妊娠合并心脏病 课件.ppt

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1、妊娠合并心脏病,发生率：1%-4%死亡率：0.5-1 为孕产妇死亡原因第二位,一、妊娠合并心脏病种类,先天性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症妊高症性心脏病围产期心肌病,1.先天性心脏病,右向左分流型紫绀型心脏病 如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征 对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠,左向右分流型无紫绀型心脏病 如房缺，室缺，动脉导管未闭 小可耐受妊娠及分娩 大肺动脉高压，右左分流，紫绀,无分流型 肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术 马方综合征 主动脉中层囊性退变，死亡率4-50（血管破裂）避孕,2.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄，占2/3 左

2、房压力增大，易发肺水肿和左心衰联合瓣膜病 如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全,3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症,感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒诊断：有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收 缩率降低甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠,4.妊高症性心脏病,全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰,5.围生期心肌病peripartum cardiomyopathy,PPCM,病因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现

3、：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠,二、心脏病孕妇血液动力学改变,妊娠期分娩期产褥期,1.妊娠期,子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加孕32-34周达到高峰,2.分娩期,第一产程 宫缩300ml血液回心血量增加心排出量、动脉压、中心静脉压增加第二产程 腹肌、骨骼肌周围血循环阻力增加，肺循环压力增加内脏血液涌向心脏第三产程 胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少 胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发

4、心衰,3.产褥期,产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环孕期潴留于组织间水分回流到血循环，血容量增加，易诱发心衰,孕妇易发心衰的三个时期,孕32-34周分娩期产褥期最初3天内,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增加药物对胎儿的毒性反应遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）,四、诊断要点,病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊EKG、Holter彩色心脏超声病原学检查心肌受损程度测定心功能检查X线检查,五、心脏代偿功能分级,1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级 级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，

5、日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等 级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现 级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行缺点：主观症状和客观检查不一定一致,2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀,新分类法,强调疾病的

6、演变和进展客观地评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识,六、妊娠合并心脏病的并发症,心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞,七、心力衰竭的早期诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率110/min，呼吸20/mim夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,八、心衰的防治,三性二戒 三性：原则性 主动性 灵活性 二戒：戒盲目观察 戒轻举妄动,预防,1.减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠左侧卧位情绪稳定合理营养和饮食，低盐，控制体重增加10Kg消除损害心功能的各种因素，如贫血

7、、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病如需输血，多次少量（150200ml）如需补液，限制在5001000ml/d，滴速60ml/h,预防,2.提高心脏代偿功能增加产检次数，评估心功能严重者预防性给予利尿剂、扩血管药预防感染注意电解质平衡入院待产（心功能级），提前2周待产（心功能）,治疗,病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌收缩力支持治疗适时终止妊娠,1.病因治疗,降低血压纠正心律失常抗病毒治疗等,2.减轻心脏负荷，增加心肌收缩力,利尿剂（首选）：双氢克尿塞、速尿血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（产前不用）二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主洋地黄类药物：西地兰

8、、地高辛,3.支持疗法,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调应用营养心肌药物改善心肌代谢预防感染,4.适时终止妊娠,心衰难以控制估计胎儿能够存活,十、产科处理,妊娠前妊娠期分娩期产褥期,1.妊娠前,重点考虑能否手术纠正能否胜任妊娠,可以妊娠指标,心脏病变较轻心功能级既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者,2.妊娠期,处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案孕期监测分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可能性建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治疗心衰,促进胎儿生长、促胎肺成熟,心脏病孕妇低体重儿发生率高孕期多休息、多营养、多吸氧应用丹参、ATP

9、、辅酶Q10改善微循环，增加胎盘血量灌注孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早产作准备,3.分娩期,选择阴道分娩注意点：心功能级，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察 心功能变化第二产程：缩短产程，产钳助产第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心 功能进一步升级者均应剖宫产,选择剖宫产的围术期处理孕产妇的处理围生儿的处理,孕产妇的处理,术前 麻醉科会诊 血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定术时 颈外静脉插管监测CVP，左侧卧位15上身抬高30 选择有经验医生主刀 三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出术后 继续心电监护 记出入

