人为因素和CRM2飞行事故中人的因素课件.ppt

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1、人为因素和CRM2飞行事故中人的因素,人为因素和CRM2飞行事故中人的因素人为因素和CRM2飞行事故中人的因素本课目标了解当今飞行事故的概况和一般的原因深刻理解人的错误的性质和来源了解并掌握预防与克服人的错误的措施。,1,本课目标,了解当今飞行事故的概况和一般的原因深刻理解人的错误的性质和来源了解并掌握预防与克服人的错误的措施。,1,1.全球民用航空飞行安全现状1.1通用航空安全概况1.2全球商用喷气运输机飞行安全概况2.飞行中事故中人的错误分析2.1人的错误的性质2.2人的错误的来源3.人的错误分类及其管理3.1人的错误分类3.2人的错误的管理,主要内容,1,1.全球民用航空飞行安全现状,1

2、,1.1通用航空安全概况,8089年52起，专业飞行为24起，占46.2,其中8490.6的事故与飞行员的失误有关。,与运输机相比，事故率高于运输机：,1,1.1.1通用机飞行员常见失误,(1)失去对方向的控制，即失定向；(2)判断失误；(3)不能保持适宜的空速；(4)飞行前的计划和决策质量不高；(5)未能保持超障余度；(6)人为原因的失速；(7)对侧风的处置不当；(8)质量低劣的飞行计划和决策,1,1.2全球商用喷气运输机飞行安全概况,1,商用喷气运输机每年事故死亡人数,自1960年以来，每年因飞行事故死亡的人数从总体上呈逐年上升趋势，但波动较大。其中72、74、77、79、85年的死亡人数

3、分别达到五个峰值。,1,商用运输机各飞行阶段的飞行事故率,起飞与初始爬升、五边进近与初始着陆阶段是事故的高发阶段，而它们在整个飞行中时间却分别只占2.0%和4.0%。,12.9%21.3%27.2%滑 起 爬 爬 平 下 初 最 降 行 飛 升 升 飛 降 期 後 4.2%初 6.4%5.7%6.8%進 進 落 期 場 場 8.5%7%,1,59-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为319次，占所有飞行事故的73.7%；84-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为89次，占所有飞行事故的70.1%。加上机务维护和ATC的因素，59年以来所发生的人为事故次数为351起,占所有飞行事故的80.4%；

4、84-94年发生的人为事故为103次，占所有飞行事故的80%。,全球商用喷气运输机事故的主要原因,人的因素是飞行事故的主要原因,1,如果不对现状加以改善，到2010年，随着未来营运架次的增多，每周将有一架喷气机失事，安全局势仍然严峻。,未 来,1,目视边际气象条件下飞行的飞行员,“不安全”的飞行员,35-39岁年龄段的飞行员,总飞行小时在100-500小时的飞行员,单座机飞行员,1,2.飞行事故中人的错误分析,2.1人的错误的性质2.2人的错误的类型2.3人的错误的根源2.4人的错误的预防,1,2.1人的错误的性质,人与飞行系统中的其他因素都不同，人的错误有以下一些特性,1,2.1.1人都有犯

5、错误的倾向.,错误倾向,1,这并不意味着我们的错误是好事情我们不喜欢出错但是，事实证明，我们会出错，所以接受这个现实，对它进行认识是最重要的,错误倾向,1,2.1.2人的错误具有很大的个体差异,1,2.1.3相同的错误，其原因可能不同,对人的错误，认识错误的原因比追究错误的责任更重要,1,研究证明，以下一些因素会增加错误的可能性,飞机故障天气疲劳,时间压力个人问题ATC 压力,1,2.1.4类似的错误可能引起不同的后果,1,2.2人的错误的来源,SHEL模型中，飞行机组与其他四个要素相互作用的界面的不相容性是导致人的错误的一个原因,人软件界面,人人界面,人环境界面,人硬件界面,1,2.2.1人

6、硬件(LH)界面,由于机载设备设计和制造的考虑不周全,从而可能诱发飞行员犯错误,1,2.2.2人软件(LS)界面,飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞行员的错误。,1,2.2.3 人环境(LE)界面,这是航空系统中最早被人认识到的一个界面,也是诱发飞行员错误的常见来源。噪音、温度、振动、高空低气压以及换班制度都是在这一界面中常出现的问题,1,2.2.4人人(LL)界面,每一次飞行的完成需要机组成员的相互配合以及机组和其他相关人员的配合，如果相互的协作不好，配合出现问题可能会引发人的错误。,“驾驶舱职权梯度”机长在职位、技术、经验以及资历等方面稍高于副

