泌尿外科疾病诊疗规范.docx

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1、泌尿外科疾病诊疗规范本帖被 xhlbudd 从 【肾脏泌尿讨论版】 移动到本区(2007-07-17) 第一节 泌尿生殖系感染肾结核【 病史采集 】1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；2. 有否身体其它部位结核病史；3. 治疗经过及反应。【 体格检查 】肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。【 辅助检查 】1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞；2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%70%，尿结核菌培养；3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱

2、镜检查，必要时行大剂量IVP检查。【 诊断与鉴别诊断 】有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%70%，结核菌培养阳性率90%。应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。【 治疗原则 】非手术治疗1. 指征：（1） 临床前期肾结核；（2） 单侧或双侧肾结核属小病灶者；（3） 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；（4） 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；（5） 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；（6） 配合手术治疗，在手术前后应用。2. 药物：（1） 利福平 45kg者、 600mg/d；（2） 异烟肼

3、，300mg/d；（3） 吡嗪酰胺 50kg者2.0g/d；（4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d；（5） 环丝氨酸 250ng/d，tid。3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺2个月，利福平 + 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。手术治疗1. 肾切除术的指征：（1） 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；（2） 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；（3） 肾结核合并大出血；（4） 肾结核合并难于控制的高血压；（5） 钙化后无功能肾结核；（6） 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。2. 肾部分切

4、除术的指征：（1） 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；（2） 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；（3） 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/31/2以上。3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。附睾结核【 病史采集 】1. 发病年龄多见于中青年，2040岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。【 体格检查 】附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦

5、道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。【 辅助检查 】1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞；2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；3. 输精管及精囊造影；4. 上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。【 诊断与鉴别诊断 】多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。【 治疗原则 】1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；2. 手术治疗：附睾结核

6、宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。（ 黄东龙 ）急性肾盂肾炎【 病史采集 】1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状；2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。【 体格检查 】1. 患侧肾区肌肉强直；2. 肋脊角有明显叩痛。【 化验及影像学 】1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。2. X线检查：肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。3. CT扫描，患侧肾外形肿大。4. B超显

7、示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。【 诊断与鉴别诊断 】主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲；4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断；6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。【 治疗原则 】1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理；2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物

8、，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药；3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。慢性肾盂肾炎【 病史采集 】1. 有急性尿路感染病史；2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。【 体格检查 】1. 肾区叩压痛或不适；2. 高血压、贫血（尿毒症时）。【 实验室检查 】尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。【 诊断与鉴别诊断 】需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2）单侧或双侧感染；（3）原发病灶；

9、（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5）有无尿路梗阻。鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。上下尿路的定位方法：1. 输尿管导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。 2. 膀胱冲洗试验（Fairley试验）。3. 抗体包裹细菌试验（ACBT）。4. 一微球蛋白排泄：一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量11800），肾盂肾炎患者尿一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。5. 尿乳酸脱氢酶（LDH）测定。6. 尿酶测定：尿中r一谷氨酰转肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。慢性肾盂肾炎与泌

10、尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。【 治疗原则 】慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。1. 全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。2. 加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据，尿液细菌培养 + 抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。3. 彻底控制和清除体内感染病灶。4. 外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。肾周围炎及肾周围脓肿【 病史采集 】1. 腰部痛：性质、过程、时间；2. 有无尿路感染；3. 肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状；4. 上腹痛，患侧腰部痛等。【 体格检查 】1

11、. 患侧肾区叩痛；2. 腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块；3. 患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。【 实验室检查 】贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细胞或菌尿。如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。【 诊断与鉴别诊断 】1. 根据病史、体检、实验室检查外，可行X线KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺诊断等。2. 应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。【 治疗原则 】1. 早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。2. 脓肿形成应切开引流。3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌

12、药物。4. 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。（ 李学朝 ）第二节 泌尿系结石肾 结 石【 病史采集 】1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、