10、量，控制补液速度和补液量 应用足量抗生素，延长用药时间 病因治疗,心脏病孕妇剖宫产,术前需用西地兰，加用速尿减负担。兼用广谱抗生素，硬膜麻醉宜偏浅。手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千。保暖镇痛兼关怀，母婴平安尽开颜。计划生育记心间。,围生儿的处理,术前 促胎肺成熟术时 新生儿医生到场，做好抢救准备 根据胎龄评分和Apgar评分，迅速给予肺表面活性物质 按早产儿治疗，病情严重者及时转入早产儿中心,4.哺乳期,心功能级不宜哺乳尽早回奶 乳房局部中药，不宜应用雌激素,总结,妊娠心衰危及母儿生命严格掌握继续妊娠指征孕期加强心功能监测，预防心衰发生一旦发生心衰，根据孕周和母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗，或

11、同时促胎肺成熟，适时终止妊娠,糖尿病,妊娠期间的糖尿病包括哪些？妊娠对糖尿病有何影响？糖尿病对孕妇和围生儿有何影响？如何诊断糖尿病？糖尿病如何处理？,一.妊娠期间的糖尿病包括哪些？,妊娠合并糖尿病 妊娠前已有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)妊娠后首次发现或发病的糖尿病,二.妊娠对糖尿病有何影响？,妊娠可加重糖尿病 胎盘激素的胰岛素抵抗作用 母体肾上腺皮质激素增加孕期糖尿病酸中毒发生率增加 葡萄糖消耗代谢增加 脂肪分解加速治疗期间易发生低血糖 妊娠期对胰岛分泌功能的调节能力降低孕期糖尿病性的肾病，视网膜病变及神经损害加重,三.糖尿

12、病对妊娠的影响,孕妇胎儿新生儿,1.糖尿病对孕妇的影响,妊娠期高血压疾病羊水过多早产难产、剖宫产产后出血产褥期感染,2.糖尿病对胎儿的影响,先天性畸形流产巨大儿，FGR胎儿窘迫和围生儿死亡,3.糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症、低镁血症红细胞增多症高胆红素血症产伤和新生儿窒息新生儿远期预后,四.糖尿病如何诊断？,妊娠合并糖尿病孕前已确诊孕前未检查，但孕前或孕早期有三多一少症状，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病的诊断,病史有糖尿病家族史多囊卵巢综合征史巨大儿、死胎、流产、畸形儿分娩史本次妊娠胎儿偏大，羊水过多,糖筛查 24-28w

13、餐后1小时血糖（50g糖粉）7.8mmol/LOGTT二项异常及以上 口服75g糖粉空腹 5.6mmol/L1小时 10.3mmol/L2小时 8.6mmol/L3小时 6.7mmol/L,任意二次血糖11.1mmol/L空腹血糖5.6mmol/L 任意1次血糖 11.1mmol/L,妊娠合并糖尿病分期,White分类法 1994年ACOG推荐改良的 White分类标准,妊娠合并糖尿病的White分类,改良的糖尿病分类,妊娠期糖尿病饮食控制空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L母儿合并症低，产后多恢复正常需胰岛素治疗空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L母儿

14、合并症高，胎儿畸形发生率增加,五.妊娠合并糖尿病的处理,控制血糖产科处理,血糖控制标准,妊娠期血糖控制,饮食控制胰岛素适量运动,饮食控制,热量 3035kCal/(Kg.d)碳水化合物 40%50%蛋白质 20%脂肪 3040%少量多餐,胰岛素应用,指征用量 0.50.9U/Kg.d用法 初始：正规胰岛素，三餐前 稳定后：正规胰岛素中效胰岛素 早餐前2/3量、晚餐前1/3量 中效:短效 2:1 1:1,适量运动,可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感性定期、有规律运动量力而行,分娩期的血糖控制,特点分娩期血糖波动大，很难控制易导致酮症酸中毒易新生儿低血糖,分娩期的血糖控制,方法：胰岛素持续静脉滴注

