纳雍县城乡居民基本医疗保险实施方案.doc

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1、纳雍县2014年城乡居民基本医疗保险实施方案为进一步提升全县新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民基本医疗保险”）保障水平和参合群众受益率，切实加强城乡居民医保基金管理，不断提高基金使用效益。根据贵州省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（黔府发201236号）和国家六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会20122605号）及贵州省卫生厅、财政厅、民政厅关于我省20142016年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知（黔卫发201378号）、毕节市2014年城乡居民基本医疗保险实施方案（毕府办通2013195号）及贵州省卫生厅关于调整2014

2、年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知（黔卫发20148号）等文件精神，特制定本方案。一、指导思想坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，全县范围内住院即时即报；坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊；在本年度内保持政策的稳定性和连续性。二、基本原则全县范围内实行“十个统一”的县级统筹管理，即“统一参保范围、统一基金管理政策、统一补偿政策、统一服务监管政策、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准、统一收费标准、统一药品目录”。（一）统一参保范围2014年城乡居民基

3、本医疗保险参保范围为：全县除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生）；外地来我县务工未在原居住地参保的人员。（二）统一筹资标准1、2014年筹资标准为390元/人/年，其中财政补助320元/人/年（各级财政补助标准待中央和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费70元/人/年。2、对低保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女绝育户、重度残疾人等特殊人群的参保金缴纳，按相关部门的规定执行。（三）统一基金管理政策城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，2014年筹资总额为每人每年390元，其中290元用于住院统筹和大病医疗保险统筹（大病医疗保险统筹

4、基金按全市统一规定执行），100元用于门诊统筹。按照“市级统筹、分级管理”的原则，住院统筹基金和门诊统筹基金县级使用、县级管理，大病医疗保险基金实行市级统筹。（四）统一补偿政策1、补偿原则（1）坚持大病与门诊医疗费用兼顾补偿普遍受益的原则。（2）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。既要将新农合基金最大程度地用到参合群众身上，又要保证医疗机构合理、合法的医疗收入，同时防止基金透支，确保基金安全。（3）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，县内定点医疗机构实行现场减免制度，推进市级和省级定点医疗机构协议实行现场减免，简化报销补偿程序，确保补偿资金及时兑现。（4）坚持合理利用卫生资源。适

5、当拉开不同级别医疗机构的起付费和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊。（5）保持政策的稳定性和连续性。原则上补偿方案确定后在本运行年度内不再作调整，以确保参合群众公平享受补偿政策。（6）坚持网络报审医疗费用。所有城乡居民在县内定点医疗机构就医产生的医疗费用必须通过贵州省新型农村合作医疗管理系统进行报审（费用数据于当天内实时上传，村卫生室所产生的费用数据以周为时间段进行上传）。不按时进入该系统的费用视为放弃申报补偿，经办机构不予审核补偿。2、补偿模式及付费方式（1）补偿模式：全县统一实行住院补偿+门诊统筹补偿+特殊病种门诊补偿大病补偿模式。（2）付费方式：付费方式可根据实际情况采取预付制和后

6、付制。实行预付制时不得超过当次应拨付资金量的80%；3、住院补偿住院补偿标准按医疗机构等级确定不同起付线和补偿比例，县内未评定等级的定点民营医疗机构按一级医疗机构起付线和补偿比例执行。（1）起付线一级定点医疗机构100元；二级定点医疗机构200元；三级定点医疗机构（含二级专科医院）500元；毕节市以外的政府办医疗机构1000元；纳雍县以外的非定点民营医疗机构1500元。每次住院都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。（2）补偿比例参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿。一级定点医疗机构85%；二级定点医疗机构（或一级专科医院）75

7、%；三级定点医疗机构（或二级专科医院）65%；毕节市以外的政府办医疗机构（不分级别）55%；纳雍县以外民营医疗机构（不分级别）35%。具体见下表：一级定点医疗机构二级定点医疗机构（一级专科医院）三级定点医疗机构（二级专科医院）跨毕节市的非定点政府办医疗机构跨纳雍县的非定点民营医疗机构起付线100元200元500元1000元1500元补偿比例85%75%65%55%35%计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。（3）保底补偿在各级定点医疗机构（含省、市、县）和毕节市以外的经转院或备案的公立医疗机构住院治疗，且医药

