胆石症的护理查房演示ppt课件.ppt

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1、胆石症的护理查房,1,主要内容,2,概述,定义：湿热浊毒与胆汁互结成石特点：女性多见，夏柯氏三联征西医：胆石症,3,流行病学,种族与地区：以北欧、北美国家胆石病发病率最高，南非地区黑人发病率最低。胆石成分中以胆固醇结石为最多见，占75%90%，而亚洲地区则以胆色素结石为多，特别是肝内胆管结石较多。国内1985年11342例胆石病调查表明：胆囊结石与胆管结石比为1.51，胆固醇结石与胆色素结石之比为1.41。年龄因素：40岁为胆石病典型发病年龄，小于20岁者少，一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。,4,胆石形成的机制,胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出，形成结石。胆汁淤滞可使胆汁中水分被过

2、多吸收，胆汁过度浓缩，使胆色素浓度增高，胆固醇过饱和等，都可促进胆石形成。细菌感染可使胆道发生炎性水肿，慢性期的纤维增生，导致胆道壁增厚狭窄甚至闭塞，从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心，促进胆石形成。,5,胆管结石及急性胆管炎,胆囊结石及急性胆囊炎,胆石症的分类,按部位分,6,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,胆石症的分类-按成分分类,1,2,3,7,中国胆石症的特点,胆石类型：混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性结石 发病部位：胆管多于胆囊，肝内胆管结石发生率也较高 病因：既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平

3、的不断提高已有所改变。,8,9,临床表现,无症状：半数以上单纯性胆囊结石无症状消化不良：腹胀、嗳气、厌油腻腹痛：上腹、右上腹，多为阵发性，向右肩背部放射黄疸：胆道梗阻寒战发热,10,胆石症分类,胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石,11,胆囊结石,有的病人无任何不适感觉，仅在B超体检时发现。也有部分病人表现为慢性胆囊炎的症状，如饭后上腹饱胀或隐痛，平时有上腹不适及嗳气等消化不良症症状，易误认为是胃病。有的患者会感右上腹及肝区隐痛，多为持续性，可被误认为是肝炎。当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，则出现典型的胆绞痛发作。表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。,1

4、2,胆囊结石成因,(1)代谢因素：某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于113以下时胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。(2)胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。(3)其他：如胆汁的淤滞胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。,13,胆囊结石图片,14,胆总管结石,临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛

5、，寒战发热和黄疸三者并存（夏柯三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。,15,肝内胆管结石,症状多不典型。以间断右上腹痛伴发热为主要特点。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）、重症胆管炎的五联症。结石遍及

6、肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。,16,胆石症的临床表现,Charcot三联征:中文翻译为夏柯氏三联征,即腹痛,寒颤高热和黄疸,是胆管结石合并胆管炎的典型表现,寒战高热,腹痛,黄疸,Charcot三联症,17,胆石症的临床表现,中枢神经受抑制的表现,腹痛寒战高热,黄疸血压下降,Reynolds瑞罗茨五联征,18,胆管结石成因,(1)继发性胆管结石：胆囊结石下移至胆总管，多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为14%。(2)原发性胆管结石：可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染有关。,19,肝内胆管结石的超声表现,20,并发症,胆石症

7、最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性、气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。除此之外，胆囊结石的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎和胆囊癌等。除了慢性胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎)之外，大约20%的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。,21,辅助检查,血常规血生化：胆红素升高、转肽酶升高、肝功异常B超：胆道结石CT：高密度病灶MRCP(胆道成像）ERCP(经内镜逆行胆管造影）PTC（经皮肝穿刺胆道造影）,22,B超,为最常用的手段，可用于胆囊及肝管病变，能提供肿瘤的

8、大小、范围，结石的大小、数目；还能提示肝动脉与门静脉的状态，提示炎症与肿瘤对胆管周围的浸润情况。B超检查为无创性，可重复性强，为胆道疾病的首选检查方法。但B超检查易受肠内积气影像，亦不能展示胆管树的全貌。,23,CT,可提示肝脏形态、大小的变化，肝内外胆管的扩张情况，以判断有无梗阻及其可能的部位与程度，对于肿瘤阻塞可提示肿瘤的部位、大小和范围。如用增强平扫，可将胆管影清楚显示。是胆道系统一种常用的检查手段，但同样不能展示胆管树的全貌。,24,MRCP(胆道成像）,与CT图形相近，但可观察冠状面的断层解剖图像，并可通过图像合成清晰地展示胆管树的全貌。用以观察胆道肿瘤,可以从不同方向显示血管受累情

