失能评估量表更新版.doc

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1、附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表一：感知能力评估参数表程度等级评估参数事项 判断评分正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍有否视力障碍， 虽有视力障碍，（1）视觉能 否 安 全 照 顾自己。 （若平日带 老 花 镜 或 近视镜， 应在佩戴无视力障碍（能看 清 书 报 上 的标准字体），在正 常 环 境 下 能能看清大字体，但 看 不 清书 报上的标准字体；自 理 行 为上 偶低视力（能辨认物体），在正常环 境 下 生 活 需视力丧失（眼睛不 能 跟 随 物 体移动），无法适应 周 边 起 居 环正常轻度障碍10 分5 分中度障碍 1 分要照顾。 重度障碍 0 分 眼 镜 情 况

2、 下 评 安全照顾自己。 尔 需 要 他人 帮 境而需要照顾。估） 助。（2）听觉若 平 时 佩 戴 助可正常交谈，能正 常 交 流有 些听器， 应在佩戴听 到 电 视 ， 电困难，需在安静助 听 器 的 情 况 话 ， 门 铃 的 声 的 环 境 或大 声讲 话 者 大 声 说话或说话很慢，才能部分听见。完全听不见。正常轻度障碍10 分5 分中度障碍 1 分下评估。 音。 说话才能听到。 重度障碍 0 分若 为 偏 瘫 或 同正常 10 分皮肤的触觉、 温觉 和 痛 觉 的 敏触觉 感。一点受触压。对触觉、温觉和痛 觉 的 自 我 感感度。 知能力正常。 时，只能感知出完 全 丧 失 触 压

3、轻度障碍中度障碍重度障碍5 分0 分判断评分总和参考值 参数项目一评估结论1. 评分总和正常30 分 感知能力 正常轻度障碍 10-29 分 感知能力 轻度障碍2. 判断等级 3-9 分 感知能力 中度障碍中度障碍0-2 分 感知能力 重度障碍重度障碍3. 结论备注 1 表二：认知能力评估参数表程度等级评估参数事项 判断评分正常 级 级 级昏睡，一般的外 正常界刺激不能使 轻度缺失（级）其觉醒，给予较 昏迷，处于浅昏 重度缺失（级） 0 分单 项 判定 认 知能 力 重度缺失昏睡 或昏迷 病人的 单次意 识水平 强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情

4、；处于深昏迷时对刺激重度缺失（级） 0 分单次意识水平或级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。当刺激减弱后 无反应。其他认知能力的评估参数（ 1）又很快进入睡- （4）项不再做评估。即认知眠状态。能力评分总和为 0 分。（1）近回想近期发生期记忆 的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期 发生的事情 记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。对近期发生的事情提示也不能记起。正常轻度缺失（级）中度缺失（级）重度缺失（级）10 分5 分2 分0 分（2）程序记忆记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）。依赖他人在 依赖他人在提正确完成。 提示下能正 示下能部分记确记忆。 忆。经提示也

5、不能正确记忆。正常轻度缺失（级）中度缺失（级）重度缺失（级）10 分5 分2 分0 分现实导向能力， 在提示下，能 在提示下，能部 经提示也不能 正常 10 分（3）定 5 分对人物，地点， 定 向 力 正 正确说出人 分说出人物， 地 正确说出人物， 轻度缺失（级）向力 时间，空间等识 常。 物，地点， 时 点，时间， 空间 地点， 时间， 空 中度缺失（级） 2 分别和判断能力。 间，空间等。 等。 间等。 重度缺失（级） 0 分提示后能够理解别人的言语，有表达障碍， 不（4）沟通能力失语障碍的症状表现。理解准确，表达清晰。能够理 解别人的言 语和表达自 己的需要，但语速能说出想说的话，只

6、能以简单的单词或以手势表达意愿； 提不能理解别人的言语，也无法表达。正常轻度异常（级）10 分5 分中度异常（级） 2 分重度异常（级） 0 分 示后不能或部迟缓。分理解别人的言语，但能表达。判断评分总和参考值 参数项目二评估结论1. 评分总和正常 40 分 认知能力 正常轻度缺失10-39 分 认知能力 轻度缺失2. 判断等级中度缺失 8-9 分 认知能力 中度缺失重度缺失 0-7 分 认知能力 重度缺失3. 结论备注 2 表三：行为能力评估参数表程度等级评估参数事项 判断评分正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖（1）进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成（在合理的时间内独立进食

