脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析课件.ppt

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1、脑梗死急性期阴性磁共振弥散加权成像相关因素的回顾性分析,上海市同济大学附属东方医院神经内科 脑卒中中心左联 徐霞红 张玥 李颖 段茜 郝俊杰 李刚*,研究背景,头颅磁共振弥散加权成像（DWI）是早期确诊急性脑梗死的可靠方法（A级），可用于指导溶栓治疗已有部分急性脑梗死病例DWI假阴性的报道,Neurology.2010 Jul 13;75(2):177-185.Evidence-based guideline:The role of diffusion and perfusion MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke:report of

2、the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.,Rosso等回顾性比较3.0T 及1.5T 检查发病6小时内的前循环梗死患者的影像学结果，发现1.5T 的敏感性、特异性及准确度均高于3.0T 本研究的出发点在于了解在同一磁场强度的情况下，不同的临床因素对脑梗死急性期DWI的结果有无影响。,Neurology,2010,74(24):1946-1953.Diffusion-weighted MRI in acute stroke within the fir

3、st 6 hours:1.5 or 3.0 Tesla?,研究背景,研究方法,回顾性分析,住院患者349例年龄18岁符合脑梗死诊断标准排除MR禁忌症,研究对象,按首次检查DWI是否有阳性发现分为阳性组及阴性组,研究方法,年龄 性别 入院首次血压既往病史：高血压史、糖尿病史、心房颤动史、吸烟史、卒中史实验室检查：首次空腹血糖、糖化血红蛋白、HB、LDL、同型半胱氨酸首次头颅MR检查距发病时间入院及2周时NIHSS评分 OCSP分型,评估项目,研究方法,Philips 3.0T DWI b值1000成像矩阵256256，扫描野（FOV）=230mm230mm，层厚6mm，间隔1mm,影像学检查,检

4、查参数,研究方法,计量资料采用t检验或Mann-Whitney U检验。以首次DWI出现阳性病灶为因变量，相关因素为协变量进行多因素Logistic回归分析P0.05为差异有统计学意义,统计学处理 SPSS 17.0,结果,首次头颅磁共振DWI阴性的患者33例（占9.46%），阳性的患者316例,表1 首次头颅DWI阳性组及阴性组各相关因素的比较,表1(续)首次头颅DWI阳性组及阴性组各相关因素的比较,结果,结果,表3 头颅DWI阳性组及阴性组患者的入院时及2周时神经功能缺损比较,结果,结果,1周后复查头颅MR，DWI阴性组中有5例患者发现病灶（15.2%）：3例为同时出现DWI及FLAIR上

5、异常病灶，2例仅在FLAIR发现异常病灶。,讨论,急性脑梗死的病理生理机制如下：脑组织的脑血流量下降至正常的30%时出现电衰竭，此时神经细胞丧失部分功能，但形态学并无明显改变，如脑血流量恢复正常，则神经细胞功能可恢复，头颅核磁共振无异常发现；反之，如脑血流量进一步下降至正常的1520%时，引起细胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵功能障碍，导致细胞内外离子平衡紊乱，出现细胞毒性水肿，细胞内扩散减弱，DWI呈现高信号，此时常规T1W、T2W及FLAIR成像均不能显示异常。,讨论,本研究发现入院首次空腹血糖7.0mmol/L为首次头颅DWI呈现阳性病灶的独立影响因素（P=0.0268）入院血糖增高的患

6、者可能为既往存在糖尿病史，也可能为应激引起血糖增高。临床及动物试验均证实首次血糖增高会导致细胞膜Na+-K+-ATP酶破坏，血脑屏障通透性增加，从而使梗死灶扩大，水肿增加,讨论,入院血压140/90mmHg是头颅DWI呈现阳性结果的独立影响因素。无论急性脑梗死患者既往是否存在高血压史，入院时血压增高是很常见的临床症状，多为应激所致，可保证缺血性脑组织的灌注。高血压可以增加脑内毒毛旋花子苷G类似物，从而抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。,讨论,根据首次DWI阴性组复查头颅MR的结果，可以分为两类：一类患者为脑梗死病灶显影延迟，复查头颅MR可见DWI或FLAIR异常信号。首次头颅MR检查距发病时

