论αβ受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的特点课件.ppt

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1、,目 录,01,前言,02,指南简介,03,阿罗洛尔在CKD高血压治疗中的独特优势,04,盐酸阿罗洛尔处方资料,CKD:Chronic Kidney Disease,慢性肾脏病,01,CKD与高血压密切相关,随CKD进展，几乎所有患者均受高血压所累,KEEP：Kidney Early Evaluation Program 肾脏早期评估项目*在KEEP研究中，高血压定义为收缩压130或舒张压80mmHg,Am J Kidney Dis.2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,CKD各期高血压*患病率,GFR（mL/min/1.73m2）,1期,2期,3期,4-5期,30,95

2、.6%,美国肾脏基金项目开展的KEEP研究是一项基于社区的CKD患者自愿筛查项目，以确定高风险的患者个体,1.KEEP研究纳入的患者为18岁的糖尿病或高血压患者，或有肾脏病，糖尿病或高血压家族史的患者；2.此项分析共纳入了73441例来自于KEEP队列研究中的合格病例。,Arch Intern Med.2004;164:659-663J Am Soc Nephrol 17:28922899,2006.,对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访,K/DOQI CKD分期,对39,550例CKD 3-4期的患者（Scr 1.320.35）平均随访3.83年（最长达7年）,年龄校正患者比

3、率（每100病人年）,患者比率%,一项研究纳入27,998例eGFR90mL/min/1.73m2至少90天的患者，以了解CKD的疾病进程，包括对肾替代治疗（移植或者透析）和死亡的情况。,一项研究纳入39,550例CKD3-4期的患者，旨在CKD患者中研究西班牙裔种族与ESRD的风险，心血管事件和死亡的关系.。,此研究发现K/DOQI CKD分期为2,3,4期的患者在超过5年的观察期内，肾替代治疗发生率分别为1.1%，1.3%，19.9%，而死亡率却分别为19.5%，24.3%和45.7%。,相比进展至终末期肾脏病，CKD患者死亡或发生心血管事件（CV)的比率更高,终末期肾脏病(End sta

4、ge renal disease，ESRD),02,交感神经系统亢进在CKD中的作用,/受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南.中华医学杂志.2013,93(48):3812-3816.,RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,CKD患者交感神经系统(SNS)激活的机制,01,下丘脑的调节作用,02,RAAS系统激活作用,03,瘦素及不对称二甲基精氨酸（ADMA）的作用,肾实质的损伤可刺激肾内感受器，使信号通过脊髓上传至下丘脑，促进下丘脑调节中枢儿茶酚胺水平上调，从而导致交感神经兴奋性增高,肾损伤时局部RAAS系统激活，血管紧张素II又可增强中枢交感神经信号的传出,当CKD患者瘦素及AD

5、MA水平过高时，可使交感神经兴奋性上调，影响血管内皮功能，诱发高血压,04,其他作用,肾损伤时一氧化氮(NO)的产生下降，活性氧簇生成增加，加上代谢型酸中毒等因素，进一步促进了交感神经系统的活化,交感神经系统亢进在CKD中的作用,/受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南.中华医学杂志.2013,93(48):3812-3816.,因此，交感神经系统活化在心、脑、肾及血管病变的发生、发展中起重要作用，抑制交感活性可有效控制血压、减轻靶器官损害，降低CKD患者心脑血管事件的发生率，改善患者长期预后。,肾组织损伤促使交感神经系统过度兴奋后可产生一系列的病理生理改变及临床症状,损伤肾脏,增加心脑

6、血管意外危险,升高血压,促进心脏重塑,去甲肾上腺素(NE)作用于中枢1受体，使外周去甲肾上腺素释放增加，与肾脏入球小动脉2受体结合，激活RAAS，从而引起高血压或者进一步加重原有高血压状态,NE与血管平滑肌上1受体结合，导致外周及肾脏内血管收缩及阻力增高，使肾血流量下降，加重肾组织损伤,SNS的过度活化可下调心肌受体密度，上调肾上腺素受体激酶以及增强抑制性G蛋白活性。同时，严重时还可诱导部分心肌细胞凋亡，刺激心肌细胞和成纤维细胞增生，最终促进心脏结构重塑,NE与受体结合可影响心肌的正性变力及变速作用，使心肌耗氧量增加，血压进一步升高。加之交感神经兴奋性亢进可加重糖、脂代谢紊乱等，故使心脑血管意

