腹腔镜下各种子宫肌瘤手术课件.ppt

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1、腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价及比较,南醫大二附院 应小燕,腹腔镜微创治疗子宫肌瘤,术式包括全子宫切除术、次全子宫切除术、肌瘤挖除术，具有对患者损伤小，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短,简述各类腹腔镜微创治疗子宫肌瘤手术方式,全子宫切除术,一）适应证 1.子宫肌瘤2.子宫腺肌症3.功能性子宫出血4.子宫颈不典型增生5.子宫内膜不曲型增生6.适合于作单纯子宫切除的早期子宫内膜癌或子宫颈癌,全子宫切除术,（二）禁忌证1.子宫明显增大超过妊娠20周2.晚期子宫恶性肿瘤3.怀疑为子宫肉瘤患者4.盆腔严重粘连者,腹腔镜下子宫切除术手术方式,腹腔镜下全子宫切除术（Laparoscopic Tot

2、al Hysterectomy）腹腔镜下筋膜内子宫切除术（Classic Intrafascial Hysterectomy CISH）腹腔镜辅助阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy,LAVH）,腹腔镜下全子宫切除术（Laparoscopic Total Hysterectomy LTH）,放置子宫操纵器以摆动子宫结扎并切断圆韧带,切断输卵管,结扎并切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带.分离阔韧带前后叶腹膜，暴露子宫血管分离膀胱腹膜反折，并下推膀胱,切断子宫血管,超声刀切断子宫血管,子宫血管断端,圈套器结扎血管断端,切断子宫韧骨韧带及主

3、韧带,暴露子宫骶骨韧带,电凝子宫骶骨韧带,剪断子宫骶骨韧带,超声刀切断主韧带及子宫骶骨韧带切开阴道穹窿，切除宫颈,环形切开阴道壁.自阴道放入大抓钳，将子宫从阴道取出缝合阴道残端,关闭膀胱腹膜反折及后腹膜。最后腹腔镜下检查。取出腹腔镜器械，关腹。,腹腔镜下筋膜内子宫切除术（Classic Intrafascial Hysterectomy CISH）,置入腹腔镜和腹腔镜检查，放置子宫操纵器结扎并切断圆韧带，切断左侧圆韧带，使用单极电凝凝固圆韧带后用剪刀剪断。同法处理对侧圆韧带，电凝切断园韧带。离断附件，保留附件：单极电凝凝固输卵管及卵巢固有韧带后切断，附件切除：单极电凝凝固骨盆漏斗韧带后切断分离

4、阔韧带腹膜及膀胱腹膜反折套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉。用CURT切除子宫颈内膜及子宫内膜，扎紧子宫峡部，切除子宫体，将子宫体自宫颈切下再次套扎宫颈残端。缝合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋创面包埋残端。标本取出，缝合宫颈外口。,腹腔镜辅助阴式子宫切除术Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy,LAVH,切断双侧园韧带,切断双侧输卵管,切断双侧卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）,打开阔韧带前后叶腹膜、暴露子宫血管,打开膀胱腹膜反折，转为阴道手术。或下推膀胱至阴道壁,切开阴道前后穹窿，转为阴道手术。LAVH，从阴道完成的手术步骤：水压分离宫颈粘膜,分离并上推膀胱,剪

5、开膀胱腹膜反折.阴道穹窿粘膜环形切开,进入Dougles窝切断子宫骶骨韧带,切断子宫血管,如子宫较大,将子宫去核或分为两半后取出,取出标本,缝合及加固阴道穹窿,腹腔镜下做最后检查后结束手术。,固定小阴唇皮肤,钳持宫颈,暴露术野缝线固定小阴唇于外阴皮肤上。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用,切开宫颈前壁粘膜,切口示意图,剪开膀胱宫颈结蒂组织,分离膀胱宫颈间隙,.,剪断膀胱宫颈韧带,剪开膀胱子宫反折腹膜,缝线作标记,切开宫颈后壁粘膜,分离宫颈、阴道后壁粘膜,钝性分离阴道后壁,剪开子宫直肠窝反折腹膜,缝线作牵拉标志,暴露子宫主韧带和骶韧带,处理骶韧带,处理骶韧带,处理主韧带,两侧各残端组织包埋缝合,缝合前后

6、盆腹膜和阴道粘膜,腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)Laparoscopic Subtotal Hysterectomy,适应症1.子宫肌瘤（uterine fibroid）2.子宫腺肌症（adenomyosis）3.功能性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding）禁忌症1.子宫恶性肿瘤（uterine malignant tumor）2.严重盆腔粘连（Severe pelvic adhesion）3.宫颈肌瘤(cervical fibroid)4.阴道壁膨出(vaginal prolapse)5.子宫脱垂(uterine prolapse)6.重度子宫内膜异位症(

