小管定位性尿酶检查(P293,Tab6-8),.,肾小管酸中毒诊断试验,氯化铵负荷(酸负荷)试验碳酸氢根负荷（碱负荷）试验,.,肾小管酸中毒分型,型：远端肾小管泌H+、产NH4+减少型：近端肾小管重吸收HCO3-减少型：近、远端肾小管均有功能障碍型：既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。,肾小管酸中毒（renal tubular acidosis,RTA）：由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性代谢性酸中毒。,近端肾小管：主要重吸收HCO3-远端肾小管：泌H+、产NH4+,.,氯化铵负荷(酸负荷)试验,测定远端肾小管泌氢、产氨

18、能力。诊断型肾小管酸中毒。,单剂量法（短程法）：0.1g/kg顿服，于第3,4,5,6,7及8h留尿于中性、干燥、洁净容器，测尿pH值3天负荷法（长程法）：停碱性药2天。0.1g/kg/d，分3次，3天。于前1天，第3天末次服药后3，4，5，6小时留尿共5次，分别测5次尿的pH 值。,方法,.,临床意义,服药后，应至少有一次pH 5.5，可诊断型RTA已有酸中毒者不宜作此试验,.,碳酸氢根负荷（碱负荷）试验,测定肾小管重吸收HCO3-能力。诊断型肾小管酸中毒。,口服NaHCO3，一般按每日12mmol/（dKg），逐日增加，连服3天不断测定血液中HCO3-含量，当达到26mmol/L时，即认真

19、留尿测定尿液和血中HCO3-和肌酐量按公式计算HCO3-部分排泄率。,方法,滤过HCO3-部分排泄率=,尿HCO3-（mmol/L）血Cr(mmol/L),尿Cr(mmol/L)血HCO3-（mmol/L）,.,参考值：正常人部分HCO3-排泄率 1%临床意义：型肾小管酸中毒HCO3-排泄率增加，15%有诊断意义，3%5%支持型肾小管酸中毒。,.,、型肾小管酸中毒鉴别,血浆pH 降低 降低血浆CO2CP 降低 降低尿pH 6.0,晨尿可7.0 5.5 尿pH15%,1.肾脏有强大储备能力，肾脏疾病常被称为“隐匿的杀手”2.常规检查或健康体检3.肾功能检查的判断要注意肾外因素影响4.肾脏功能包括：肾小球、肾小管5.可致肾病变的全身性疾病，应尽早发现肾损害6.已确诊肾脏疾病者，应定期了解病变进程及功能状况,（三）肾功能检查的临床应用,Thank you all,END,