8、费用超过起付线的部分，应实行保底补偿。实际补偿比例毕节市以内不低于60%，毕节市以外不低于50%。即在按补偿方案测算后，如果城乡居民实际补偿所得金额与剔除起付线后的医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。但其检查和治疗必须符合病情需要，与病情无关的检查和治疗所产生的费用不能纳入保底补偿范围。（4）住院分娩补偿为鼓励孕产妇住院分娩，对参保孕产妇住院分娩实行单病种包干补偿（按市卫生局制定的方案执行），对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。孕产妇住院分娩先执行项目规定的定额补助政策，剩余部分再由城乡居民医保基金按有关规定给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。

9、4、单病种补偿单病种实行“总额限价，定额补偿” 的管理模式。单病种包干执行省级和市级制定的单病种包干政策；纳雍县级制定的单病种包干政策只在县内定点医疗机构执行，在市级、省级定点医疗机构就医及经转诊（或备案）的外出就医患者不执行县内单病种包干费用（与纳雍县合管办单独签订协议的例外）。（1）单病种定额付费实行动态管理。（2）单病种定额补偿实行定点医疗机构和乡镇（街道）经办机构初审、县合管办复审结算制度。（3）凡符合单病种范围的均按单病种补偿结算。（4）“单病种定额付费管理标准”的骨折内固定治疗项目中已包含内、外固定材料费用。（5）定点医疗机构对实行单病种定额付费的病种，在诊疗过程中要严格执行卫生部

10、制定的“病种质量控制标准”、“诊疗标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治，合理用药。（6）定点医疗机构要建立以临床路径为指导的单病种限价管理内控机制，制定单病种质量管理的有关规定、制度，提供限价病种的相关数据、逐步建立并完善单病种的诊疗项目及诊疗方案，组织实施好单病种限价补偿的工作。（7）定点医疗机构要认真执行单病种的诊疗服务质量及费用控制的规定，不得随意突破限价标准，不得向病人多收取费用。（8）定点医疗机构要做好单病种管理与新农合信息系统的对接，实行现场减免，网络实时上传数据。（9）县内单病种“总额限价，定额补偿”的病种名称及限价补偿标准。（见附件）5、重大疾病补偿按省市

11、级相关文件执行。6、大病医疗保险按照毕节市人民政府办公室关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）（毕府办通201354号）和与中国人寿保险公司毕节分公司签订的协议及合同的相关规定执行。实行县内单病种包干付费后的自付费用不能纳入大病医疗保险。7、门诊补偿（1）门诊统筹定点医疗机构为县内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）。（2）门诊统筹资金以乡镇（街道）为单位包干使用，超支由乡镇（街道）卫生院承担。（3）个人缴费部分按100%比例报销，以户为单位包干使用，家庭人员可合并使用，每次处方限额不超过50元，用完为止。2014年12月31日前个人缴费部分未用完

12、的自然清零，不结转下年使用，统一结转到统筹基金使用。（4）个人缴费部分以户为单位使用完的，门诊就诊费用报销比例为70%，每次报销限额在村级不超过25元和在乡镇（街道）级不超过40元，全年累计每人每年不超过200元。（5）门诊诊疗只收取零差价基本药费和辅助检查费，不准收取诊疗费用。门诊一般诊疗费按毕节市新型农村合作医疗领导小组关于对2012年新农合门诊统筹基金实行总额预付和按人头包干使用支付方式改革的通知（毕合医领20121号）规定执行。8、实行支付方式改革为引导患者合理就医，切实减轻参合群众的医疗费用负担，确保城乡居民基本医疗保险基金安全。根据2013年毕节市及周边县（区）次均住院费用情况，2