9、况，也可以清楚地显示肝门淋巴结。,25,ERCP(经内镜逆行胆管造影）,在肿瘤不全梗阻时，有可能在注入造影剂后获得一个胆树的全面图像；若为肿瘤完全梗阻，则只能显示梗阻性病变远端的胆管图像。在不全梗阻时如加压注药，易引起胆管炎发作。,26,PTC（经皮肝穿刺胆道造影）,可以清楚显示梗阻以上胆管系统的全面情况。PTC为一项有创性诊断方式，有可能发生出血、胆漏等并发症。对于梗阻性黄疸患者，造影后可行肝内胆管引流，减轻黄疸对肝功能的影响。但在胆道恶性肿瘤中，此项操作仍有争议。,27,28,29,30,31,32,口服胆囊造影,33,静脉胆道造影,34,正常胆道解剖,35,鉴别诊断,先天性胆总管扩张胃十

10、二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎肠梗阻细菌性肝脓肿 胆道蛔虫心绞痛或急性心肌梗死,36,先天性胆总管扩张症,先天性胆总管扩张症以往又称胆总管先天性囊肿，可发生在肝内外胆管的任何部位，但以远端多见。幼儿时期即可出现症状，75%病例在10岁前得到诊断，女性多于男性。病因可能是先天性发育异常、胰胆管合流异常、感染。典型的临床表现是腹痛、腹部肿块、黄疸。症状多在婴幼儿期出现，呈间歇发作。B超检查是早期诊断本病的重要手段。切除囊肿并重建胆汁引流通道是本病的主要治疗方法。,37,细菌性肝脓肿,发热、肝区疼痛，肝大，肝区叩痛及压痛白细胞升高，核左移线示右膈肌抬高，活动受限超检查显示肝内单个或多个液性暗区,38,治疗

11、方法,非手术疗法手术疗法,39,非手术疗法,适应症：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。常用方法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染解痉止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。,40,体外冲击波(震波)碎石术(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL),利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石，其疗效取决于结石的性质、大小、数量、钙化程度及其冲击波的能量、碎石次数、胆囊功能等因素胆石经

12、击碎后可自行排出。,41,中医辨证治疗,肝胆气郁：疏肝利胆，健脾和胃，佐以排石柴胡疏肝散肝阴不足：养阴柔肝，疏肝利胆养肝宁胆汤肝胆蕴热：疏肝清热，通下利胆大柴胡汤合金铃子散肝胆湿热：清热利湿，通里攻下，疏肝利胆茵陈蒿汤合大柴胡汤脓毒内攻：泻火解毒，养阴利胆茵陈蒿汤合黄连解毒汤,42,外治,灌肠：大承气汤加味敷贴：白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，葱白、韭菜兜各20g，白醋50ml针灸：胆俞、中脘、足三里、胆囊穴、阳陵泉,43,手术疗法,44,内镜,电子十二指肠镜纤维胆道镜电视腹腔镜,45,46,纤维胆道镜,纤维胆道镜外型纤细，视野清晰，插入安全，能够显示生动的影像，甚至是细微的变化，诊断和

13、治疗胆道疾病更加容易,更加安全,更加准确。术中纤维胆道镜的应用（IOC）经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC）,47,电视腹腔镜,电视腹腔镜手术“钥匙孔”手术。它是一种新兴的微创技术，是高科技技术与传统手术最完美结合的产物。其近乎完美的安全、微创、实用的特点，彻底的改变了传统的“开肠破肚”的残酷手术方式。具体来说腹腔镜手术仅需在腹壁打2-4个0.5-1cm的小孔，置入专用摄像头及手术器械，手术医生只需在电视画面的引导下，直达病灶进行必要的切除或重建。,48,49,50,电子十二指肠镜,胆总管结石：直径小于1cm的结石，EST后可自然排出。直径小于1-2cm的结石，采用取石网篮直接

14、取出。大于2cm的结石，经碎石网篮碎石后排出。急性梗阻化脓性胆管炎：经EST和经鼻胆管引流能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。急性胆源性胰腺炎：特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄手术后胆汁外漏：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性极高的胆管再探查手术。晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生存质量。,51,手术适应症

15、,急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。,52,手术方法,胆囊切除术胆囊造瘘术胆总管探查引流术胆肠内引流术肝叶切除术,53,病例讨论,54,病史简介,床号：5床姓名：周艳云性别：女年龄：52岁诊断：1.胆囊炎、胆囊结石 2.胆囊息肉,55,病史简介,患者大约3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间断性胀痛，可放射至腰背部，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻

16、、解黑便等症，疼痛发作时在当地医院治疗，疼痛可缓解，曾行B超示胆囊结石，现特来我院求治，门诊以“胆石症”收住我科。起病来患者精神可，饮食欠佳，二便正常。既往史：高血压病史5年，口服利血平（顽固性低血压）否认糖尿病史。,56,病史简介,入院查体：T 36.6，P 66，R 20 BP150/80mmHg影像学检查B超示：协和医院彩超示胆囊多发结石，胆囊息肉。实验室检查血生化：见下页。,57,血生化,58,辅助检查,实验室检查：血生化B超：,59,治疗方案,手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可

17、使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能,60,腹腔镜胆囊切除术的优点,1、检查范围广泛，不容易遗漏疾病，腹腔镜可以随意对腹腔各个脏器进行观察和探查，几乎可以观察到腹腔内所有的浆膜面的病变和组织异常。2、定位、定性检查准确，腹腔镜发现的异常病理解剖改变，无须开腹，随时可以收集活体标本或腹腔的异常体液及病变组织，进行追索检查和病理学诊断。3、消毒严密，不容易引起感染。4、使用腹腔镜进行治疗是，只需在腹壁追加1-2个孔就可以进行手术。5、检查前不须要特殊准备，检查后不须要进行特别处理就可以正常工作和生活。二、患者手术后恢复快 腹腔镜手术是在密闭的腹腔内进行的，受

18、到的干扰很小。对腹腔及肠道和其他脏器的干扰也小。因此，对患者的造成的创伤也很小，一般手术后当日或者次日即可排气。三、患者住院日数减少 接受腹腔镜胆囊切除术的患者术后住院3-5天四、腹壁美容效果和腹腔粘连少 腹腔镜手术仅在脐孔及下腹部做5-10mm的穿刺，没有长长的疤痕，不影响美观。更重要的是术后患者腹腔粘连极少发生。五、腹腔镜胆囊切除术采用综合措施明显减轻患者痛苦。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，禁忌症的范围已逐渐缩小，手术并发症也逐渐减少，总体上腹腔镜胆囊切除术有取代传统开腹手术的发展趋势。但腹腔镜胆囊切除术自身存在的缺陷，比如缺乏手的触觉、肉眼立体视觉和手的灵活性等手术关键措施，决定了腹腔

19、镜胆囊切除术不能完全替代传统的开腹手术。,61,9-16在全麻下行LC术，术后安返病房，T36.5 P68 BP152/87 SPO2100行一级护理，行床边心电监护，吸氧2L/min，留置尿管一根固定于床边。继续抗炎补液止血等对症治疗。9-17术后第一天，停一级护理，行二级护理，停心电监护O2，拔尿管，患者诉切口疼痛，无发热，恶心，呕吐，腹胀，腹痛等不适，切口敷料干燥。指导患者早期下床活动，促进肠蠕动。9-18患者肠蠕动恢复，指导进流质饮食。,62,术前护理,护理诊断疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关焦虑 与环境陌生，复杂的检查及担心疾病预后有关,63,疼痛 与胆囊结石突然嵌

20、顿、胰腺及其周围组织炎症有关,标目：患者疼痛减轻或得到控制措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,64,目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理,焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关,6

21、5,术后护理,护理诊断潜在并发症 出血、感染、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭舒适的改变 与切口疼痛以及尿管的放置有关自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛等有关有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床有关知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关,66,潜在并发症：出血、感染、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭,目标：能及时发现患者出现的并发症措施：加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及尿管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉评价：患者未出现并发症，恢复良好,67,

22、舒适的改变 与切口疼痛以及尿管的放置有关,目标：病人术后不适程度减轻，得到 较好休息措施：提供适宜的环境 禁食，及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 做好切口及尿管的护理，术后第二天拔除尿管 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求，鼓励早期下床活动 评价：患者的舒适需求基本得到满足,68,自理能力下降 与术后卧床、切口疼 痛等有关,目标：病人的需求得到满足措施：满足病人日常生活需要 口腔护理bid 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性评价：病人住院期

23、间的需求基本得到满足。,69,有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床等有关,目标:病人住院期间皮肤完整措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗qd，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥 做好各管道周围皮肤的护理评价：住院期间病人的皮肤完整,70,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解尿管留置的目的，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理,71,焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关,目标：病人焦虑情绪得以改善 措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及各支持系统的力量 评价：病人焦虑情况减轻,72,健 康 教 育,饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时反应,73,谢谢聆听！,74,