津建安表表格全.doc

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1、（津建安表1）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全生产责任制考核表施工企业：工程名称： No：被考核人性别年龄职务（职称）项目经理职责范围考核日期年月日责任制考核内容责任制考核情况1 项目安全管理保证体系的建立。2 各级安全指标完成的考核。3 项目管理人员安全责任制考核。4 定期组织安全例会，制定措施研究解决安全生产中的问题。5 执行施工方案及安全技术交底的考核。6 组织安全检查、文明施工检查等活动。7 组织安全培训教育。考核结果考核人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表2）天津市建设工程施工现场安全保证资料责任目标考核表 No：工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期序

2、号考核项目考核情况1伤亡事故控制指标本月重伤事故为零、火灾事故为零、死亡事故为零一般轻伤事故率年为3，月为1以下2安全达标经按JGJ59-99安全检查标准，对施工现场进行检查达到标准要求：得分（ ）分3文明施工目标（级别）经按JGJ59-99安全检查标准，对“文明施工”进行检查达到标准要求：得分（ ）4考核内容认真执行国家安全生产法律法规；贯彻执行建筑施工安全强制条文；落实安全防护经费；制订项目安全管理制度和签订安全责任；组建项目部安全管理机构；组织学习安全知识；总结每月安全生产情况。考核结果考核单位（章）盖章：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表3）天津市建设工程施工现场安全保证资料

3、隐患整改及复查结果登记表施工企业：工程名称： No：下达通知日期通知编号主要内容被通知单位复查时间及结果整改负责人年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表4）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改通知单工程名称施工单位检查日期工程部位检查部门 检查形式 参加检查人:内容：整改单位负责人： 年 月 日复查人：复查日期 年 月 日工长： 复查日期 年 月 日复查意见：总承包单位： No：03天津市建设安全监督管理站监制

4、（津建安5）天津市建筑工程施工现场安全保证资料隐患整改反馈表 No：工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间内容：其它需要说明的问题整改负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表7）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工现场违章违纪登记表 No：工程名称施工单位项目执行经理施工负责人违章人员 姓名年 月 日性别身份证号操作证号男 1违章违纪情况 2处理意见 3违章违纪处理依据违章人签字：安全员：施工单位负责人： 项目负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监（津建安表8）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目部管理人员教育登记表施工企业：No：项目部名称受教育单位安全教育

5、内容教育日期年月日序号姓名性别年龄职务职称考核成绩受教育者签名1234567891011121314151617181920填表人：日期：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表9）天津市建设工程施工现场安全保证资料生产作业人员教育登记表施工企业：项目部名称受教育单位安全教育内容考核日期序号姓名性别年龄工 种入场时间考核成绩受教育者签名123456789101112131415161920填表人：日期：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表10）天津市建设工程施工现场安全保证资料管理人员上岗复印件 No：所属单位项目部名称岗位所属单位项目部名称岗位填表人：日期：年月日天津市建设安全监

6、督管理站监制（津建安表11）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目三级教育记录施工企业： No：项目工程部教育负责人教育类别：教育日期 年月日教育地点主 讲 人受教育单位人数安全教育内容：受教育单位负责人：项目负责人：填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表12）天津市建设工程施工现场安全保证资料各工种安全培训记录 No：项目工程部施工单位序号考核日期姓名年龄性别原工种现工种学习及考核内容考核分数1234567891011121314151617备注填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表13）天津市建设工程施工现场安全保证资料班前安全活动记录施工企业：工程

7、名称：班组出勤人数施工内容日期年月日活动内容天气安全技术交底：制定措施：班组负责人：填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表14）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全例会记录施工企业：工程名称： No：会议时间会议地点会议室会议内容参加人数会议范围班组长、班组员工及项目管理人员主持人会议记录1、工作期间禁止喝酒；2、外架、临边防护必须设置拉结点；3、安全网（密目网）必须二到扎丝；4、工作层脚手板必须满铺；5、三宝、四口、五临边要到位；6、每层楼必须封闭所有临边并且做防护；7、身体不佳及心情不佳作业人员禁止趴上架子作业；8、架子班在高温、高空是最危险的必须带好安全帽和安全带。