13、014年我县城乡居民基本医疗保险实行次均住院费和日均住院费用控制。（1）县内一级定点医疗机构（含未评定等级的定点民营医疗机构）次均住院费用不超过1170元；县内二级定点医疗机构次均住院费用不超过3100元。（2）精神病人在县内一级或未定级别的定点医疗机构就医的，执行日均费用不超过80元纳入补偿。9、其他（1）明确补偿范围。城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定），剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。（2）慢性病和大病的门诊补偿。慢性病和大病应由

14、专家鉴定或先期病历核查认定，指定所用药物和定点医疗机构。不设起付线，费用累计计算，资金由住院统筹基金中支出。慢性病门诊治疗，比照同级医院住院补偿比例，每月结报一次（包括原发性高血压期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力等）；大病门诊治疗，比照同级医院住院补偿比例，实行即审即报（如再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗等）。慢性病门诊补偿：第一种疾病每人每年1500元，每增加一种疾病增加500

15、元，最多不超过5000元，大病门诊补偿每人每年封顶线50000元。慢性病门诊补偿每人每年超过5000元或大病门诊补偿每人每年超过50000元，全年累计自付部分超过大病补充医疗保险起付标准的，按大病补充保险规定进行补偿。慢性病和大病门诊治疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予补偿。（3）参保城乡居民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医药费用，若无他方责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的参保城乡居民，由其户籍所在地或事发地公安部门或村（居）委会出具无他方责任证明后纳入补偿，住院医药费用按疾病住院补偿规定执行；有他方责任的城乡居民基本医疗保险不

16、予支付。意外伤害补偿在参合乡（镇、办事外）内公示7天以上，公示无异议、无举报、或调查确认，经村、居委会出具证明，乡镇（街道）分管卫生领导和派驻乡镇（街道）合管人员签字（盖章）后方可兑付补偿金。（4）既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险的城乡居民住院，可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料，到县合管办按规定办理补偿，即总费用减去保险公司赔偿金额后的政策范围内费用，再按城乡居民基本医疗保险标准报销，但补偿总金额不得超过患者总费用。（5）参保城乡居民在同一医院门诊检查后五天内住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。（6）不需住院治疗

17、的参合肺结核患者，在结核病定点医疗机构发生的查痰、肝肾功能检查、HIV筛查和X光片检查的费用，按85%的比例报销；需住院治疗的肺结核患者（肺外结核例外）,并在结核病定点医疗机构住院治疗的,其住院费用按城乡居民基本医疗保险的有关规定进行支付。在非结核病定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），城乡居民基本医疗保险基金不予报销。（7） 孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参保资金，从出生之日起，即可享受城乡居民医保的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿，在产后42天（含42天）内因疾病住院（含出院时间超过42天）而发生的医药费用，纳入报销范围（需提供父母当年参合的证

18、明材料及出生医学证明），按参保母亲身份享受补偿，与参保母亲同一补偿标准。（8）中医及中医适宜技术类的报销规定，病人在医院的中医专科诊治的纳入补偿；在非中医科室诊治的病人需要中药治疗时，必须由中医科会诊，需其它中医适宜技术治疗时，必须转中医专业科室治疗方可纳入补偿，按中医诊疗规范全程治疗的补偿比例提高5%，未执行中医诊疗规范的不纳入补偿。（9）为进一步解决看病贵问题，降低患者的医疗负担，在全市二级以上（含二级）医疗机构进行的X线、CT、核磁共振、彩超、肝肾功能等医学检验和医学影像结果实行互认制度。患者因一次患病在市内各二级以上（含二级）医疗机构连续住院治疗的，对以上医学检验和医学影像检查结果实行

19、互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），由医疗机构自付。（10）被动物咬伤在县内政府办医疗机构注射狂犬病疫苗的，定额补偿200元。（11）参保城乡居民在毕节市内跨县的政府办医疗卫生机构住院，补偿比例按纳雍县内同级医疗机构补偿标准执行。（12）对器官移植的相关手术费用：辖区内的参保人员无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用纳入报销。（13）外出务工人员（由聘用单位出具务工证明）未在当地参加任何基本医疗保险的，在务工地公立医院住院治疗的政策范围内费用按毕节市以外的政府办医疗机构报销比例报销；已在当地参加基本医疗保险的，经当地基本医疗保险报销后的政策范围内剩余部分，提供相关资料到县

