血气分析讲座和体温监护（院所ICU技术培训班）课件.ppt

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1、大坪医院ICU技术培训系列讲座,1、pH7.376,PaCO229.2mmHg,HCO3-17.3 mmol/L,BE-8mmol/L,PaO259mmHg;2、pH7.30,PaCO259.2mmHg,HCO3-26.7 mmol/L,BE-3mmol/L,PaO277mmHg;3、pH7.55,PaCO249.2mmHg,HCO3-36.7 mmol/L,BE+8mmol/L,PaO285mmHg;4、pH7.25,PaCO225.2mmHg,HCO3-16.7 mmol/L,BE-11mmol/L,PaO247mmHg;,动脉血液气体分析,代罪羔羊,PH值；是指血液中氢离子浓度H+的负对

2、数。正常值：7.357.45，平均7.40。对应 H+为3545mmol/L，均值40mmol/L 临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。PH=PK+log HCO3-/H2CO3=6.1+logHCO3-/(PCO2)或 H+=24PCO2/HCO3-,常用动脉血液气体分析指标及意义,常用动脉血液气体分析指标及意义,由公式可见，HCO3-为代谢因素，主要受肾脏调节；PCO2为呼吸因素，主要受呼吸调节。正常时HCO3-与H2CO3的比例维持在20:1，人体血液酸碱度就维持稳定，约7.4左右。一旦一方含量改变，另一方也会随之发生相应改变。pH低达6.80或高达7.80可引起死亡。pH7.2时必须

3、纠酸。,血液pH变化及其程度诊断,动脉血二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。判断肺泡通气状态。PaCO2（PACO2）=Vco2/VA0.863。影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。,常用动脉血液气体分析指标及意义,1动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正 常 值：12.613.3KPa（8095100mmHg）影响因素：年龄 PaO2=13.3KPa-年龄0.04,(100mmHg-年龄

4、0.33）吸入气氧分压（PIO2）肺泡通气量（VA）机体耗氧量（VO2）通气/血流比值（V/Q）膜弥散障碍 右向左的分流 心输出量降低 临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。,常用动脉血液气体分析指标及意义,1动脉血氧分压(PaO2)：主要反映肺泡换气功能及机体内氧代谢的情况。2 评价PaO2时必须参考吸入氧浓度（FiO2）即氧合指数（PaO2/FiO2），正常人500；氧合指数300系呼吸衰竭指标；250是呼吸衰竭需气管插管指征；200是ARDS。是较为稳定的反映肺换气功能的指标。3 血PaO2与组织获氧有直接关系，当PaO22.66KPa(20mmHg)时，组织就失去从血液中摄取氧的能力。临

5、床可用动静脉氧分压差（a-vPO2）来了解组织利用氧的情况。静脉氧分压正常为5.32KPa（40mmHg）。,常用动脉血液气体分析指标及意义,动脉血氧饱和度(SaO2):指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。正常值:95%98%氧合血红蛋白解离曲线(ODC):SaO2与PaO2的相关曲线。影响因素：PH,PaCO2,体温,2,3-DPGP50:是血SaO2 50%时的PaO2，代表Hb与O2亲和力的状况,与组织O2供直接有关。参考值：3.55KPa(26.6mmHg).P50升高曲线右移，反之，曲线左移。,常用动脉血液气体分析指标及意义,影响氧离曲线移位的因素,碳酸氢盐（Bicar

6、bonate），包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）。标准碳酸氢盐，是动脉血在38，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。实际碳酸氢盐，是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO3-）实际含量。正常值 AB=SB，2227mmol/L，平均24mmol/L 临床意义：ABSB提示有呼吸性酸中毒，ABSB提示有呼吸性碱中毒。,常用动脉血液气体分析指标及意义,碱剩余(BE)：是在38，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%条件下，血液标本滴定至PH 7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱

7、的多少。正常值：+3-3mmol/L。临床意义：+3 mmol/L提示代碱，-3 mmol/L提示代酸。,常用动脉血液气体分析指标及意义,碱剩余(BE)临床意义：由于在标准条件下测量，这样排除了呼吸因素的影响，所以BE为反映代谢性酸碱平衡的指标。BE正值超过正常，说明代谢性碱中毒；BE负值超过正常，表明代谢性酸中毒。BE可作为补碱公式应用：应补碱(5%NaHCO3)ml数(BE-3)0.5kg；首剂给1/22/3量，稀释为1.4%，iv。,常用动脉血液气体分析指标及意义,混合静脉血氧分压(PvO2)：指全身各部静脉血混合后，溶解于上述血中的氧产生的压力。正常值：4.76.0KPa（3545mm