7、间1d的患者更容易出现DWI阳性病灶(P=0.013)。脑梗死急性期首次DWI检查阴性结果与检查距发病的时间确实是存在相关性，病后越早进行头颅MR检查，获得DWI阴性结果的可能也越大。,讨论,据已有的文献报道，首次头颅磁共振DWI阴性与脑梗死的部位也有相关性，后循环梗死在DWI出现影像学改变可能更晚。1周后复查头颅MR出现病灶的5例患者中4例病灶位于后循环供血区。多因素Logistic回归模型，发现前循环病变较后循环病变更容易出现首次DWI阳性病灶，而腔隙性梗死与后循环梗死患者出现DWI阳性病灶无明显差异。,讨论,部分后循环梗死及腔隙性梗死急性期的患者，虽然临床症状体征持续存在24小时，但复查

8、头颅MR仍未显示病灶Sylaja等曾对急性脑梗死后DWI阴性的患者30天后予以复查，虽然部分患者可发现FLAIR上异常高信号，但仍有部分患者病后30天仍未能发现责任病灶对于头颅MR始终未能发现病灶的患者而言，可能的原因包括：病灶过小，由于核磁共振层厚及间距的限制可能会影响病灶显影，病灶部位的信号噪声比不足。,Stroke,2008,39:1898-1900.When to expect negative diffusion-weighted images in stroke and transient ischemic attack.,讨论,Lettau等发现增加DWI的b值，能进一步降低病灶

9、的信号噪声比及对比噪声比，有助于DWI显影，但可能增加假象。也有报道认为采用张量弥散微量加权成像结合T2W增强有助于显示病灶而无需增加b值。增加DWI阴性组患者病灶检出率的方法值得进一步研究,J Neuroradiol.2013,40(3):149-1573-T high-b-value diffusion-weighted MR imaging in hyperacute ischemic stroke.Eur J Radiol.2010,74(3):e89-94T2-enhanced tensor diffusion trace-weighted image in the detectio

10、n of hyper-acute cerebral infarction:comparison with isotropic diffusion-weighted image.,讨论,本研究中我们初步将两组患者入院NIHSS评分及2周时NIHSS评分进行了比较。两组入院时NIHSS评分无差异。两组患者2周NIHSS评分与入院NIHSS评分的差值，发现两组间存在显著性差异，P值为0.013。提示可能存在首次头颅磁共振DWI阴性的患者近期预后较DWI阳性组的患者更好，但还需要进一步严格的试验予以论证。,Case1：,男，25岁，因“突发头晕，左侧肢体乏力、麻木2小时”就诊。NIHSS评分3分。发病

11、2.5h头颅MRI阴性，头颅MRA：右侧小脑上动脉未显影。给予溶栓治疗，发病4h症状、体征完全缓解。1周后复查头颅MRI提示“右侧小脑斑片状缺血灶”。2周时NIHSS评分0分。,case2,女性，44岁。8am晨起后出现言语不清，吞咽困难及左侧肢体麻木。查体：构音障碍，交叉性痛觉减退。右侧指鼻试验及跟膝胫试验（+）。NIHSS评分5分。6pm行头颅MR未见DWI急性病灶，头颅MRA提示“右侧椎动脉显示不清”，颈部血管MRA提示“右侧椎动脉纤细，V2-V5段狭窄”，1周后复查头颅MR提示“右侧延髓梗死”。2周后NIHSS评分5分。,结论,急性期脑梗死患者中确有一部分患者的头颅MR的DWI呈阴性结果检查时间脑梗死的部位首次血糖水平升高入院首次血压DWI阴性组的患者近期预后较DWI阳性组好,致谢 感谢科室全体同事在本研究中给予的帮助,