15、每12小时监测毛细血管血糖血糖维持6.7mmol/L血糖 3.9mmol/L，5%GS100ml/h(5g/h),产时低剂量持续胰岛素滴注,产褥期血糖控制,产后第一天胰岛素用量：分娩前1/21/3根据血糖监测结果调节胰岛素产后12周恢复孕前水平,产科处理妊娠期,孕妇监护：血糖、尿糖、酮体，眼底检查，肾功能、糖化血红蛋白胎儿监护：胎儿畸形 胎儿宫内安危（NST，S/D，FM）,产科处理分娩时机,原则：38周后分娩需提前终止的情况：血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，FGR，胎儿窘迫 促胎肺成熟,羊水泡沫振荡试验,振荡15”，静置15，泡沫环2管，成熟,产科处理分娩方式,非剖宫

16、产指征需剖宫产的情况：巨大儿 胎盘功能不良 胎位异常等,六.妊娠期糖尿病特点,妊娠期首次出现并诊断的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病发病率：为妊娠合并糖尿病的10倍,并发症,胎儿畸形率无明显增加其余同妊娠合并糖尿病,治疗,饮食控制运动少数胰岛素,预后,再次妊娠易复发发生型糖尿病危险性增加其胎儿成年后易肥胖、型糖尿病,妊娠合并病毒性肝炎,一、概述,是妊娠期黄疸的第一位原因病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，而暴发性肝炎是非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。妊娠期肝炎影

17、响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型、营养状况、医疗条件。,二、各型肝炎的特点,肠道传播：甲型、戊型血液和密切接触传播：乙型、丙型、丁型母婴传播：乙型、丙型,1.甲型肝炎的特点,肠道传染终身免疫无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者不通过母婴传播,2.乙型肝炎的特点,HBsAg及HBeAg均阳性的血液10-8ml即可感染本病。HBV感染后可造成急性、慢性和无症状携带者，少数并发重症肝炎。我国乙肝携带者约1/3来源于母婴传播，2/3来源于幼年的水平传播，婴儿T细胞功能没有完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。,3.丙型肝炎的特点,输血后传播95%单独HCV感染的母亲，母婴传播

18、发生率5%，合并AIDS感染时传播率增高临床表现与乙肝相似，但症状轻微，极易慢性化，约50%经肝活检为慢性活动性肝炎，2025%发生肝硬化。,4.丁型肝炎的特点,有缺陷的病毒，不能单独感染人体与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎、肝硬化，与乙肝病毒混合感染促使病情加重,5.戊型肝炎的特点：,肠道传染多见于青壮年，1539岁占70%，孕妇易感性高。临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病情重，重症肝炎发生率高，死亡率达1020%。,三.妊娠对肝炎的影响,孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎,原因,妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原储备均较非孕期低，而孕妇需要的营养

19、物质增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复。妊娠 和分娩的负担：胎儿的代谢和解毒作用，依靠母体的肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出血、手术和麻醉均加重肝损害。孕期内分泌改变：雌激素产生显著增多，而雌激素在肝内灭活，使肝脏负担加重。妊娠期肝炎患者约有40%合并妊娠期高血压疾病，两者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。,四、肝炎对孕产妇的影响,早孕反应加重。妊娠期高血压疾病发病率增高。肝功能损害使肝脏对血管紧张素-醛固酮系统的激素灭活能力下降。产后出血增多。孕产妇死亡率上升。孕晚期的黄疸型肝炎易发展为重症肝炎。,五、肝炎对围生儿的影响,致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率升高2倍

20、，近年有报道肝炎与Downs综合症有关。流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高，黄疸型肝炎影响更大。母婴垂直传播。,母婴垂直传播,母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。母婴传播主要发生在分娩期分娩方式：大三阳不是剖宫产指征关于哺乳：有可能，但不是主要途径,母婴传播,尤以乙肝危害最大。3050%的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的。当孕妇HBeAg（）时，新生儿感染率8090%。乙肝三个抗体（），部分孕妇仍有传染性。包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传播四种途径,1.种系传播,近年有报道，在卵细胞和精子中存在HBV，已有报道在父亲HBV（）而母亲HBV