7、外发生的风险增加,受体阻滞剂根据其发展历程分为三代:,负性肌力作用较强,第一代,慢性心衰时有一定耐受性,扩张血管，降低周围血管阻力,非选择性竞争性阻断1、2肾上腺素能受体,常用药物为普萘洛尔、噻吗洛尔,选择性的作用于1肾上腺素能受体,常用药物为美托洛尔、阿替洛尔等,选择性阻滞1受体非选择性阻滞1、2受体,常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔,第二代,第三代,受体阻滞剂的分类及特征,/受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南.中华医学杂志.2013,93(48):3812-3816.,阻断外周血管平滑肌及受体,扩张血管降低周围血管阻力,作用于近球旁细胞的受体,降低肾素分泌缓解RAAS活性亢

8、进状态,作用于中枢神经系统的受体,减弱兴奋性神经元活动降低交感神经冲动的传出,心脏受体阻滞,降低心率和减弱心肌收缩力使心输出量减少心肌耗氧量降低延长房室传导时间,/受体阻滞剂降压作用,中枢神经系统抑制,阻滞心脏受体,降低外周血管阻力,抑制RAAS活性,/受体阻滞剂的药理学,/受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南.中华医学杂志.2013,93(48):3812-3816.,1和受体的双重阻滞作用及心、肾保护作用,受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南,中华医学杂志2013,93(48):3812-3816.,1、一方面通过1受体阻滞作用使外周血管扩张、血管阻力下降，降低血压，同时防

9、止交感神经张力反射性增加，其扩血管效应具有剂量依赖性；2、一方面通过非选择性阻断受体，可减慢心率、抑制心肌收缩力和减少心排血量等；3、其降压作用在低剂量时主要为受体阻滞所致，高剂量时则主要为1受体阻滞的作用。,1、通过阻断受体，发挥负性肌力的作用，降低心肌氧耗而保护心脏；2、还能降低血浆肾素、醛固酮活性，清除和抑制ROS的生成，减轻心、肾组织的纤维化、其抗氧化活性是维生素E的46倍，长期治疗对肾功能无不利影响；3、对于合并高血压、心力衰竭或存在猝死高危的CKD患者，可提供心、肾保护作用。,心、肾保护作用,双重阻滞作用,受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南,中华医学杂志2013,93(4

10、8):3812-3816.,合理控制血压是慢性肾脏病治疗的最重要的策略之一，/受体阻滞剂具有其独特的药理特性及对CKD和心血管疾病(CVD)的双重保护作用，在临床上具有较广泛的适应证。,/受体阻滞剂在CKD治疗中的临床适应证,拮抗血流动力学状态抗心律失常改善心功能等,合并交感神经兴奋型高血压,清除氧自由基抑制氧自由基生成改善糖脂代谢紊乱减轻动脉粥样硬化病变,合并糖或脂代谢紊乱的高血压,有效地降低血压保护靶器官功能,难治性高血压,合并缺血性心脏病的高血压非杓型高血压合并脑血栓或震颤的高血压,合并其他,03,作为第三代非选择性受体阻滞剂，同时兼有选择性阻断1受体作用，达到保护心、脑、肾等靶器官目的

11、。,受体阻滞剂对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值,/受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南.中华医学杂志.2013,93(48):3812-3816.,其独特的双受体阻滞作用，对CKD合并高血压患者具有独特的应用价值,寻找新的治疗途径,盐酸阿罗洛尔在CKD高血压治疗中的独特优势,林珊等 中华肾脏病杂志.2009.25(2):145-146.,阿罗洛尔联合非洛地平治疗慢性肾功能不全合并高血压的疗效和安全性,一项多中心随机对照临床研究，纳入合并高血压的慢性肾功能不全的患者；用阿罗洛尔与血管紧张素II受体拮抗剂类药物分别单独及联合非洛地平进行治疗，以评价慢性肾功能不全合并高血压患者的降压