7、severe endometriosis),腹腔镜下次全子宫切除术,结扎并切断圆韧带，离断附件，分离阔韧带腹膜及膀胱腹膜反折，套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉，切除子宫体，缝合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋创面，取出标本。,腹腔镜下子宫肌瘤剔出术,适应症：1有症状的子宫肌瘤 月经过多、压迫症状、下腹疼痛反复流产或不孕2不愿行子宫切除3需保留生育能力禁忌症1全身情况不允许行腹腔镜手术2三个肌瘤直径大于5CM3子宫体积大于孕16周4单个肌瘤直径大于15CM5患者要求行子宫切除6粘膜下子宫肌瘤,腹腔镜下子宫肌瘤剔出术,1分离技术 锐性分离 钝性分离2止血技术 热凝固止血法 止血夹止血法 缝扎止血法,腹腔镜下子

8、宫肌瘤剔出术,3缝合打结 体外打结法 体内打结法 环绕打结法 内套圈法 4钉合技术 内镜钉合器主要有线形和环形两种。5组织取出技术 小块组织经穿刺套管取出 大块组织分别经腹取组织及经阴道取组织,腹腔镜下各种子宫肌瘤手术的评价及比较,各种子宫切除术并发症的比较,Harkki Kim Milad Jugnet Mehra Finland Korea USA France India 腹式子宫切除术TAH 0.2 31.34阴式子宫切除术TVH 0.04 1 12.36腹腔镜辅助阴式子宫切除术LAVH 7.7(n=91)13(n=105)13.72完全性腹腔镜全子宫切除术 LH 2.3(n=l 38

9、95)腹腔镜下全子宫切除 TLH 5.4(n=50)1腹腔镜下次全子宫切除术SLH 4(n=27)腹腔镜下筋膜内子宫切除术CISH 3.7(n=82),并发症,泌尿道的损伤 肠道的损伤 血管的损伤 腹部伤口、阴道式残端或宫颈残端的出血或血肿 术后残端的感染 尿路感染 Harkki 的综述显示腹腔镜手术比传统手术并发症高。相对SLH及CISH术式不需下推膀胱，不需切断子宫血管及主韧带骶韧带，对泌尿道及肠道的损伤机会少。但Wattez认为TLH与SLH同样是处理子宫动脉上行支，对输尿管的损伤的危险也应相同。,表1：各种子宫切除术手术时间的比较,Wattiez Mettler Jugnet Kim

10、Luo 梁志清 黄晓燕 France Germany France Korea Macau China China 2002 1997 2001 1998 2003 2001 2005 TAH 86.1 128 90 9823分钟 TVH 87.7 126 70.8 55 6319分钟 LAVH 142 120 145 9935分 LH 124 150 TLH 90 67.6 169 CISH 158 174 102 LSH 111.5 P 0.0001 0.0001 0.05,各种子宫切除术手术时间的比较还受以下因素影响,（1）子宫体积：子宫体积大，暴露差，操作困难，所需时间延长（2）盆腔粘

11、连：尤其是严重盆腔粘连，分解粘连，增加了手术时间（3）手术者经验：包括镜下操作经验，在手术中的应变力及对盆腔解剖的熟悉，特别是对一些盆腔重要标记的认识，以帮助更准确更快的进行分解游离。（4）手术器材及设备：先进的手术器材及设备，可加快手术进程，例如使用Ligasure处理附件，可明显的缩短手术时间。,Wattiez Metter Jugnet 梁志清 Luo 2002 1997 2001 2001 2003,TAH 305 718 339TVH 342 387 182 80LAVH 120.6 154LH 262 240TLH 98 CISH 401 50.7LSH 230,各种子宫肌瘤手术中

12、出血量的此较(毫升),各种子宫肌瘤手术中出血量的此较(毫升),术中出血量也同样受到下列因素影响：（l）子宫体积：子宫体积大，暴露差，操作困难，血管丰富，盆腔充血，出血多。（2）严重盆腔粘连：分解粘连，创面大易出血。(3)手术者经验：对盆腔解剖的熟悉，分离及处理子宫血管的操作熟练，应变能力好，可减少出血。(4)手术器材及设备手尤器材的反复使用，如双极电凝钳，接触不好，增加出血,全子宫切除,全子宫切除能彻底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器官,1、子宫次全切除术,保留宫颈的作者认为有以下优点：(一)对病人：不切断子宫骶韧带及主韧带，不影晌盆腔解剖。需从宫颈推开膀胱及直肠，更好的保持了直肠及泌尿道功

13、能。切除宫颈可能影响支配膀胱尿道的神经，出现膀胱控制功能障碍。病人心理有时难以接受切除其正常宫颈。保持满意性生活,1、子宫次全切除术,(二)对手术医生 只需处理子宫血管上行文，较少机会损伤膀胱及输尿管 手术时间短 术中及术后并发症少 需进行阴道手术操作，相对手术过程较易,1、子宫次全切除术,对LSH的相反意见认为：1、虽然有Pap Smear及宫颈阴道镜，浸润性宫颈癌的问题并未完全解决 2、全子宫切除术是安全的手术 3、保留宫颈并未显示能促进妇女健康 4、保留与不保留宫颈两种术式对健康的性生活并无显著差异 5、保留宫颈术式出血相对较多，手术时间较长，6、宫颈残端周期性出血，疼痛等残端症状频率较