21、（）的引产胎儿中发现HBV感染。,2.宫内传播,占936%可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成影响因素有三：孕晚期肝炎易传播；孕妇HBeAg（）者易传播；羊水HBsAg（）者易传播。,3.产时传播,占4060%出生时脐血HBsAg（），新生儿在3个月内HBsAg（）者，可能是产时感染造成的。原因：胎儿经过产道时吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和阴道分泌物，或宫缩使胎盘绒毛血管破裂，母血漏入胎儿循环，导致新生儿感染。影响因素：孕妇HBeAg（）；产程9小时；孕妇HBsAg滴度越高，产时感染率越高。,4.产后传播,与接触母乳及母亲唾液有关当 HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性时，母乳H

22、BV-DNA检出率100%单纯HBsAg（）时，母乳HBV-DNA检出率46%一般认为，HBeAg（）者不宜哺乳，仅HBsAg（）或伴HBcAb（）者母乳喂养与人工喂养之间感染率无明显差别，故提倡母乳喂养,母婴传播的预防,暴露前预防：婚检时如果男方有传染性，女方乙肝标记物全阴，打疫苗0，1，6，待HBsAb阳转后结婚。暴露后预防：孕期注HBIG 28、32、36W各200u，也可加疫苗。新生儿出生不久注射疫苗和HBIG并完成0,1,6计划，能使垂直传播降低70-90%。,六、诊断,病史症状 不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状 流感样症状 其他体征实验室检查,实验室检查,血常规 急性期：W

23、BC稍低或正常，LC相对增高，但10%慢性肝炎：WBC下降 急性重症肝炎：WBC、N升高尿常规 胆红素阳性,实验室检查,肝功能血胆红素17.7mol/L sALT 和sAST 谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断 凝血酶原时间延长或总胆固醇、胆固醇酯明显降低，提示肝损害严重 血氨测定117mmol/L有助于肝性脑病的诊断,实验室检查,肝炎标志物甲肝：抗HAV-IgM（+）可确诊抗HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，持续数年,实验室检查,肝炎标志物乙肝血HBV-DNA：（+）HBV活动性复制，血循环中有HBV颗粒，传染性大HBsAg：（+）表示存在现症HBV感

24、染，但（）不能排除HBV感染HBsAb：（+）表示对HBV有免疫力HBeAg：持续（+）表示HBV活动性复制，传染性大，容易转为慢性HBeAb：持续（+）表示HBV低水平复制，传染性较小HBcAb：（+）低滴度提示过去感染，高滴度提示HBV活动性复制,实验室检查,肝炎标志物丙肝1.抗HCV：是有传染性的标记，不是保护性抗体 感染后48周血中才能检出，或治愈后仍持续存在，不能区分是现症感染还是既往感染HCV-RNA：感染后12周血即可检出，治愈后很快消失 是诊断HCV现症感染的最重要指标,实验室检查,肝炎标志物丁肝混合感染HBV和HDV：抗-HDV IgM和抗-HBc IgM同时（+）重叠感染H

25、BV和HDV：抗-HBc IgM（-），抗-HDV IgM（+），抗HBc IgG（+）慢性HDV感染时抗-HDV IgG持续升高,实验室检查,戊肝 HEV-IgG持续时间不超过1年，故HEV-IgM和HEV-IgG均可作为近期感染的指标,七、肝炎的分型,急性肝炎慢性肝炎 慢性活动性肝炎 慢性迁延性肝炎重症肝炎,重症肝炎的诊断标准,消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸迅速加深，血清胆红素171 mol/L（10mg/dL），或每日升高17.1 mol/L出现肝臭，肝脏进行性缩小。胆红素升高而SALT下降，即胆酶分离凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原时间（PT）较正