20、合管办办理报销。（14）执行政府药品零差率补助的卫生机构，药品实行零差价销售；无政府补贴的医疗机构可以执行药品上浮15%以内的差价收费。所有定点医疗机构所使用药品必须100%进入省级基药平台采购，否则所有费用一律不予报销，损失由医疗机构自行承担，不得再向患者索要。（15）婚前医学检查、新生儿疾病筛查等。按毕节市卫生局的相关文件执行。（16）将参合群众假肢和助听器的配置费用纳入补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。（17）80岁以上的老年人、优抚对像、低保户、农村计划生育独生子女户和二女绝育户参合患者在县内定点医疗

21、机构住院治疗的提高10%比例报销。（18）转诊遵循以人为本、简化程序、方便群众的原则。已在县一、二级医院住院需转三级定点医院住院的必须按规定办理转诊手续（急诊转院的先转院后由其家属在7日内到县合管办备案）。外出务工人员因病在务工地政府办医疗机构诊治的，必须在患者住院7日内由其家属向县合管办进行备案，办理补偿业务时除提供住院资料还需提供暂住证或暂住地村（居）委会所出的暂住证明。（19）未办理转诊备案手续在纳雍县外医疗机构就诊住院发生的费用，执行起付线1500元，补偿比例35%的补偿标准。（五）统一服务监管实行市内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，统一实行全市城乡居民基本医疗保险经办机构

22、工作制度、服务规范、监管规范。在认真执行省、市关于定点医疗机构和医务人员监管相关规定的同时，积极创新监管机制，切实加大监管力度，确保基金安全和参保群众利益最大化。（六）统一信息管理实行以省级新型农村合作医疗信息管理平台为依托，覆盖全县各级定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险经办机构的城乡居民基本医疗保险信息管理系统。凡不使用新农合系统的医疗机构一律不纳入定点，所有定点医疗机构不经过新农合系统上传的诊疗费用一律不报销。（七）统一现场减免参合患者在全县范围内住院按相应级别医疗机构的补偿标准进行现场减免，患者只需缴纳个人自付部分。医疗费用补偿实行定点医疗机构垫支，垫资资金实行先预拨，后审核，审后补拨或

23、扣减。（八）统一考核标准严格按照省、市、县相关要求，认真抓好参合率、基金管理使用、门诊统筹开展、住院率、次均住院费用控制、实际住院补偿比、自费比等业务控制指标与任务的落实和考核。（九）统一补偿收费标准我县城乡居民医疗保险收费标准执行贵州省物价局、贵州省卫生厅、贵州省财政厅关于印发贵州省医疗服务价格通知（黔价费2003127号）及后续的相关补充文件要求。（十）统一药品使用目录我县城乡居民医疗保险补偿药品严格执行贵州省新型农村合作医疗药物目录（2013年版）（以下简称新农合药物目录）和国家基本药物目录（2012年版）（含省增补药品）。各级医疗机构严格执行新农合药物目录和国家基本药物目录（2012年

24、版）所规定的各级医疗机构所使用范围的药品，超范围使用的药品、目录外药品和进口药品、进口耗材一律不纳入补偿。三、补偿和结算（一）县内乡镇（街道）、村定点医疗机构参合门诊患者补偿结算参合患者门诊统筹补偿费用由乡、村两级定点医疗机构进行垫付，按月由乡镇（街道）合管办进行审核后，上报县合管办复核报帐，经县合管办复核后下拨垫付资金到乡镇（街道）卫生院，村卫生室到乡镇（街道）卫生院领取。（二）定点医疗机构参合住院患者补偿结算对签订了现场补偿服务协议的定点医疗机构，严格执行现场明补规定，各定点医疗机构必须完善补偿程序，认真核实参合人员身份，规范补偿资料，及时清楚地结报参合患者住院补偿费用。（三）县外参合住院