8、Hg），平均5.33KPa（40mmHg）。临床意义：可作为组织缺氧程度的一个指标。Pa-vDO2：动脉与混合静脉氧分压差。正常值:8.0KPa（60mmHg）。临床意义：反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加。,常用动脉血液气体分析指标及意义,动脉血氧含量（CaO2）：指每升动脉全血含氧的mmol数或每百毫升动脉血含氧的毫升数。正常值：约8.559.45mmol/L（1921ml/dl）。CaO2=Hb（g/dl）1.34SaO2+PaO2（mmHg）0.0031混合静脉血氧含量（CvO2）正常：6.36.75

9、mmol/L（1415 ml/dl），SvO2约75%。CaO2-CvO2：正常：为2.25 mmol/L（5 ml/dl）。,常用动脉血液气体分析指标及意义,PAO2-PaO2（A-aDO2）:肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功能指标。正常值：吸空气时，年轻人，A-aDO22Kpa（15mmHg）老年人，A-aDO24Kpa（30mmHg）临床意义：A-aDO2增大，表示氧和功能差。影响因素：FiO2 V/Q Qs/Qt 膜弥散障碍 机体耗氧量（VO2）心排量（CO）氧合血红蛋白解离曲线。,常用动脉血液气体分析指标及意义,分流（Shunt）:指一部分肺动脉血不经过肺泡氧和，直接汇入肺静脉。分

10、类：功能性分流,是V/Q比值0.8，吸入纯氧后易纠正。解剖性分流（Qs），吸入纯氧后不能纠正。正常状况下，上述二种分流均存在，临床上统称为生理性分流（Qsp）。测定指标：分流率（Qs/Qt），流经肺短路的血流占整个流经肺的血流的比例。,常用动脉血液气体分析指标及意义,缓冲碱（Buffer bass，BB）：是血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和，包括HCO3-，血红蛋白，血浆蛋白和HPO4-。正常值 4555mmol/L，平均50mmol/L。临床意义：降低提示代谢性酸中毒。,常用动脉血液气体分析指标及意义,血浆二氧化碳含量（T-CO2）指血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式

11、的HCO3-和物理溶解的CO2。正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。临床意义：增高，代碱或/和呼酸。降低，代酸或/和呼碱。,常用动脉血液气体分析指标及意义,二氧化碳结合力（CO2-CP）：是静脉血标本在分离血浆后与CO2分压5.33Kpa（40 mmHg），氧分压13.3Kpa（100mmHg）的正常人肺泡气平衡后，测得的血浆中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的总量。正常值：5070vol%（2231mmol/L），平均60 vol%（27mmol/L）。临床意义：增高，代碱或/和呼酸。降低，代酸或/和呼碱。,常用动脉血液气体分析指标及意义,其它血气监测方法 1.经皮氧分压检

12、测，PtcO2 较PaO2低2 Kpa（15mmHg）左右。2.经皮二氧化碳分压检测，PtcCO2较PaCO2高0.672.66 Kpa（520mmHg）左右。适应条件：外周循环好 PaO2在6.514.1Kpa范围，（PtcO2 与PaO2呈线型相关）。,常用动脉血液气体分析指标及意义,其它血气监测方法3.连续动脉血气监测法。将监测电极插入动脉中进行连续监测。4.呼气末二氧化碳监测。,常用动脉血液气体分析指标及意义,5.中心静脉血气分析。正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。当循

13、环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大，提示预后不好。当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减小。,常用动脉血液气体分析指标及意义,常用动脉血液气体分析指标及意义,循环功能不好时，PH、PCO2、HCO3-增大的机制：,血气分析的临床应用,1判断机体是否缺氧及其程度。低氧血症的程度分级：轻度 10.58.0Kpa（8060mmHg）中度 8.05.3Kpa（6040mmHg）重度 5.3Kpa（40mmHg）,2.判断呼吸衰竭类型。I型呼衰：仅PaO28.0Kpa II 型呼衰：PaO28.0Kpa 同时伴有PaCO26.66 K

14、pa3.指导临床治疗。4.判断酸碱失衡。,血气分析的临床应用,混合性酸碱失调1.呼吸代谢紊乱呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+代碱,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调 2.混合性代谢紊乱代酸+代碱AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,三重性酸碱紊乱代酸+代碱+呼酸代酸+代碱+呼碱,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 AG酸中毒：1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代（AG）如糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧等。酸 2.药物性：如水杨酸过量、甲醇 乙醇等。高CL性酸中毒：1.