7、驾驶，但不能过于平坦和过于陡峭。,2.2.4.1人人界面的两个例子,1,2.2.4.2机组与ATC的交流,通话中的标准语言表达方式与非语言交流问题非标准化的交流方式已经导致了许多起飞行事故,Descend twoto four zero zeroDescend to two thousand four hundred,1,2.2.4.3冲突的解决,驾驶舱中的冲突是不可避免的在解决冲突时,机组应该始终坚持什么是对的而不是谁对,1,2.2.5人本身的局限,1,2.2.5.1感觉的局限,感觉的局限,人通过我们的眼睛,耳朵,皮肤等换取信息,各种感受器本身的适应性,特异性等局限均诱发人的错误的土壤。,1

8、,2.2.5.2知觉的局限,我们的知觉过程受下列三个因素的影响特定的情景知觉者的经验和习惯知觉者的期望,对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程。,在这个例子中,随着我们注视的焦点,背景的变化,我们会有不同的结果,1,2.2.5.3决策,决策就是做决定，在飞行中，机组决策错误是飞行事故一个非常重要的诱因。,虚无假设和错误推论是比较常见的错误决策的原因,1,第一，当飞行员的期望过高时，它常发生于某人在长时间经历某一特定事件或情景后；第二，当飞行员的注意力转向其他方面时；第三，当飞行员处于防御心理状态时；第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里；第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。,虚无假设,

9、经常在以下情景中发生,1,虽然人类感觉信息的通道非常多，但注意却具有单通道的性质。这种瓶颈口的结构是整个信息加工系统的一道屏障。主要原因在于人类注意容量的有限性，这是导致飞行员注意分配和注意转移困难的基础，也使飞行学员常常发生“错、忘、漏”现象。,2.2.5.4注意,1,作出决策后，一定的行为便会被激发或抑制。在决策的指导下，人的肌肉运动指向操作控制或使当前的动作受到抑制，这又是人类错误的另一个发源地。,2.2.5.5 行 动,1,3.人的错误分类及管理,分类人的错误的管理,1,3.1从统计的方法分类:错误的类型,随机性,系统性,离散性错误,从统计学的角度来看人的错误有三种,1,3.2错误的管

10、理,1,3.2.1什么是错误的管理?,过去我们专注于如何在座舱中消除人的错误现在的研究表明人的错误是人的本性所以我们应该承认人是会犯错误的，我们要做的是“如果有效地管理错误”?”对错误进行适当的管理才是确保飞行安全之道,1,3.2.2错误管理的模型,Avoid减少来源,Trap容错,Mitigate减轻,1,3.2.2.1减少错误的来源,抵抗错误的第一道防线是尽可能减少错误发生的可能性.,1,怎么减少错误的可能性呢？,可以通过设置一些错误的障碍来避免错误的发生,Error,1,减少错误的方法,法规、程序检查单自动设备CRM熟练的技术,1,一些安全漏洞,违背程序,缺乏 CRM,遗忘,工作负荷 缺

11、少经验,生理需要 应激,分心 天气,1,“Holes”From:,错误的管理就是要弥补这些安全漏洞,一些漏洞,违背程序,缺乏 CRM,遗忘,工作负荷 缺少经验,生理需要 应激,分心 天气,1,3.2.2.2.容错,如果错误穿过了第一道障碍，它还可以在第二个障碍前被发现并且进行阻击。,Avoid,Trap,Mitigate,1,潜在的危险,Error,控制错误危险转移,如何容错,增加防线，提高安全余度,1,在飞飞行员,非飞飞行员,机载警报装置,外部警报，比如,ATC,错误的防线,1,安全防线,PF,PNF,其他防线失效。飞行员成为最后一条防线,1,3.2.2.3降低错误的后果,如果没能预防错误或者没有能够控制错误，我们需要做的是降低错误的后果,Avoid,Trap,Mitigate,1,5.2.3.降低错误的后果,Error,减轻,1,从飞行事故诱发的原因来看，硬件、软件、环境、与人的配合以及人自身的缺陷，均是事故发生的原因。人犯错误是不可能完全避免的，所以在防范事故的同时还应该注意用科学的方法对人的错误进行管理。事故链的概念是我们理解和预防飞行事故的重要工具。,小结:,1,思考题,1、请举例说明什么是合理的驾驶舱职权梯度？2、请举例什么最易使飞行员产生虚无假设从而导致错误推论的几种情景.3、浅析预防人的错误的主要途径有哪些？,谢谢观赏,