12、疗效和安全性。,入选患者随机进入阿罗洛尔组(G1组)(起始剂量10mg/bid)和氯沙坦组(G2组)(起始剂量50mg/qd)；两周后，如降压疗效不充分则加用非洛地平5mg qd，共观察12周；G1组共34例，其中与非洛地平联合用药亚组(gl亚组)25例，应用阿罗洛尔为(g2亚组)9例；G2组29例，其中与非洛地平联合用药组(g3亚组)14例，单独应用氯沙坦(g4亚组)为15例。,研究结果：本研究发现阿罗洛尔与非洛地平联合用药组在4组中降低收缩压的效果最优，且对患者肾功能无不良影响。,盐酸阿罗洛尔在CKD高血压治疗中的独特优势,阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的疗效和安全性,一项多中心、前

13、瞻性观察受体阻断剂盐酸阿罗洛尔对慢性肾功能不全合并肾性高血压患者的降压疗效和安全性。在上海市七家综合性医院肾脏科门诊的慢性肾功能不全(血清肌酐值Scr1.55mg/dL)合并高血压病人90例，给予盐酸阿罗洛尔治疗12周，分别观察患者服药前后血压、心率和肝肾功能等生化指标变化及其不良反应。,入选患者随机进入阿罗洛尔组(G1组)(起始剂量10mg/bid)和氯沙坦组(G2组)(起始剂量50mg/qd)；两周后，如降压疗效不充分则加用非洛地平5mg qd，共观察12周；G1组共34例，其中与非洛地平联合用药亚组(gl亚组)25例，应用阿罗洛尔为(g2亚组)9例；G2组29例，其中与非洛地平联合用药组

14、(g3亚组)14例，单独应用氯沙坦(g4亚组)为15例。,1、90例中有85例完成12周的临床试验；2、与试验前比较，用药第4周起，患者的收缩压和舒张压均有显著性下降(P60次min；4、个别病例出现可逆性心悸、胸闷，但其肾功能、血脂、血常规、血糖、肝功能和EKG（心电图）等均未见显著性变化。,倪兆慧.上海第二医科大学学报 2004年24卷12期 1038-1041页,研究结果,研究结论,12周的多中心临床研究表明：盐酸阿罗洛尔是治疗慢性肾功能不全合并高血压的有效药物之一，且安全性良好。,研究介绍,溶解性,脂溶性高,蛋白结合率高达80%90，血液透析不能清除,代谢途径,肝代谢为主,主要经肝代谢

15、，在血液透析患者中应用不需调整剂量,副反应,避免,对于无残余肾功能的血液透析患者，不会诱发或加重高钾血症,盐酸阿罗洛尔在血压透析患者中应用的独特优势,阿罗洛尔在血液透析患者中独特优势,/受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南.中华医学杂志.2013,93(48):3812-3816.,04,【包装】10mg/片，10片/盒【适应症及用法用量】原发性高血压（轻度-中度）、心绞痛、心动过速性心律失常：10mg-15mg bid p.o.不超30mg/天;原发性震颤：每日10mg开始给药，疗效不充分增加至10mg-15mg bid p.o.不超过30mg/天【有效期】3年【不良反应】主要的不良反应有心动过缓、眩晕及站立不稳、乏力及倦怠感【禁忌】高度心动过缓、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、病态窦房结综合征的病人；糖尿病酮症、代谢性酸中毒的病人；可能出现 支气管哮喘、支气管痉挛病人；心源性休克的病人；肺动脉高压所致右心衰的病人、充血性心力衰竭病人、未治疗的嗜铬细胞瘤病人，孕妇或有怀孕可能的人等。,盐酸阿罗洛尔片产品介绍,详见盐酸阿罗洛尔片产品说明书,