13、尿痛等症状。4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。【 体格检查 】1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。【 辅助检查 】1. 尿液检查：（1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。（2） 尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。（3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。2血液检查

14、：（1） 测定血钙、血磷：血钙 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 440moL/L。（2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。（3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。3B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。4X线检查：（1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。（2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。（3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍

15、不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。5核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。6CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。【 诊 断 】肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。【 鉴别诊断 】1胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。2肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。3肾

16、肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。4腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。5女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。【 治疗原则 】非手术治疗：1肾绞痛治疗：常用方法为：（1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。（2） 针灸疗法

17、：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。（3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。（4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。（5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。2非手术疗法指征：（1） 结石直径在1cm以下；（2） 结石光滑无毛刺；（3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；（4） 无明显梗阻和感染。3非手术疗法方法：（1） 大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；（2） 体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；（3） 服用排石药物；（4） 输液加速尿冲击治疗。手术治疗：1手术适应证：（1） 反复发作肾绞痛，经药物治

18、疗不能排出的肾结石；（2） 合并严重梗阻、感染危及肾实质；（3） 急性梗阻性无尿或少尿；（4） 无功能的脓肾；（5） 结石引起癌变或癌合并结石。2术式选择：（1） 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石；（2） 肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石；（3） 肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者；（4） 肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石；（5） 离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石；（6） 肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者；（7） 双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术

19、，待情况改善后再作对侧；（8） 肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；（9） 体外冲击波碎石：采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90%以上。一般以3cm以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。【 疗效标准 】治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切口愈合；好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。【 出院标准 】无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。输尿管结石【 病史采集 】1疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及

20、肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。2血尿：常于绞痛发作时出现。3尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。【 体格检查 】1肾区叩击痛；2肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；3无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。【 辅助检查 】1尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。2X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。3B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。4膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。5核医学检查

21、：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。6CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。【 诊 断 】诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。【 鉴别诊断 】1X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。2右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧

22、张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。3女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。【 治疗原则 】非手术疗法：1肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。2非手术治疗适应证：结石直径小于1cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。3非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配

23、合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每日3次。手术治疗适应证：输尿管结石直径大于1cm，表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗36个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。术式选择：1作输尿管切开取石术：输尿管上1/3结石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3结石用腔直肌旁斜切口；下1/3结石用耻骨上切口。2体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输

24、尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。3膀胱镜或输尿管镜取石：（1） 非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿管导管插至结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。（2） 位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管口，取出结石。（3） 输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。【 疗效标准 】1治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术

25、切口愈合。2好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。【 出院标准 】无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。膀胱结石【 病史采集 】1疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。2血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。3排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。4尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、尿急、终末尿痛等症状更加明显。5继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状。【 体格检查 】1较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。2金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。【辅助检查 】1X线检查：膀胱区平

26、片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故X线检查时应包括上尿路。2B超检查：尤其是透X线的阴性结石可明确诊断。3膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有无其他病变。4尿常规：可见到红细胞和白细胞。【 诊 断 】膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。【 鉴别诊断 】1膀胱异物：可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区X线平片对不透光的异物，

27、有鉴别诊断价值。2前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。3后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。4尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不透光阴影。【 治疗原则 】1非手术疗法：直径小于4cm的结石可采用经尿道碎石术（机械、液电、气压弹道、超声、激光等）及体外冲击波碎石。2手术疗法适应证：结石大于4cm；膀胱结石同时伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、尿道狭窄等。3术式选择：耻

28、骨上膀胱切开取石术。【 疗效标准 】1治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。2好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。【 出院标准 】无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。尿道结石【 病史采集 】1既住有肾绞痛或排石史；2尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留；3伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性分泌物。【 体格检查 】1. 沿尿道或直肠检查可触及结石；2. 金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。【 辅助检查 】1. X线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。2. B超检查：可显示尿道