15、腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒（AG正常）2.药物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制剂、输生理 盐水等,酸碱平衡失调,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 1.氯敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：呕代 吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。碱 2.氯不敏感代碱（尿CL1015mmol/L）：皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。3.其他：碱剂、甲状旁腺功能降低。,酸碱平衡失调,单纯性酸碱失调的原因和发病机制 PH PaCO2 HCO3 常见原因 通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼 眠药、胸廓畸形、过度肥胖、酸 呼吸机使用不当等。过度通气：如哮喘、肺纤维化、

16、缺氧、呼 左心衰早期、精神紧张、肝碱 硬化、妊娠、呼吸机使用不 当等。,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数 改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,5.计算AG值 AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。即 AG=Na-（Cl+HCO3-）。正常值：122 mmol/L,酸碱平衡失调,所有指标均正常：判断为正常；pH正常，其它指

17、标异常：判断为代偿性；pH异常，其它指标也异常：判断为失代偿性；pH为碱中毒，pH为酸中毒；判断是呼吸性还是代谢性：PaCO2正常，除外呼吸性；HCO3-正常，除外代谢性；判断是单纯性或混合性：所谓单纯性系指仅呼吸性或代谢性因素之一参与。,血气分析判断步骤,PaCO2正常、HCO3-、BE、pH 原发性代酸 PaCO2正常、HCO3-、BE、pH 原发性代碱 HCO3-正常、PaCO2、pH 呼碱 HCO3-正常、PaCO2、pH 呼酸6、混合性：双重酸碱一致型(pH均 向同一方向)：PaCO2、HCO3-、BE、pH 呼酸代酸PaCO2、HCO3-、BE、pH 呼碱代碱,血气分析判断步骤,呼

18、吸因素未参与！,代谢因素未参与！,双重酸碱代偿型(双重酸碱不一致型)：即呼吸与代谢因素使pH朝相反方向变化。例A，BE、HCO3-、PaCO2 代酸呼碱？如此情况pH可能有三种变化，如下：如pH 为原发性代酸合并呼碱失代偿 如pH 为原发性呼碱合并代酸失代偿 如pH正常，为代酸合并呼碱代偿所以，判断谁是原发，主要看：A、pH偏向那边，B、根据原发病。例B，BE、HCO3-、PaCO2 代碱呼酸？如pH 为原发性呼酸合并代碱失代偿 如pH 为原发性代碱合并呼酸失代偿 如pH正常，为代碱合并呼酸代偿,血气分析判断步骤,酸碱平衡失调的治疗代谢性酸中毒。代谢性碱中毒。呼吸性酸中毒。呼吸性碱中毒。,酸碱

19、平衡失调,代谢性酸中毒的治疗：应首先判断AG值，AGNa+-Cl-+HCO3-，正常值1418mmol/L。治疗原则：AG正常代酸用碱性药物治疗，高AG代酸以改善通气、微循环为主，碱性药物不作首选。AG正常代酸：A、无血气分析：5%HCO3-，35ml/kg/次，稀释为1.4%，ivB、5%NaHCO3ml数(BE-3)0.5kg；首剂给1/22/3量，稀释为1.4%，iv,酸碱平衡失调的治疗,代谢性酸中毒的治疗：C、保持呼吸道通畅：以免CO2潴留致代酸呼酸，加重病情(HCO3-+H+H2CO3CO2H2O)高AG代酸：A、改善通气B、改善微循环C、pH7.2在保持呼吸通畅情况下，用碱性药物(

20、强调：碱性药物不做首选！否则CO2导致代酸呼酸脑细胞死亡)。,酸碱平衡失调的治疗,代谢性碱中毒的治疗：找出病因：K+、Cl-？轻型：通常用生理盐水；2%氯化铵1ml/kg等量5%GS或10%GS，iv；25%盐酸精氨酸(ml数)BE0.3kg0.8，首剂给1/22/3量，用5%GS或10%GS稀释为2.5%，iv,酸碱平衡失调的治疗,1、pH7.376,PaCO229.2mmHg,HCO3-17.3 mmol/L,BE-8mmol/L,PaO259mmHg;2、pH7.30,PaCO259.2mmHg,HCO3-26.7 mmol/L,BE-3mmol/L,PaO277mmHg;3、pH7.5

21、5,PaCO249.2mmHg,HCO3-36.7 mmol/L,BE+8mmol/L,PaO285mmHg;4、pH7.25,PaCO225.2mmHg,HCO3-16.7 mmol/L,BE-11mmol/L,PaO247mmHg;,动脉血液气体分析,谢谢,酸碱紊乱诊断举例,一男性，65岁，COPD伴感染 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO2 7.36 7.8（58）32 3.2 135 92 11 8.9（67）0.29分析：患者为COPD伴感染，临床上以慢性呼酸最常见。结合病人PH、PaCO2、HCO3-变化，PH和PaCO2一致，应诊断为慢性呼酸。是单