8、记录人：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表15）天津市建设工程施工现场安全保证资料伤亡事故登记表施工企业： No：工程名称施工部位事故发生时间年月日时分事故类别主要原因分析伤害人姓名伤害情况（死、重、伤）性别年龄备注其它需要说明的问题整改负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表16）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全标志登记表施工企业：工程名称： No：序号标志牌内容数量使用情况123456789101112131415备注填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表17）天津市建设工程施工现场安全保证资料消防安全专项检查表No：工程名称工程地点施工单位检查

9、时间施工负责人参加检查人消防负责人序检查项目检 查 记 录 1 消 防 责任制2消 防操作规程 3消防工作检查记录 4焊接作业5 用 火 和电源6宿舍防火7消 防管理资料 8 其 它检查结果 检查负责人：年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制（津建安表18）天津市建设工程施工现场安全保证资料动 火 作 业 申 请 表施工企业： 工程名称： No：作业班组 作业人 监护人动火时间 月 日至 月 日灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施 监护人：审批意见 保卫部门负责人： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表19）天津市建设工程施工现场安全保证资料动火监护记录施工企业：工程名称：

10、 No：工程项目 作业班组作业时间作 业 性 质灭火器材品种数量监护人备 注填表人： 时间： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表20）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工不扰民群众来访登记施工企业：工程名称：No：来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人 年月 日年 月 日年月 日 年 月 日年月 日 年月 日年月 日 年月 日年月 日 年月 日天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表21）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程施工方案变更表No：工程名称施工单位变更部门变更日期年 月 日 变更主要内容：设计变更人： 审核人： 建设单位负责人： 年 月 日 年 月 日 年

11、 月 日 备 注天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表22） 天津市建设工程施工现场安全保证资料安全技术交底施工企业： No： 工程名称工 种施工部位交底时间交底内容：被交底人； 交底人： 安全员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表23） 天津市建设工程施工现场安全保证资料脚手架验收表No：工程名称施工单位架体种类悬挑 架体高度架体总长度架体荷载验收日期年 月 日施工负责人参加验收人员分段验收高度验收项目施工方案要求验 收 情 况脚手架有关技术资料设计搭设简图、专项安全技术措施、安全技术交底等。架 体 基 础应平整、夯实、垫通木板、装底座、绑扫地杆，有

12、防水措施。架体支撑系统立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计。架 体 稳 定剪刀撑设置，架体与建筑结构拉结应符合设计要求。安 全 装 置架 体 防 护应按标准做好施工层护栏，脚手板铺设等。验收意见业主单位监理单位施工单位年 月 日年 月 日年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料检查记录No：工程名称年 月 日 部位施工单位检查负责人参加检查人检 查 记 录 检查负责人： 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表25）天津市建设工程施工现场安全保证资料特殊工种作业人员登记表No：单 位 名 称 登 记 日 期序姓 名工 种工 龄等级 发 证

13、 单 位证 件 编 号备注1234567891011121314151617181920填表人： 刘晓明 时间： 2012 年 6 月10 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表26 ）天津市建设工程施工现场安全保证资料作业人员操作证复印件No：序号001所属单位)项目部名称工种序号002所属单位项目部名称工种填表人： 日期： 2004 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表27）天津市建设工程施工现场安全保证资料产品登记表 No：生产经销单位产品类别及型号经销负责人四证名称（编号）序号产品进货情况使用部位使用情况负责人签字时间数量123456789101112131415天津市建

14、设安全监督管理站监制（津建安表28）天津市建设工程施工现场安全保证资料基坑支护验收表No：工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期 年月 日项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况 资 料选用材料沉降观测 其 它应有设计计算书、施工详图、安全措施。灌注桩、环梁、工字钢按方案施工。按时对建筑物沉降情况进行观测。验 收 结 果项目负责人： 安全技术主管部门： 年 月 日 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表29）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程验收表No：工程名称模板类型验收部位验收日期项目经理参加验收人员验收项目 施工方案要求验 收 情 况资 料有设计