29、结石部位强光团伴声影。3. 尿道镜检查：可窥见结石。4. 必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。【 诊 断 】绝大多数是在男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典型，其诊断并不困难。原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。 【 鉴别诊断 】1尿道狭窄：主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或滴沥；并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于狭窄部位受阻；X线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。2尿道损伤：有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管

30、不易插入膀胱。3尿道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查可见异物。【 治疗原则 】治疗需根据结石的大小、部位、形状和尿道状态而定。非手术疗法：小结石可自行排出，前尿道结石注入蜡油后可用手推向尿道外口挤出，或用钳子、镊子将结石夹出。后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。较小的尿道结石，无论位于前尿道或后尿道内，均可经尿道镜取出。手术治疗适应证及术式选择：1位于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取出结石。2前尿道结石：阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开

31、尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱造瘘使尿流改道。球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄。3后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。4合并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术一并处理。【 疗效标准 】1治愈：结石取出或排出，排尿通畅。2好转：结石虽取出，排尿仍困难，或有感染或形成瘘管。【 出院标准 】结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。（ 常江平 ）第三节 泌尿系损伤肾 损 伤【 病史采集 】闭合性损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有：1. 直接暴力：肾区直接受到暴力打击挤压或撞击；2. 间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏发生破裂；3. 自发

32、破裂：肾脏原有病变肾积水，肿瘤；4. 医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤。5. 开放性损伤：由弹伤、爆炸、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。【 体格检查 】1仔细检查腹部及肋脊角有无肿块；2每1/21小时测定血压1次。【 辅助检查 】1 尿液检查；2 影像学检查:（1） X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗。（2） 静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤伤情分类很重要。（3） CT：可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。（4） B超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。【 诊 断 】1一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密

33、的观察；2外伤史：对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大；3休克：严重损伤时发生；4血尿：是主要症状之一；5腰痛和肿块：出血或尿外渗，引起肾区肿胀疼痛；6影像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。【 治疗原则 】1紧急处理：休克时应极早迅速输血、补液，密切观察脉博、血压，尽快定位、定性确定肾损伤程度、范围。2保守治疗：适合非穿透性外伤，休克的控制，轻度肾挫伤和肾裂伤：（1） 安静卧床，观察血压、脉博变化；（2） 止血药物；（3） 镇静止痛药物；（4） 抗生素；（5） 观察血尿，注意肾区肿块是否增大。3手术治疗：经输血、输液休克不能纠正，血尿进行性加重，伤侧腹部肿块明显，有尿外渗情况，怀疑有其它脏

34、器损伤，穿通伤，应考虑手术治疗，肾脏处理原则是止血和尽可能保留肾脏，手术方法：（1） 肾周引流：适应于开放性肾损伤，血块存留尿血外渗；（2） 肾修复或肾部分切除术：小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的上下极损伤可行肾部分切除；（3） 肾切除：严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除，要注意对侧肾情况。输尿管损伤【 病史采集 】1手术损伤：手术损伤是最常见的原因，损伤多见于下腹部或盆腔手术，可发生结扎。结扎侧肾区疼痛、胀痛，双侧结扎，即引起无尿。钳夹可发生尿漏，切断或切开引起尿漏；2外伤性损伤：枪伤或刀器刺割伤；3器械损伤：输尿管插管、输尿管镜可造成穿破或撕裂；4放射性损伤：高强度放射性，可造成输尿管损伤

35、，出现狭窄和管壁的硬化。【 检 查 】1腹腔穿刺：了解有无尿液；2超声波检查：可发现肾区积液；3膀胱镜检查：靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。输尿管逆行插管，可了解损伤部位；4静脉尿路造影，可了解肾功能情况及哪一侧被结扎。【 诊 断 】输尿管损伤临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤感染存在与否，以及尿瘘发生时间及部位。1尿瘘或尿外渗：损伤后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，阴道漏尿。可积聚形成肿块；2感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，体温高、腹痛，渗入腹腔可引起腹膜炎；3无尿：双侧输尿管损伤会产生无尿；4血尿：血尿不一定出现也不一定持续存在；5影像学检查：静脉尿路造影，逆行输尿管