22、纯性还是混合性，根据慢性呼酸公式：HCO3-=PaCO2（2.600.20）HCO3-=（7.8-5.3）（2.82.4）=2.52.82.52.4=76 mmol/L预测HCO3-实际HCO3-，而AG正常。,诊断为单纯性慢性呼酸,二男性，23岁，外伤后失血性休克，无尿。PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO27.19 6.1（46）17 3.4 124 94 13 13.1（98）0.25分析：患者有休克、无尿，临床应考虑有代酸存在，结合病人PH与HCO3-一致，故可诊断为代酸。根据代酸公式：PaCO2=HCO3-（0.150.02），病人PaCO2应在4.11

23、4.39 Kpa，而实际PaCO2为6.1Kpa，说明还存在呼酸。,酸碱紊乱诊断举例,诊断为代酸合并呼酸,例三男性，55岁，拔牙后感染昏迷5小时 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO2 7.32 5.7（43）22 5.8 144 90 32 12.6（95）0.29分析：患者AG为32，可肯定代酸存在，又因AG HCO3-,酸碱紊乱诊断举例,诊断为代酸合并代碱。,四男性，65岁，慢性肺源性心脏病合并肺部感染，经抗炎、利尿治疗后 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO2 7.40 8.9（67）40 4.3 140 90 10 7.6（

24、57）0.29分析：患者为COPD伴感染，结合病人有PaCO2，应诊断为慢性呼酸。根据慢性呼酸公式：HCO3-=PaCO2（2.600.20）=（8.9-5.3）（2.82.4）=108 mmol/L预测HCO3-=3234，而实际HCO3-为40,酸碱紊乱诊断举例,诊断为慢性呼酸合并代碱,五女性，72岁，脑溢血 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO2 7.18 4.4（33）12 3.4 149 115 22 19.6（147）0.40分析：患者AG14，有AG性代酸，又因AGHCO3-加之血Cl增高，所以患者同时存在高AG性代酸和高Cl性代酸。根据代酸代偿公式

25、：PaCO2=HCO3-（0.150.02），PaCO2应为3.263.74Kpa4.4 Kpa，存在呼碱。,酸碱紊乱诊断举例,高AG性代酸+高Cl性代酸+呼酸,六女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO2 7.38 9.4（71）42 5.1 134 72 20 8.3（62）0.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：HCO3-=PaCO2（2.600.20），HCO3-应为33.835.542+8，故存在代碱，又因为患者AG 16，还存在高AG性代酸。,酸碱紊乱诊断举例,呼酸+代

26、酸+代碱,七男性，63岁，COPD并肺心病，咳喘加重伴双下肢肿1周 PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO2 7.33 9.3（70）36 3.6 140 80 24 8.3（62）0.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：HCO3-=PaCO2（2.600.20），HCO3-应为33.635.2 36，表面上看此病人为高AG性代酸+慢性呼酸。,酸碱紊乱诊断举例,酸碱紊乱诊断举例,PH PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-AG PaO2 FiO27.33 9.3（70）36 3.6 140 80 24 8.3（62）0.29但

27、仔细分析就会发现，由于AG增加了12，理论上HCO3-应降低12，即AG=HCO3-，若将此数值考虑进去，则潜在的HCO3-浓度为36+12=48 35.2，故还有代碱存在。,呼酸+高AG性代酸+代碱,分流（Shunt）:计算方法：Vo2=Q（Cao2-Cvo2）（Fick氏原理）Vo2=（Q-Qs）（Cco2-Cvo2）Qs/Qt=（Cco2-Cao2）/（Cco2-Cvo2）计算分流率的简便方法：Qs/Qt=（Cco2-Cao2）/（Cco2-Cao2）+（Cao2-Cvo2）Qs/Qt=0.0031（PAo2-Pao2）/0.0031（PAo2-Pao2）+5,常用动脉血液气体分析指标及

28、意义,酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节,体内主要缓冲系统血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。组织：组织蛋白。骨骼：碳酸盐，磷酸盐。细胞内外离子交换：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-,肾脏的调节作用排氢泌铵回吸收HCO3-离子交换：H+K+，H+Na+。,酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节,肺脏的调节作用周围化学感受器中枢化学感受器肝脏的的调节作用氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3-，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。,酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节,单纯性酸碱失调代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）,酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型,6.比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度,酸碱平衡失调,AG,AG,AG,HCO3,HCO3,HCO3,Na,Na,Na,Cl,Cl,Cl,正常,高氯代酸,高AG代酸,