26、常延长3秒甚或更长，部分凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上迅速出现肝性脑病表现：烦躁不安，嗜睡，昏迷出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征。主要表现为少尿、无尿、低血钠、腹水与尿毒症、酸中毒等。,重症肝炎的分型,急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10天以内出现重症肝炎表现者。亚急性重症肝炎：病程10天以上出现重症肝炎表现者。慢性重症肝炎：在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现者。,八、鉴别诊断,妊娠剧吐引起的肝损：早孕、恶心呕吐 黄疸轻，ALT轻度，尿酮（+），电解质紊乱，酸碱失衡 剧吐缓解或终止妊娠则肝功能恢复正常子痫前期的肝损：子痫前期的基础上，消化道症状较轻，黄疸轻，ALT轻度 尿酸,可伴溶

27、血、血小板减少急性脂肪肝：孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深 ALT和SB，纤维蛋白原,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（）超声“明亮肝”,鉴别诊断,ICP：皮肤瘙痒，消化道症状轻，黄疸轻，胆汁酸 产后迅速缓解药物性肝损：用药后出现黄疸、消化道症状轻，ALT轻度，血常规中嗜酸性粒细胞，常伴皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛等，停药后多可恢复。有关药物如氯丙嗪、巴比妥类、红霉素、异烟肼、利福平等。,九、预防,主动免疫：乙肝疫苗被动免疫：乙肝免疫球蛋白,1.主动免疫,适宜人群：HBV标记均（）的孕妇：孕23周起实施0、4、12周共3次，每次20g所有新生儿：出生24小时内、1个月及6个月各1次共3次

28、 每次血源疫苗10 g，或重组疫苗5 g 阻断HBV感染率可达7885%,2.被动免疫,适宜人群孕妇HBsAg(+)和/或HBeAg（+）者 于妊娠28周起每4周肌肉注射1次HBIG200u，共3次 抗体通过胎盘到胎儿体内，免疫保护率75%新生儿 出生24小时内注射HBIG100200u,十、治疗,一般治疗重症肝炎的治疗产科处理,1.一般治疗,注意休息，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食中草药保肝：疏肝理气、清热解毒、健脾利湿、活血化淤。如垂盆草冲剂、茵陈冲剂、芸芝多糖、香菇菌多糖等退黄疸：丹参20ml或茵栀黄20ml加入5%葡萄糖500ml，vgtt，qd避免应用可能损害肝脏的

29、药物，防治感染,2.重症肝炎的治疗,保肝促进肝细胞再生预防和治疗肝昏迷防治出血防治肝肾综合征,（1）保肝,葡醛内酯(glucurolactone，肝泰乐)：葡萄糖醛酸的前体物质 与肝内毒物结合成无毒的葡萄糖醛酸结合物排出 剂量为0.4g/d 谷胱甘肽(glutathion，泰特)：为甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶 参与体内三羧酸循环及糖代谢，能激活多种酶，从而促进脂肪、蛋白质及糖类代谢 剂量为0.6-1.2g/d,甘草酸二胺(diammonium glycyrrhiznate,甘利欣)：减轻炎性细胞浸润，保护肝细胞膜及改善肝功能 剂量为30-40ml/d(50 mg

30、/10 mL)多烯磷脂酰胆碱(易善复)：含天然胆碱磷酸二甘油脂和多量不饱和脂肪酸，前者在疾病状态下能替换受损的细胞膜和其他膜性结构上的磷脂，激活细胞膜受体，帮助膜的修复 剂量15ml/d(232.5 mg/5 mL),（2）促进肝细胞再生,促肝细胞生长素(hepatocyte growth-promoting factors)：刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞增殖，增强枯否细胞的吞噬功能，减轻内毒素血症，阻断肝衰竭发生 通过阻断自由基的脂质过氧化，对肝细胞膜起保护作用。剂量为120-200 mg/d 前列地尔(前列腺素E1)：剂量为20-40 g/d 可提高肝细胞内环磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活