25、患者补偿结算对参合住院患者在非现场补偿医疗机构住院的，由患者持相关补偿资料自行到县、乡镇（街道）合管办办理补偿手续。1、为方便群众，减少往返交通费用负担，对住院总医药费用在3000元（含3000元）以下的县外住院参合患者，直接在参合所在乡镇（街道）合管办申请办理补偿手续，3000元以上5000元以内的县外住院参合患者可以委托参合乡镇（街道）合管办人员代办。各乡镇（街道）合管办每月将初审的患者补偿资料上报县合管办复核，参合患者次月凭审核单据到参合地乡镇（街道）卫生院领取补偿金。2、外伤性患者和住院总医药费用在5000元以上的县外住院参合患者，持相关资料自行到县合管办新农合补偿窗口办理补偿，按规定

26、在公示期结束后，无举报、无投诉，持审核单据到参合地乡镇（街道）卫生院领取补偿金，提供资料包括：住院发票、费用清单、疾病诊断证明、住院病历等。3、严格执行参合住院患者申请补偿时间不超过90天（以出院日期为起点核算，第90天刚好逢节假日的顺延）的规定，凡超过90天未向县、乡镇（街道）合管办申请补偿的视为自动放弃补偿。四、其它补偿规定根据中共毕节市委毕节市人民政府关于持续加大人口和计划生育工作力度确保“双降”目标实现的实施意见（毕党发20124号）文件要求，将输卵管结扎术后等相关医药费用纳入补偿范围，具体补偿标准如下：1、腹腔镜输卵管结扎术 对腹腔镜输卵管结扎术参合患者，实行单病种补偿模式，按定点医

27、疗机构级别进行总额限价，定额补偿。(1)县级定点医疗机构：每例参合患者术后住院天数不得超过3天，总住院费用限价878元，其中由新农合定额支付700元，其余费用（178元）由计划生育补助经费解决，手术患者不支付任何费用。(2)乡镇（街道）级定点医疗机构：每例参合患者术后住院天数不得超过3天，总住院费用限价778元，其中由新农合定额支付600元，其余费用（178元）由计划生育补助经费解决，手术患者不支付任何费用。2、对普通输卵管结扎术后的参合患者抗炎治疗，纳入城乡居民医保补偿，实行限价定额补偿。（1）县级定点医疗机构：每例参合患者普通输卵管结扎术后抗炎治疗住院天数不得超过3天，总医药费用限价250

28、元，定额补偿200元。（2）乡镇（街道）级定点医疗机构：每例参合患者普通输卵管结扎术后抗炎治疗住院天数不得超过3天，总医药费用限价200元，定额补偿150元。五、不予支付费用的诊疗项目（一）服务项目类1、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费、救护车费等。2、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。（二）非疾病治疗项目类1、各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色斑、脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割

29、狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。5、各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、旅游体检、职业体检、出境体检等。6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测及评定（包括中风预测、健康预测、疾病预测，日常生活能力评定、引导式教育训练，非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等）、各种鉴定（司法鉴定、工

30、伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。7、各种计划生育手术费用及因其所产生的各种费用（县委、县政府行文规定的例外）。（三）诊疗设备及医用材料类1、细胞刀、细胞试剂处理盒、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目，核医学检查及治疗、微波治疗等。2、眼镜、义眼、义齿、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。3、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。采用不符合国家

31、或省有关医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。5、县内定点医疗机构未经县经办机构批准备案而使用的100元以上一次性高值耗材。定点医疗机构根据实际治疗情况，确需使用部分特殊检查、治疗项目及特殊材料的，须到县合管办进行登记备案，经审批同意后进入报销。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。2、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。3、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵

32、等）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。6、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目，非医学指针的人工流产，人工引产。7、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。8、除在中医科室诊治的中医、民族医诊疗类治疗及牵引治疗外的各种物理治疗、康复治疗项目。（五）其他情形1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒等引发的诊疗项目。2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。3、不遵医