14、高,1、子宫次全切除术,Okaro对70例LSH病人进行了平均66个月的随访，发现其中有17例(24.3%)病人有宫颈残端症状,16例需第二次手术切除残端。术后病检：内膜异位在宫颈残端上4例(23.5%)，残留宫内膜4例(23.5)，CINH 3例，正常宫颈6例(35.3%)。认为行LSH 病例，术后因宫颈残端症状需再次手术的频率较高。,2.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术,Semm 教授于1991年开始施行此术式，并认为CISH应可代替80%的全子宫切除术。CISH具有LSH的优点，保持了盆底结构的完整性，减低损伤膀胱及输尿管的机会，减少了术电及术后并发症，同时切除了宫颈移行带和宫颈管内膜，

15、减少了术后宫颈残端癌的可能性,2.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术,CISH缺点:只能确保完全切除最易恶变的鳞柱交界部，但不能保证切除所有宫颈腺体，故仍 能完全排除宫颈残端腺体恶变的可能。术后仍需对患者进行随访 据安贞医院李斌 主任283例 CISH并发症 分析,2.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术,1.术中并发症(1)线圈滑脱：7例,2.5%(2)脏器损伤：2例,0.7%a.膀胱损伤:2例,0.7%b.肠管损伤:2例,0.7%2.术后并发症：(1)盆腔血肿:4例,1.4%(2)感染:6例,2.1%(3)穿刺口疝:1例,0.4%(4)宫颈囊肿:12例,4.2%,2.经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切

16、除术,李斌 主任认为此术式广泛应用临床未超过6年，就已出现了较多的并发症，要严格掌握此手术的适应症，如子宫腺肌症不宜采取此术式，因腺肌症的宫颈无弹性，线圈扎不紧，也易滑脱。,3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较,优点：:（1）拓宽阴式全子宫切除术的范围，阴式子宫切除创伤小、痛苦少、体表不留瘢痕，患者可以接受，但对盆腔有粘连或二次手术的患者，术前对盆腔情况如果不甚了解而盲目行阴式全子宫切除术，就可能引发严重的后果或中转开腹手术。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术可在镜下先了解盆腔情况，包括子宫大小、形态、疾病性质，进行盆腔评估，决定手术范围及手术方式，对有盆腔粘连者先行松解术，使术野清晰，提

17、高阴式子宫切除术的成功率。,3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较,(2)对合并有卵巢囊肿或腹腔镜下怀疑卵巢有病变的患者，可在腹腔镜下行肿瘤剥除术，或取活检做快速病理检查.如病理报告为良性病变，手术按常规进行，如为恶性肿瘤，视情况扩大手术范围或中转开腹。,3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴道子宫切除术比较,（3）对多发性子宫肌瘤或体积增大孕12周子宫，在腹腔镜下电凝、电切处理各韧带后，可将浆膜下 肌瘤从蒂部电切，如子宫均匀性增大，可将阴道内钳夹宫颈向外牵拉，用电刀分次切割。缺点:由于LAVH使腹部增加了23个腹腔镜创伤口，腹腔充气刺激膈下神经，术后常有腹部隐痛，多持续23天。因须同时切

18、除宫颈。故部分年轻患者不愿采用此术式,3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)与完全性腹腔镜全子宫切除术比较,除手术时间略短(分别为115和140)外,平均治疗费用、住院时间及并发症等比较均无差异。两组术后性高潮均无明显减少。,3.腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)与经腹全子宫切除术(TAH)比较,等比较和,发现两组并发症发生率相似,术中出血、止痛剂的应用、住院时间和恢复时间比较,明显少于。术后随访8年,其泌尿生殖道脱垂的发生率,两组比较无差异,阴道肉芽形成和接触性出血的发生率,两组也无显著性差异。但的平均手术时间(152)与(96)比较,明显延长。,4.腹腔镜下子宫肌瘤剔出术,优点:创伤小

19、、痛苦少、体表不留瘢痕、出血少.缺点:手术时间长,手术指征受到限制,如三个肌瘤直径大于5CM或子宫体积大于孕16周或单个肌瘤直径大于15CM,不宜行肌瘤剔出术.,总 结,全子宫切除能彻底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器官；CISH和次全子宫切除较全子宫切除术相对简单，但所留宫颈有“残端癌”之忧，且仍破坏了丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的完整性；肌瘤挖除保留了月经和生育功能，但术后复发率高；子宫肌瘤内窥镜手术使患者免于腹部大切口达到“微创”，但应用有局限性，技术要求及手术花费高；总之，随着腹腔镜的应用日益广泛，相信腹腔镜子宫切除手术指征将日益扩大,结论,各种术式的腹腔镜子宫切除术，各有其利弊和相应的适应症。在决定手术万式时，慎重选择适应症，仔细准备必要的手术器材及设备以及提高手术者技术及技巧，避免并发症的发生，是手术成功的关键。要普及同推广微刨手术，重要的是需培训年青医生的腹腔镜手术技术及阴式手术技术，使得所有子宫切除手术指征的病人都有机会获得避免开腹的机会,