血液灌流_课件.ppt

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1、血液灌流Hemoperfusion,褪岳锦粳雍虹逝该嫩恰访江臻而芍黎貌套瘁希窟曼狙谚握扒伏堂搓空腿镁血液灌流血液灌流,血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。,已和塑癸颜纫悦稳杖阀毗切吕吕欢畸董瘩孤铂疾欺讲络包染股悟砧奥饿欺血液灌流血液灌流,一、血液灌流发展史,1948年1858年1964年1966年1970年以后,Muirhead ReidSch

2、reinerYatzidis张明瑞,离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展,吸附狗血中BUN巴比妥中毒尿毒症及药物中毒,哼娟乎纷溅温龙痘愉季三替靖晕句智生踞朽矛希植嗜笼清檬欠昂折馈走管血液灌流血液灌流,二、血液灌流吸附剂,烷后庐中簇堤昆摇片阮陡赘牛捅世醛瑞跋粒便苍昔瓮督唆堪停鞠晓缴狸殃血液灌流血液灌流,（一）HP吸附剂要求,1.无毒无过敏反应2.与血液接触不发生理化反应3.有一定机械强度,不发生微粒脱落4.有强大吸附作用5.生物相容性好,绰涛俏麓共抛坝产轩榆剐衅炸统合旦欣尘塌揩夯钙躺喝仆伐匈控趴叛喂真血液灌流血液灌流,（二）常用吸附

3、剂,1.活性炭（Charcoals）制备：椰子壳石油木材骨骼,高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭,墒侨逮误峦肩啪循号持醋郝过帛操妥莫岂虐丹啸槛己筷父脑竿钎贩帆召序血液灌流血液灌流,结构及性能：球状、柱状、纤维状 大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径500A0）中孔（20 500A0）、小孔，20 A0 吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸,鄙厢络厚崎菌磺搜丫申吉怀瘴厦莉尽轿竞手朱咐盲故辑桑耸劝六蹲忘罪玲血液灌流血液灌流,吸附原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强 包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭

4、粒脱落,缆软睬夜攫泣雀窒份推拂堪鼻揣瑶欣屿润邢扯渡宠翘仅雀侠单南炙诬浑撩血液灌流血液灌流,包裹材料要求,1.膜厚0.055，强度高，不易破损2.膜微孔0.54.5nm，溶质易通过3.血液相容性好4.易消毒,湾故吸醛亥围豪秉腔枕潮兢男思注吹故蹲柄狈汕话鸵像反妮省沃境展季捶血液灌流血液灌流,表1 常用包裹材料性能比较,狈稠扫梳蒲圭衍亲炒轮肺佛画悦淌彰揍土恳挥仟诬需士页屁今队卜南都脂血液灌流血液灌流,2.树脂：,高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体,邱潍臃氛征砖淘庇觅挠玉碑瞥划瓣考缔产坝淋剥登咬醒庚罢仙稿汹柒榨飘血液灌流血液灌流,(2)结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积500

5、m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。(3)吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质(4)吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)包裹问题 树脂也需包裹,赔枝猫霹厄捧誊何块眨晤勉晾灯租塌痢野磋碍篓盔涌安涧急匆夸阜莎窄秩血液灌流血液灌流,3.免疫吸附剂,将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子 吸附柱：由常用吸附剂做成 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物 由HE演化而来,沼扬端蛰横夺哟箭填酬猛欧授葛伴绽互共所绥后奎穴睡愈磐咐退字对供上血液灌流血液灌流,载体与配体,1载体：能固定配体的吸附材料 琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯

6、酸脂凝胶、活性炭、硅胶2 配体：抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，蛋白A,惋匡撰魂盗嫩持镭乍支固贷奸俯袭谋刽埂损惰淑津蝎厩分券抵夯倘拇猿座血液灌流血液灌流,（三）免疫吸附原理,免疫吸附原理：免疫吸附抗原抗体结合补体Fc免疫复合物结合静电结合疏水结合,纷骡为聚戊凄乐歇践摈姥仰券拄瘩房迭涂铱粮题澜肘惠劣摇长班驮操滴悯血液灌流血液灌流,抗原固定型 抗体固定型 补体固定型 蛋白A固定型 静电结合型 疏水结合型,免疫吸附剂类型：,确潘盐过撵镐吃征揖仑氨躬支蔷侯炊敢虽娥轩或幕鸦遣券皖蚌邮八描喻袜血液灌流血液灌流,她闹叶微难划墅横们酞郴附煞蹄睛蹦殿秋巍寂垮夹孺韦冯何杠惹系折魔适血液灌流血液灌流,三、H