7、准备好的食物）。需部分帮助 （前述某个步骤 需要一定的帮助）。需要极大帮助。需要完全依赖他人（如喂食， 鼻饲等）。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10 分 5 分 0 分 0 分（2）洗澡从 洗 澡 的 准 备 工作：准备洗澡水，换洗衣物到梳洗穿衣整齐全程。全程独立完成。准备好洗澡水、 换洗衣物后， 自己独立完成洗澡过程。在协助 下 和 适当的时间内， 能完 成 部 分 洗 澡过程。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖5 分0 分0 分0 分（3）修饰指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙齿清洁， 口腔护理，洗脚，清洁会阴部，洗头，修剪指甲等。全程独立完成。需部分帮助完成。 需要极大帮助。 完全依

8、赖他人。需部分帮助， 在适正常轻度依赖中度依赖重度依赖5 分0 分0 分0 分（4）穿（脱）衣指穿脱衣服， 系扣，拉拉链， 穿脱鞋袜，系鞋带。独立完成。当的时间 内能自己穿或脱， 但需他人帮助整理衣物，系扣 / 鞋带 / 拉拉链。在 他 人 极 大 的帮助， 仍需在较长时 间 内 完 成部分穿（脱）衣。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10 分5 分0 分0 分（5）大便大便情况。可 控 制 大便。排便顺畅，每周大于 3次，形态正常。偶尔失禁（每周1 次），或需要他人提示。排便不畅，连续3日未解大便。经常失禁， 在很多 提 示 和协助下尚能完成。排便不畅，连续4-6 日 未 解 大便。

9、完全失禁，完全需要帮助。 正常轻度依赖排便不畅，连续7中度依赖日及以上未解大重度依赖便，伴腹胀腹痛。10 分 5 分 0 分 0 分（6）小便小便控制。可 控 制 小便。偶尔失禁 （每天24h 1 次），或需要他人提示。经常失禁， 在很多 提 示 和协助下尚能完成。完全失控，或留置导尿管。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10 分 5 分 0 分 0 分（7 ）如厕 （8）床椅转 移包括去厕所或移动坐便器， 解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水。简单的家具移动。可 独 立 完成。可 独 立 完成。需部分帮助 （需他人搀扶去厕所， 需他人帮忙 冲水或整理衣裤等）。需部分帮助 （需他人搀扶或 使用拐杖）。需极

10、大帮助。 完全依赖他人。需极大帮助 （较大 程 度 上 依 赖他 人 搀 扶 和 帮助）。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖 正常轻度依赖中度依赖重度依赖10 分 5 分0 分0 分15 分10 分 5 分0 分（9）平地行走正常地行走。可独立在平地 上 行 走45m。需部分帮助 （需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。需极大帮助 （行走 时较大 程 度上 依 赖 他 人 搀扶、或坐在轮椅上 自 行 在 平 地上移动）。完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖15 分10 分 5 分0 分（ 10）上下楼梯独立上下楼梯。可独立上下楼梯（连续上 10-15 个台阶）。需部分帮助

11、（需扶着楼梯， 他人搀扶，或使 用拐杖等）。需极大帮助。 完全依赖他人。正常轻度依赖中度依赖重度依赖10 分 5 分 0 分 0 分判断评分参考值 参数项目三评估结论1. 评分总和100 分 行为能力 正常正常61-99 分 行为能力 轻度依赖41-60 分 行为能力 中度依赖2. 判断等级轻度依赖中度依赖0-40 分 行为能力 重度依赖重度依赖3. 结论备注 3 表四：特殊护理项目评估参数表程度等级特殊护理项目 判断评分正常 轻度异常 中度异常 重度异常（1）失禁性皮炎失 禁 相 关性 皮 炎 发生情况。皮肤健康、完整，无红肿渗出。皮肤完整，有轻度发红和不适，无渗出。皮肤中度发红，有剥脱，