15、计算书及施工图，混凝土输送方法及措施应符合设计要求，严格安全计术交底。 支 撑 稳 定支撑系统要符合强度和稳定要求。施 工 荷 载模板上应均匀堆料不超载，设专用走道垫板。其 它验收结果项目负责人：质量技术主管部门：安全主管部门：监理部门：（质量员） （安全员）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表30）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程拆模申请表NO：工程名称模板类型 拆除部位申请日期项目经理参加验收人员序项 目验 收 内 容（量化）其 它 内 容1计划拆模时间2浇注时间送样时间报告时间混度凝等土级强3混凝土试验单编号4拆除时强度5批准意见 项

16、目 负 责 人质 量 技 术 人 员安 全 技 术 人 员 年 月 日 年 月 日 年 月 日备 注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表31）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全网支挂验收表No：工程名称施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期月 日项目经理参加验收人员验 收 情 况验 收 结 果经验收符合JGJ59-2011检查标准的要求。搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制（津建安表32）天津市建设工程施工现场安全保证资料“四口”及临边防护验收表No：工程名称施工单位结构类型栋号层数验收层数验收日期 月 日项目经理参

17、加验收人员验收项目防护标准要求验 收 情 况楼梯口的防护电梯口的防护预留洞口防护通道口防护楼板临边防护分层施工的楼梯口和梯段边应安装两度道护栏，高度1-1.2米应安装固定工具式防护门，井内每隔两层或不大于10米应设一道平安全网。各洞口边长尺寸应按规范设盖板、钢筋网、安全网及护栏、网等固定措施搭设防护棚，六层以上安全长度4-6m。架体与棚顶质情况。应设两步护栏，间距m，高度不小于1.2m，挂安全网。验收结果搭设负责人： 项目负责人： 安全负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建设安全监督管理站监制（津建安表33）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工用电线路系统验收表No：工程名称

18、施工单位敷设形式验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工组织设计要求验 收 情 况配电线路敷设干线埋设应采用五芯电线，埋深0.2-0.7m砖砌缆沟，电缆上下铺0.1m厚细砂，盖砖保护。接地与接零保护接地极采用50角钢或直径48mm钢管，埋地长度不小于2.5m且距自然地面60cm，接地接零线用黄绿双色线电阻不大于10欧姆。承运人现场照明线路照明要保证足够亮度,距地高度不小于2.4m。其它验收结果安装负责人： 项目负责人： 电气负责人： 安技负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表34）天津市建设工程施工现场安全保证资料电气设备安装验收表 No

19、：工程名称施工单位验收负责人验收日期设备名称及编号参加验收人员电气设备安装标准要求验 收 情 况1采用标准系列电闸箱，铁皮厚度1.5mm，有标识及分路图。2闸箱门与箱体应进行电器连接。3箱内电器元件完好，安装板符合标准应做保护接零。4导线截面应符合设计，绝缘良好，接头紧固。5漏电保护器匹配灵敏有效。6箱体安装应距地高1.3-1.5m。7其它 安装电工：设备负责人：安全负责人： 年 月 日年 月日年月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表35）天津市建设工程施工现场安全保证资料接地电阻测试记录 No：工程名称施工单位仪表型号测试日期 年 月 日测试单位天气情况测 试 内 容测试人签字工作接地

20、重复接地防雷接地特殊接地其它天津市建设安全监督管理站监制（津建安表36）天津市建设工程施工现场安全保证资料漏电保护器测试记录 No：工程名称施工单位漏电保护器编号闸箱编号安装日期 年 月 日测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流序号测试日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮(周)仪表(月)漏电动作电流漏电动作时间123456789101112备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表37）天津市建设工程施工现场安全保证资料电工日巡查维修记录 No：工 程 名 称施工单位巡视人姓名巡视日期 年 月 日序号巡查情况12维修情况 维修人： 年 月 日3结论情况 电气负责人： 年 月 日备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表38）天津市建设工程施工现场安全保证资料进场验收记录机械编号: No：工程名称施工单位生产单位进场时间合格证号项目经理参加验收人员序项目验收情况1有关资料资料齐全。2各类部件各类部件完好无损。3动力系统动力系统完好。4安全装置安全装置完好无损。5其它正常。验收结果设备负责人：安全负责人：年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表39） 天津市建设工程施工现场安全保证资料安装验收记录 机械 编号;