36、插管和输尿管造影都可明确诊断损伤的情况。【 治疗原则 】1非手术治疗：轻微器械性钳夹损伤，经抗生素治疗多可自行痊愈；2手术治疗：（1） 手术中发现输尿管断裂，可行输尿管端端吻合，输尿管膀胱吻合，吻合口以上用号导尿管作输尿管造瘘，或输尿管内置放双管做内支架引流；（2） 若损伤未及时发现，在手术后23天才确诊，治疗原则是： 1） 引流外渗尿液； 2） 适当的尿流改道； 3） 后期修复，修复时间一般23个月后为宜。膀胱损伤【 病史采集 】1闭合性损伤：多由膀胱充盈，因直接或间接暴力，身体受到强烈冲撞震动而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。所谓膀胱自发破裂，常因膀胱有结核、溃疡、憩室病变，当膀胱内压增加

37、到一定程度，病变部分发生破裂。2开放性损伤：多见于战时，常合并其它脏器的损伤。3手术或器械损伤：膀胱镜、尿道扩张、尿道膀胱镜碎石、前列腺电切、妇科、直肠手术等容易损伤膀胱。【 检 查 】1耻骨上有明显压痛，腹肌紧张；2尿常规检查，可发现红细胞；3导尿试验：在导尽尿液后的膀胱内注入一定量的盐水，再抽出，若注入量与抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；4膀胱造影，观察造影剂有否外溢。【 诊 断 】1排尿障碍与血尿；2疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部；3导尿试验；4膀胱造影。【 治 疗 】1膀胱挫伤：抗感染、休息，无须特殊处理；2膀胱小裂口：使用抗生素，保留

38、导尿管持续引流尿液；3严重膀胱破裂：积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、膀胱造口或留置导尿管，积极防治感染。尿道损伤【 病史采集 】1根据致伤因素分为：（1） 尿道内损伤：尿道注入化学药品，尿道器械损伤、尿道结石异物损伤；（2） 尿道外损伤：骑跨伤、会阴外伤、骨盆骨折；（3） 开放性损伤：枪伤、锐器贯通伤，切割伤。2根据损伤部位分为：（1） 前尿道损伤：多见于骑跨伤，损伤在尿道球部；（2） 后尿道损伤：多见于骨盆骨折，损伤在膜部。【 体格检查 】1尿道疼痛，排尿时加剧；2尿道内出血；3排尿障碍；4尿外渗：前尿道破裂，尿外渗在阴茎、阴囊、会阴；后尿道破裂，尿外渗在膀胱外腹膜外间隙；5骨盆骨折合并

39、后尿道断裂，直肠指诊可触及浮动和上移的前列腺；6试插导尿管，多不能进入膀胱；7必要时可摄X线平片或作尿道膀胱造影检查。【 诊 断 】1病史：仔细询问受伤经过，是骑跨伤还是挤压伤；2症状和体征：尿道损伤后有无血尿、排尿障碍、疼痛、血肿、尿外渗、尿潴留或休克等表现；3检查会阴、阴囊、有无淤斑、血肿和尿外渗；4肛门检查：直肠前壁是否饱满，直肠有无破裂；5导尿管插入情况，若尿道完合破裂，导尿管插至破裂处不能前进；6尿道膀胱造影。【 治疗原则 】1病情严重者首先处理好休克、补液，必要时输血，待一般情况好转稳定后再处理尿道损伤；2应用抗生素预防感染；3尿道内化学灼伤应立即用生理盐水冲洗；4有尿外渗应切开引