31、性 保护肝细胞、线粒体膜,门冬氨酸钾镁注射液:可促进肝细胞再生，降低高胆红素血症，使黄疸消退 每10 mL含钾106-122 mg、镁39-45 mg，加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注 剂量为20ml-40ml/d 肝肾综合征出现高血钾时慎用高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合治疗：作用于肝细胞受体，启动肝内DNA合成，促进肝细胞再生和防止肝细胞进一步坏死 高血糖素1-2mg/d，正规胰岛素8-10 U/d加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，2-3周为1个疗程 因高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，慢性重症肝炎一般不用,胎肝细胞悬液:含有肝细胞生长刺激因子、多种重要微量元素和氨基酸 剂量为200ml/d

32、 可引起畏寒、发热、胸闷、气促等不良反应人体白蛋白：10-20g，biw,vgtt 能促进肝细胞再生新鲜血浆：200-400ml，biw-qiw。能促进肝细胞再生和补充凝血因子。,(3)预防和治疗肝昏迷,去除诱因药物治疗防治脑水肿,去除诱因,低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食避免使用镇静药物及大量利尿药抑制胃酸分泌过多以防止消化道出血，可用奥美拉唑(洛赛克，40 mg/d静脉注射)或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁清洁肠道与改变肠道pH值，酸化肠道以减少氨的吸收，口服乳果糖(30g/d)及灌肠治疗(生理氯化钠100mL、杜秘克30mL、氟哌酸1g)抑制肠道菌群生长和易位，口服新霉素(2-4g/d)或

33、甲硝唑(1.2g/d),药物治疗,降血氨:碱中毒时，可选用精氨酸(15-20 g/d)酸中毒时，可用乙酰谷酰胺(0.5-1 g/d)L-鸟氨酸-L-天冬门氨酸(阿波莫斯，10g/d)，可促进体 内氨的转化与尿素的合成，减低慢性肝病时血氨水平纠正氨基酸失衡:补充支链氨基酸，常用制剂为15-复合氨基酸(肝安)注 射液(250ml/d)可以纠正芳香氨基酸/支链氨基酸比值，促进昏迷患者 苏醒。,左旋多巴:与胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，恢复正 常的神经传递功能 同时加用卡比多巴可减轻其副作用。用法：左旋多巴100mg+卡比多巴20mg+5%葡萄糖 500ml，ivgtt,qd-bid。中药治疗:

34、醒脑静注射液(30ml/d)主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等 具有清热、安神、促进清醒作用,防治脑水肿,重症肝炎时脑水肿发生率可高达50%-70%治疗措施包括：保持头部呈100-300前倾限制入水量用20%甘露醇125-250mL静脉滴注适度头部低温疗法,防治出血,补充凝血因子 新鲜冰冻血浆(含多种凝血因子)冷沉淀(主要含纤维蛋白原)凝血酶原复合物(含凝血因子,IX,X及少量肝素)纤维蛋白原 血小板给予止血药物 维生素K1（10-20mg/d)：促进凝血因子,IX,X等合成 血凝酶(立止血 1-4KU/d)：具有凝血激酶和凝血酶作用,防治DIC 小剂量肝素钠治疗：可阻断DIC的发展，防止血小

35、板和各种凝血因子大量消耗，从而改善凝血功能 首次剂量：3750一7500U 应控制总剂量：因肝损害严重，对肝素灭活作用降低 必须补充凝血因子，同时监测凝血时间 产前4小时至产后12小时内不宜应用，以免发生产后出血,防治肝肾综合征,限制液体入量 入量=显性失水（尿量+呕吐+出汗）+300ml(不显性失水=呼吸消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml）避免使用损害肾脏的药物扩张肾血管、改善肾血流，可予多巴胺(20-80 mg/d),山莨菪碱(40-60ml/d)利尿药：肤塞米(60-80mg)或利尿合剂(多巴胺20 mg,酚妥拉明5mg,肤塞米20-80mg)，进一步可以用20%甘露醇(125-