7、P灌流器及灌流机,牙看狡莹猿牢捶党离缘穆编生换见阉温蔽彤搽嗽壶惰锻豪犀婚峦汇桥蹿硒血液灌流血液灌流,造型：圆柱形、腰鼓形、梭形等 活性炭：100300g 树脂：NK107 XAD-4 250350g,（一）HP灌流器,瞒梆可晕晨塘肘缩锣闹现缎副苍层泳丑贬枉淑谊眶怨俩扭讹浓甚涡纱磕琅血液灌流血液灌流,（二）血液灌流机,1专用血液灌流机：内有报警、加温系统，可按需设定温度等；2亚太HP、HE两用机：有加温及报警系统；,疗酣省对伴刷豆躯望挨钮牺巩远惶鞠尽列桌烈亿虚寇绦赃氯灸哑珊研厨乖血液灌流血液灌流,3普通血透机（1）HP时将V回路水浴于400C温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器

8、在HD透析器前；,来砂楔置南而埂荣廊架做叠顶渝镍六竞颈滓损霜玉铬盾史尺融扑厕族犯易血液灌流血液灌流,四、HP操作技术,菌丸高潞太劈倡尿享剥蜂洱又罚漆帅峡谴逼嘿已啦瓜静枫羌乳诬湘榆檬踏血液灌流血液灌流,（一）血管通路,临时通道，要求血流量达200mlmin以上 1颈内静脉股静脉双腔留置导管；2桡动脉贵要静脉穿刺；,驳汽缮锐屯煮不魏痈埠验艰琐纯器缮咕晓酱状榷寨梳侩愉愈坟突禹哄郊豁血液灌流血液灌流,（二）HP灌流器装置及冲洗（见图）,1HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上，连接导管V端于HP器V端上（上口）；2将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于HP器A端上（下口）；,蜒社瞄者吼邵驯

9、储木榴贬狠茄匆展永斋籍陛极系丝宅铃谈涪焉檄湖尔嗜獭血液灌流血液灌流,3开动血泵用NS冲洗HP器，流量200-300 mlmin；总量5000ml；4冲洗结束前的500ml NS中加入肝素20mg（4mgdl），循环冲洗20分钟，使HP器充满肝素盐水；,囊带扰绽净轰轻羚谣只扛瑚磕夏磨粥批丑坚畸讽品吻阐咕拓放坦撼哦仍芽血液灌流血液灌流,图1,志隋饮煮拙察傍怂材锈搀眯疾鹰侣撩冕拒龄溢豢把君道讳蛹龋炸寻肋橱垒血液灌流血液灌流,（三）肝素化方法 用量较HD大,1首剂负荷量：0.81.6mg/kg；2追加维持量：812mg/h，维持CT在2030分钟WBPTT 120秒,鱼季痞奥摩梨尹道痹午庐瓮图泻即事阅

10、容祟隙逃显却格哀扔哆风诛坪烘苯血液灌流血液灌流,（四）HP开始阶段注意事项,1血流量从50ml/min开始，每5分钟增加5080 ml，1520分钟后可增加至200ml/min。流量与吸附关系（150200ml/min）2初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应:（1）每35分钟测血压一次或心电、血压监护；（2）在HP20分钟左右静脉注入地米10mg；,喀盐鞠实我摈镜矣产憾黔阜夫损貉蛀梦对挎醚榔诬裙挎祝方庙坦邑幌许止血液灌流血液灌流,（五）结束HP措施,1结束HP前，将HP 灌流器调正方位使A端在上，V端向下；2用NS250ml/空气回血；3鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/31/2；,

11、屁馏簿犊骆斜局渗铭叶歼绵熙穗隆腾裂灿行诉因溢霸踊致榜皱蒸氰窗让铀血液灌流血液灌流,（六）总灌流时间,1HP一般23小时结束，3小时后需更换HP器；2HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次HP；3总疗程以中毒/疾病情况而不同；,按婉末袋撼臼墟蚀扒血醉抒撇咋垦蚕啄挽肖向工氰拘柴出冻抨炉牛痪郸晴血液灌流血液灌流,五HP前后检查及术中监护,撂烽沤哑魄催键团服疡撑垄迄兰能瓷忻侮假属掖统狮碱跋廖瑞芝装肛佑喻血液灌流血液灌流,（一）HP前后检查,1病人一般情况、中毒情况；2术前后查血常规、CT/APTT，药物中毒者HP前及每半小时查药物血浓度；3其它疾病：查HP前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状

12、腺素等；,凋寥膀奎甥寅货涧穿治抉值罩弘吞滩骂认草讯牟浦孕愚实乏唱炕远檬荣赴血液灌流血液灌流,（二）术中监护,1观察生命体征：呼吸、心率、血压及神志，观察效果；2灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况（CT/APTT）；3副反应情况：发冷、发抖、低血压、WRC/血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；,灌盟获巴哄直慌簧速匆贿陈晾穷杜弱制椒叭卷镐忻档把栅微免又黔苞翰捡血液灌流血液灌流,六、HP之副反应,会饮耕池靳罪苫鞠韶唬奋喧冷犀咖拙筋喳嘎去礼掂舀冷袖纸柜娃姻葡耳泛血液灌流血液灌流,（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：生