33、嘱拒不出院以及挂床住院、冒名顶替和不符合入院标准的病人所发生的诊疗项目及其一切费用。4、未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。5、属于他方责任的（如交通事故、医疗事故以及其他有他方责任引发的诊疗费用）。6.定点医疗机构未经县经办机构批准备案而引进的新技术、新疗法、新增高端医疗设备（如彩超、DR、CR等）。健康疗养、康复疗养发生的医疗费。未经审批的特殊检查、治疗项目及特殊材料的费用。7、因酒驾、无证驾驶机动车等发生意外事故的，无论有无他方责任都一律不予补偿。8、工程施工中无论是承包人员还是施工人员发生的意外伤害的医疗费用。（六）不予支付费用的医疗服务设施范围1、就（转）诊交通费。2、

34、空调费（含取暖费、降温费）、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。4、煎药费、中药加工费。5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。6、膳食费及膳食指导费。7、鲜花与插花费。六、考核与奖惩由县合管委对全县城乡居民医保工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人，县人民政府予以表彰，对违反有关政策的，按相关规定依法处理。（一）城乡居民医保经办机构及其工作人员有下列情形之一的，终止服务协议、追回损失外，将视其情节轻重由相关部门给予批评教育、解聘、开除或移交司法机关追究刑事责任。1、擅自更改城乡居民医保报销比例

35、、报销范围的；2、徇私舞弊、索贿受贿的；3、与定点医疗机构、参合人员合伙造假，套取城乡居民医保资金的；4、不审验合医证，而直接报免，造成资金流失的；5、医药费用报销后合医证不予记载，造成资金流失的；6、因失职、渎职造成城乡居民医保资金流失的；7、其它违反城乡居民医保管理规定的行为。（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令停业整改，整改达不到要求的，取消其定点医疗机构资格；非政府办定点医疗机构弄虚作假套取参合金1000元以内的，终止定点医疗机构资格1年。政府办定点医疗机构有意弄虚作假套取参合金达2000元（含2000元）以上的，一经查实，对院长实行一票

36、否决，相关人员视其情节轻重按相关规定严肃处理，触犯刑法的移交司法机关处理，所套取资金按规定上交县城乡居民医保资金财政专户。套取参合金超过5000元以上的，向公安机关报案立案查处，证据确凿的，非政府办医疗机构由卫生行政主管部门吊销医疗执业许可证。1、不核实参合人员身份，诊治、记账不校验合医证，将非参合人员的医疗费用、非合作医疗资金支付范围费用列入城乡居民医保资金支付范围支付的；2、随意放宽入、出院标准，将不符合住院条件的参合人员强收住院，将符合出院条件应予出院的参合人员强留住院、挂床或将病人安置到超标准病房的；3、接诊时不审阅参合人员的病历记载，重复用药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗

37、的；4、违反城乡居民医保有关规定或不按处方剂量开药，开人情方、大处方、假处方的；5、不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医药费用不相符或发生的医药费与病情不相符的；6、将城乡居民医保资金支付药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；7、将自费药品与列入城乡居民医保资金支付范围药品混淆计价的；8、不严格执行城乡居民医保基本诊疗规范、药物目录和服务标准的；9、违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定药品价格，造成城乡居民医保资金损失的；10、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；11、允许冒名住院或挂名住院，造成城乡居民医保资金流失的；12、利用非法手段获取城乡居民医保

38、资金的；13、对城乡居民医保工作管理措施不到位，违规行为经常发生，影响城乡居民医保工作正常运行的；14、对参合患者的补助工作擅自推诿、拖延，不按要求及时兑现的；15、对外伤患者出具假证明违规报销的；16、其他违反城乡居民医保管理规定的行为。（三）参加城乡居民医保的居民，有下列行为之一者，除追回不合理费用外，还将视其情节轻重，给予批评教育或取消其参合资格。构成犯罪的，依法移送司法机关处理。1、将合医证转借给他人使用的；2、开虚假发票、处方冒领城乡居民医保资金的；3、私自涂改医药费收据、病历、处方、医疗证或授意医护人员作假的；4、利用城乡居民医保政策在定点医疗机构开出药品、器械等非法倒卖的；5、违