36、250mL)加肤塞米(20-60mg)，必要时重复使用透析疗法：大量使用利尿药后仍无尿并出现高钾血症、肺水肿时应考虑血液透析,3.产科处理,妊娠时机选择 近年提出种系传播可能，父系传播不容忽视。丈夫患肝炎时避孕套避孕，在病情稳定、肝功能正常、HBV-RNA水平较低时妊娠 患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后妊娠。,产科处理,妊娠期妊娠早期：甲肝病毒不通过胎盘，也无致畸报道，丙肝感染也不增加产科并发症的危险，积极治疗病情好转后可继续妊娠。急性乙肝应积极治疗，病情好转后予人流。慢性活动性肝炎妊娠后对母儿威胁较大，应适当治疗后人流，术前给予维生素K1。,产科处理,妊娠中期 尽量避免终止

37、妊娠避免手术、药物对肝脏的损害重症肝炎时给予终止妊娠,产科处理,妊娠晚期加强胎儿监护先兆早产者保胎治疗防治妊娠期高血压疾病预产期前终止妊娠重症肝炎时积极控制24小时后终止妊娠,产科处理,分娩期分娩方式 普通性肝炎，如无产科指征，可阴道分娩，缩短第二产程 重症肝炎宜剖宫产，宫颈条件好或经产妇，估计短期内可阴道分娩者除外分娩前准备：分娩前数日肌注维生素K1 2040mg，qd，临产后加用20mg，iv。备凝血因子胎盘娩出后，加强宫缩，防止产后出血；仔细止血，防止血肿形成,产科处理,产褥期继续随访肝功能，加强保肝治疗，以防分娩加重肝损，诱发重症肝炎应用广谱抗生素预防感染不宜哺乳者尽早回奶，不可用雌激

38、素等对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷皮硝,妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnary,ICP),一、概述,妊娠期特有的肝脏病变是妊娠期黄疸最常见的原因之一多发生于妊娠晚期，分娩后消失，4070会复发主要表现为皮肤瘙痒、胆酸升高主要危及胎儿,二、发病机理,1.遗传 表现为本病有一定的地区性和家族性分布，为限制性显性遗传病 基因研究发现良性复发性肝内胆汁郁积与进行性家族性胆汁郁积有相同的基因变化2.硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏 夏天发病率低 患者血清及胎盘硒水平低,二、发病机理,3.雌激素水平过高多发生于妊娠晚期（70%），妊娠终止病愈；

39、双胎ICP发生率较单胎的高5倍；也见于口服避孕药者；还可与肝掌、蜘蛛痣并存；动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性 胆汁郁积，孕激素可加强此作用。,二、发病机理,4.胆酸代谢异常胆管系统：相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形成微细的胆小管，彼此连接成网，向中央静脉汇集成小叶内胆管，再逐渐汇合成左右肝管肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠。肝C输送胆酸的能力下降 胆管上皮通透性改变，膜的Na+-K+-ATP酶活性下降、胆酸受体变化。胆酸增加或胆酸样物质增加。,二、发病机理,5.免疫异常外周血抗心磷脂抗体升高外周血免疫球蛋白降低CD4/CD8 增高TH1/TH2向TH1转移免疫抑制剂地塞米松治疗

40、有效,1.临床表现 临床症状不重孕期反复发作或进行性加重终止妊娠后消失。,三、诊断,瘙痒 由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜，释放蛋白酶所致。是ICP最多见的症状 多发生于妊娠晚期 无特异皮损 严重程度与胆酸水平不相关 分娩后12天症状很快消失 消化道症状 轻度恶心、纳差等不适 偶有脂肪痢 黄疸 约10%发生黄疸,1.临床表现,2.血生化表现：血清甘胆酸升高 胆酸包括甘胆酸、牛磺酸（3：1）出现于瘙痒症状或转氨酶升高前 值越高，病情越严重，出现瘙痒越早血清转氨酶多属轻度升高。碱性磷酸酶升高，但波动范围大。血清总胆红素和直接胆红素均有升高，但总胆红素很少超过5mg/dl。血脂