40、流，防止感染；5球部尿道完全断裂，作会阴清除血肿、尿道端端吻合，并作耻骨上膀胱造口使尿流改道；6后尿道断裂，若条件允许，应争取断端期吻合或行手术对合两断端，然后气囊导尿管牵拉，同时做耻骨上膀胱造口，如全身条件差，先行耻骨上膀胱造口，36个月以后再作尿道修补。（ 章道恒 ）第四节 前列腺疾病前列腺增生症【 病史采集 】1下尿路梗阻：排尿费力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；2尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、排尿困难症状加重；3血尿：镜下或大量肉眼血尿；4是否合并有糖尿病、严重心肺疾病情况。【 体格检查 】1一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块；

41、2直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，前列腺大小采用度、度、度、度描述；质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。【 实验室检查 】血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养 + 药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。【 辅助检查 】1胸部X线透视或照片，心电图、膀胱前列腺B超、肾脏B超；2测量残余尿：导尿法为准确；3尿流动力学检查（有条件需进行）；4排泄性尿路造影（IVP）；5膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生等情况。【 鉴别诊断 】1膀胱颈挛缩； 2异位前列腺；3苗勒

42、管囊肿；4前列腺癌；5前列腺结核；6神经性膀胱机能障碍。【 治疗原则 】1饮食起居方面：避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒；2药物治疗：（1） 5-还原酶抑制剂，如保列治（prosar）每次5mg，每日1次，6个月为1个疗程；（2） -受体阻滞剂，如高特灵（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，对合并高血压者较适用。此外还有哈乐(Harnal)、酚苄明、哌唑嗪等；（3） 非甾体抗雄激素药，如缓退瘤（Flutami-ole）250mg，每日3次，饭后服用；（4） 降胆固醇类药物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3片，每日3次，3060天为1个疗程；（5） 合并感染时服用抗生素。3急性

43、尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备。4局部加温热疗：如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。5手术治疗：（1） 手术指征： 1） 下尿路梗阻症状明显，残余尿大于60ml。 2） 最大尿流率小于10ml/秒。 3） 不稳定膀胱症状严重。 4） 已引起上尿路积水，肾功能损害。 5） 多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。 6） 并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。（2） 手术方式： 1） 经尿道前列腺电切术（TURP）。 2） 耻骨上前列腺切除术（TVP）。 3） 耻骨后前列腺切除术

44、（TRCP）。 4） 保留尿道前列腺切除术（Madigan术式）。 5） 经尿道前列腺气化术（TUVP）。 6） 经尿道前列腺激光治疗（TULP）， 7） 记忆合金网状支架前列腺尿道置放术。 8）前列腺联合部切开术（Prostatic Commissurotomg）。前列腺癌【 病史采集 】1下尿路梗阻症状如尿流缓慢、尿频、尿不尽、排尿困难进行性加重。2有否血尿和尿失禁，（癌肿侵犯外括约肌）。3会阴部疼痛，坐骨神经痛，骨盆和腰骶部持续性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。4排便困难或结肠梗阻症状。【 体格检查 】1晚期病人全身检查可发现贫血、消瘦等；2直肠结核：可发现前列腺有石样坚硬的肿块，表面

45、高低不平，范围大小不一。【 实验室检查 】1血常规，出血时间、凝血时间、血型、尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、空腹血糖，酸性和碱性磷酸酶测定；2尿细菌学培养 + 药敏。【 辅助检查 】1肺部、盆骨、腰椎X光照片、心电图；2膀胱、前列腺B超、CT或MRI检查；3肝、肾、B超检查；4ECT全身骨显象检查有无骨转移癌；5静脉尿路造影；6癌胚抗原（CEA）前列腺特异抗原（PSA）测定；7前列腺液涂片癌细胞检查；8活组织检查：（1） 经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织；（2） 经尿道电切取组织；9盆腔淋巴结切除活检（可用腹腔镜）。【 鉴别诊断 】1肉芽肿性前列腺炎；2前列腺结石；3结核性前列腺炎；4前列腺增生结节。【 治疗原则 】1全身性治疗，对症处理如止痛、治疗贫血等；2内分泌治疗：（1） 抗雄激素药物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次1mg，每日一次，长期服用；缓退瘤