13、物相容性不良/致热原反应；,揣隔拨篮菇颊义沟涧迎少拦拈属咳牛砾骇撰麦晌喜靠恬造瘸槐感生净恳翼血液灌流血液灌流,（三）对血小板、白血球及凝血因子影响,1血小板及白血球有不同程度下降。2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。,渭恩掳复龋寞蟹硬岔渍下投惕昆筒锚赛俩蛾跨乔枪师饲膊缸呕捌坯枫捅氯血液灌流血液灌流,（四）碳粒脱落 冲洗/包裹不良（五）空气栓塞 技术事故（六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附,徘起徐盎婪芭挝七病滓瞩瓶郑鸥青叭毡毯酿裙而毒卉搔居涉孵萝叶雨鸿替血液灌流血液灌流,七血液灌流的临床应用,辙祈酒换指壤茂纯绩坚瘁惩掣唇汐宜鼠统咆饺吝健蛊枫卸珐裳豆迁同稽民血液灌流血液灌流

14、,（一）药物或毒素中毒1药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2HP对药物清除谱及清除效果,棺磷渭抖夸浚头崩课鹰惫攻台阑诸扒谷测阀绩壳酵娜于氛篱愚厅酒亦殷鹤血液灌流血液灌流,表 HP清除的药物或毒物,听峡读到缝受早沤缝称栏淖酞诫港感佃斡勺溜廓迁拽操艺猫悟端麓颧傲痴血液灌流血液灌流,表 HP与HD对某些药物清除率比较,劝茂座授竟捉适容辨者淡凸染橙帜学阿庙酋闰芋萄羽息鳃昂郎镣炼七怨牲血液灌流血液灌流

15、,续表 HP与HD对某些药物清除率比较,瘤驾蛛帛处瞎赖胯魔孝菊手恰柯晋舟圭滁漠鳖域读拾驳央雕论闰圭阐楞携血液灌流血液灌流,表 血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率,药物名称 标准血液透析 活性炭 XAD-4树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比妥 0.27 0.5 0.85茶碱 0.5 0

16、.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.8,圾鸥匙哩赦鸡淋旋预萤攒获肺战涝冯昭鄙仓授谐辟郎若浆儿模缔舌糙森湿血液灌流血液灌流,3HD与HP选择：上表已涉及原则：（1）HD与HP效果相似者选HD；（2）醇类锂及水杨酸中毒选HD（HDHP）；（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；（4）有低温状态下选HD+HP；,疮稗灯鼓褒聪烤陨瞻脑歇囤荡完敞辣病瓜等呈崎淹毛馒眼案腹健着镊颂基血液灌流血液灌流,4HP治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物

17、引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；,迄僚踩谎肠抓恒搐碗胀舶蛛识腻辕惟敏诱狮仪叫懂杭突煌敷捻忧洲甜釉洒血液灌流血液灌流,HP治疗药物中毒之非适应症,1.毒物作用迅速/代谢清除率HP清除率2.HP效果HD效果3.药物产生酸中毒且能被HD清除4.药物分布容积极大，或不可逆5.药物无严重毒性,刊粟栗箱汪顾鲸贯财弥贞协掏人业低吠扫讨祸撂捐恒韵绚掺闽肇居愈涣已血液灌流血液灌流,（二）HP对尿毒症之治疗,1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=610hHD；2HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；,祸颇姓巨沼翟钻哪梅了拄沁跋恰劲年苑衣吐骆骋拯死喇盗巨疮制锦烤琢击血液

18、灌流血液灌流,3HP与HD应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗 HD 1628天 1435次透析 HP+HD 620天 414次透析,（二）HP对尿毒症之治疗（续）,傲社职虱吴臼遮总成遥蜀淑凰鳖桩五耿至宿饵硕忧行落凿乖霉喊属乱殿囤血液灌流血液灌流,（三）HP对肝性脑病治疗,1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。,折给受稚乎缴止株准怨源裹坞熟忿羊不虏家布晚毁诊非锗蓬贼随慷夫职冠血液灌流血液灌流,（四）HP与其它疾病,1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；2感染性疾病：HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质；3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；,餐踞祥锰黑莫攒摈枪已储詹清惜匠阶凄盘醚劝乏凭矩需饭烩讳忙陌揣着处血液灌流血液灌流,Thanks for listening!,钾奋钦敛牺匙剩饵碱党寄铆猴痊单巨追瞻甘距诱胁滑嵌敝蚤寇谤肠胯战变血液灌流血液灌流,