41、升高，与病情严重程度有关。,3.其它辅助检查 肝胆B超；肝炎标记检查；自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病 分娩后检查,1.瘙痒性疾病妊娠期正常的皮肤瘙痒皮肤病糖尿病甲状腺疾病慢性肾炎恶性肿瘤,四、鉴别诊断,2.妊娠期发生的肝脏损害HELLP综合征 肝酶升高较急性肝炎轻急性脂肪肝 三高明显，病情进展快 急性病毒性肝炎重症肝炎胆管结石药物性肝炎,五、ICP对孕妇的影响,产后出血脂肪痢妊娠高血压综合征发病率增加OGTT异常,糖尿病发生率增加低T3综合征,六、ICP对围生儿的影响,胎儿窘迫 20%35%围产儿死亡 111 早产 19%60%新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症,胆汁酸影响胆固醇代谢，导致

42、DHAS堆积和E2增高；胆汁酸刺激PG释放；胎盘和脐带NO合成减少,诱发早产。高胆酸血症引起胎盘绒毛血管痉挛；胆酸刺激胎儿肠蠕动排出胎粪，引起缺氧。胆酸有时间和浓度依赖性细胞毒 作用，使胎儿受到损害。,对围生儿不利影响的原因,七、治疗,目的：缓解瘙痒症状 恢复肝功能 降低血胆酸水平 改善妊娠结局重点：胎儿宫内安危监护 及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施,药物治疗,评价药物的疗效：观察母体瘙痒症状的改善、胆汁淤积生化指标的改善情况、围生儿预后有无改善。由于ICP时胎儿异常多在接近分娩前数天内出现，这就要求药物最好能在12周内起效，同时应对母婴双方无毒性作用。由于ICP的真正病因尚不清楚，因而目前仍无

43、一种药物能同时满足这些要求,1.地塞米松,地塞米松则可以穿过胎盘降低胎儿肾上腺合成DHEA，继而减少雌激素的合成 促胎肺成熟用法：12mg gd*7天 后3天渐减量至停药,2.熊去氧胆酸(UDCA),抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，从而改善肝功能，降低胆酸水平改善症状及生化指标用法：15mg/(Kg.d)tid po*20天,3.S腺苷甲硫氨酸 SAMe（思美泰）,增加肝细胞膜的液态流动性 调节细胞膜上Na-Ka-ATP酶的活性改善症状、生化指标用法：800mg/d，ivgtt qd*2w,4.消胆胺 Cholestyramine（考来烯胺）,与肠道中胆汁酸和其他有机离子结合，能促进肠道胆汁酸和

44、其他致痒物质的排泄减轻瘙痒，但不改变生化指标及胎儿预后用法：4g bid/tid po副作用：影响脂溶性维生素吸收，凝血功能异常，脂肪痢,5.苯巴比妥,肝酶诱导剂，能增强肝细胞膜表面Na+K+ATP酶活性和胆酸盐流量小剂量连续使用23周能缓解ICP患者的瘙痒，降低血中胆红素水平减轻黄疸，但也有患者无效，对其他生化指标改变不明显。用法：0.03mg tid po注意点：近分娩前使用该类药物有引起新生儿呼吸窘迫综合征的危险。,6.中药治疗,辨证：湿热营卫不合，气滞血淤不畅药物：消炎利胆，祛热理湿之类的方剂，如茵栀黄，茵陈冲剂等。,八、ICP的产科处理,产科处理的目的:使胎儿顺利足月分娩 卧床休息，

45、左侧卧位以增加胎盘血流量。32周前发病，伴黄疸、双胎、合并尿路 感染或高血压，有因ICP死胎史等应住院 治疗，直至分娩。,32孕周后可以隔天或每天行无负荷刺激试验(NST)以监测胎心率变化，必要时行胎儿生物物理像评(BPS)，及早发现隐性胎儿窘迫的存在。脐血SD比值对ICP胎儿宫内监测价值不大。若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠，且以剖宫产为宜，经积极主动的处理，可以明显降低围生儿死亡率,ICP产科处理说明,期待疗法等其自然分娩，其围生儿的死亡率达10.7%，主动处理：胎儿一旦成熟即选择性终止妊娠，则ICP的围生儿的死亡率下降到3.5%。对于ICP患者来说，目前各种产前监护措施尚不能很好地预测ICP患者胎儿宫内死亡。ICP的病情轻重与围生儿预后之间并无明确的正相关性,