39、反城乡居民医保规定的其它行为。七、其他 本方案由县合管办负责解释。附件：纳雍县单病种“总额限价，定额补偿”的病种及限价补偿标准序号病种名称及手术名称住院费用限额标准单元（元）城乡居民医保补助标准单位（元）备注一级二级一级二级1阑尾炎（阑尾切除术）2500270020252130包含慢性阑尾炎急性发着、阑尾穿孔、化脓2经腹腔镜阑尾切除术28003000225023603单侧腹股沟疝修补术2000220016501730不含补片4双侧腹股沟疝修补术）2400280021002200不含补片5胆囊炎（胆囊切除术）申请审批，符合条件开展380028502990不含生物夹6胆囊结石（胆囊切除术）3800

40、285029907经腹腔镜胆囊取石术4200315033108经腹腔镜胆囊切除术4200315033109单侧卵巢囊肿剔除术250028002100220010经腹腔镜单侧卵巢囊肿剔除术280031002325244011双侧卵巢囊肿剔除术300035002625276012经腹腔镜双侧卵巢囊肿剔除术350038002850299013子宫次全切手术320035002625276014子宫全切手术申请审批，符合条件开展38002850299015宫外孕手术270030002250236016经腹腔镜宫外孕手术310035002625276017腱鞘囊肿（切除术）900100075079018睾

41、丸鞘膜积液150018001350142019隐睾（睾丸下降固定术）170021001575165020乳腺纤维瘤、乳腺小叶增生（切除术）140015001125118021膀胱切开取石术申请审批，符合条件开展28002100220022内痔摘除术11501300975102023外痔摘除术11501300975102024肛瘘手术130015001125118025混合痔摘除术230026001950205026胃大部切除术申请审批，符合条件开展600045004700因特殊原因，用血较多（2个血以上）的不纳入单病种，而按住院报销比例执行27直肠息肉切除术23001725181028经肠镜直

42、肠息肉切除术26001950205029前列腺增生汽化术48003600378030前列腺增生10001200900945非手术治疗31单侧白内障晶体植入术（囊外摘除加晶体植入）申请审批，符合条件开展20001500157532单侧白内障晶体植入术囊外摘除250018751970（加晶体植入超声乳化加晶体植入）33双侧白内障晶体植入术350026252760（囊外摘除加晶体植入）34双侧白内障晶体植入术440033003460（超声乳化加晶体植入）35动物咬伤200200狂犬疫苗接种36平产住院分娩9001200450560 37阴道手术产1200170010501100 38首次剖宫产240

43、0300021002200 39二次剖宫产2700330023502470 40宫颈糜烂手术治疗1600180013501420宫颈糜烂2度及以上41宫颈糜烂（非手术治疗）900105078883042宫颈炎（非手术治疗）80090067571043阴道炎60065048851044盆腔炎80090067571045盆腔积液80090067571046子宫内膜炎85095071375047附件炎65070052555048锁骨骨折术后内置物取出130015501163122049肱骨骨折术后内置物取出315036502738287050尺、桡骨双骨折术后内置物取出300035002625276

44、051尺骨骨折术后内置物取出135016001200126052桡骨骨折术后内置物取出195023001725181053椎骨骨折术后内置物取出350040003000315054股骨骨折术后内置物取出255030002250236055髌骨骨折术后内置物取出125015001125118056胫腓骨双骨折骨折术后内置物取出300035002625276057胫骨骨折术后内置物取出185022001650173058腓骨骨折术后内置物取出140016001200126059跟骨骨折术后内置物取出185022001650173060锁骨骨折2000220016501730切开复位+内固定术61锁骨骨折750850638670手法复位+外固定术62尺骨骨折3000360027002835切开复位+内固定63桡骨骨折400046003450362064尺桡骨双骨折570060004500472565科氏骨折125015001125118066前臂骨折520550413435手法复位+外固定术67肱骨髁上、髁间骨折3800440033003465切开复位+内固定术68肱骨干骨折500060004500472569肱骨颈骨折400048003600378070肱骨骨折10001100825865手法复位+外固定术71髌骨骨折2400280021002