12、小水疱或 小 范围 部分皮层受损， 伴有疼痛或不适。皮 肤 变 暗或 呈深红色，大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出。正常轻度异常中度异常重度异常（2）压疮长 期 卧 床者 皮 肤 问题。皮肤健康、完整，无红肿热痛及渗出。皮肤表现为可疑的深部组织损伤或期。皮 肤 表现 为期或期。皮 肤 表 现为 期 或 不 明确 分期。正常轻度异常中度异常重度异常（3）脊髓受损截瘫 的情况。正常感觉和运动功能正常。肌力表现为 V级。损伤平面以下存在运动功能和部分肌力。肌力表现为级。损伤平面以下存在感觉功能但无运动功能。肌力表现为级或级。损伤平面以下深浅感觉、肌肉功能完全消失。肌力表现为 0 级或级。正常轻度异常中度

13、异常重度异常 无记忆障 正常神经系统（4）认知障碍退行性疾碍、失语、失用、失认轻度认知障碍。 中度认知障碍。 重度认知障碍。轻度异常中度异常病。等症状。 重度异常正常（认知、（5）重性精神病大脑机能活动。情感、行为和意志正常）。异常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）。正常异常一、上述（ 2）项的评判标准如下： 可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使

14、给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！期在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表明处于“危险状态”。期真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 无腐肉或瘀伤。期全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。期全层组织缺失，伴有骨、肌

15、腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。 有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头 / 肌腱。 因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。不明确分期全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。二、上述（ 3）项的肌力分级为：级 完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动

16、。级 可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。级 肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起。级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，不能对抗阻力。级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱。级 肌力正常，运动自如。 4 判断评估参考值 特殊护理项目评估结论1. 评分总和 本表第（ 1）、（2）、（3）、（4）项中判断评分最严重的为“中度异常”判断评分最严重等级为：或“重度异常”，或第（ 5）项中的判断评分为“异常”的，即作为表一至表三评估汇总结果的加权项。加权规则详见表五。本表第（ 3）、（4）项根据苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机2. 判断等级（1）至（ 4）正常（5）项构专科主治

17、以上医师出具相关医疗诊断证明或检查报告判定，其中第 正常 轻度异常（3）项还应结合评估机构现场评估；第（ 5）项根据申请人办理苏州市区社会医疗保险重性精神病门诊特定项目的结果判定。中度异常重度异常异常3 结论备注 5 表五：长期护理保险失能等级评估参数汇总表评估参数 表一：感知能力 表二：认知能力 表三：行为能力 表四：特殊护理项目（加权项）(1) 视觉 正常 10 分轻度障碍 5 分中度障碍 1 分单项判定重度缺昏睡病人的单次意识水平正常轻度缺失（级）重度缺失（级） 0 分重度缺失（级） 0 分(1) 进食(2) 洗澡正常 10 分轻度依赖 5 分中度依赖 0 分重度依赖 0 分 (1) 失

18、禁 正常 5 分轻度依赖 0 分中度依赖 0 分性皮炎 正常轻度异常中度异常重度异常重度障碍 0 分 重度依赖 0 分失(1) 近期记忆 正常 10 分轻度缺失（级） 5 分中度缺失（级） 2 分重度缺失（级） 0 分(3) 修饰(4) 穿（脱）衣 正常 5 分轻度依赖 0 分中度依赖 0 分重度依赖 0 分 正常 10 分轻度依赖 5 分中度依赖 0 分(2) 压疮 正常轻度异常中度异常重度异常正常 10 分重度依赖 0 分 正常 10 分评估事项 (2) 听觉轻度障碍 5 分中度障碍 1 分重度障碍 0 分(2) 程序记忆 正常 10 分轻度缺失（级） 5 分中度缺失（级） 2 分重度缺失

19、（级） 0 分(5) 大便(6) 小便轻度依赖 5 分中度依赖 0 分重度依赖 0 分 正常 10 分轻度依赖 5 分中度依赖 0 分重度依赖 0 分(3) 截瘫 正常轻度异常中度异常重度异常(3) 触觉正常 10 分轻度障碍中度障碍 5 分重度障碍 0 分(3) 定向力(4) 沟通能力 正常 10 分轻度缺失（级） 5 分中度缺失（级） 2 分重度缺失（级） 0 分 正常 10 分轻度异常（级） 5 分中度异常（级） 2 分重度异常（级） 0 分(7) 如厕(8) 床椅转移(9) 平地行走正常 10 分轻度依赖 5 分中度依赖 0 分重度依赖 0 分 (4) 认知 正常 15 分 障碍轻度依

20、赖 10 分中度依赖 5 分重度依赖 0 分正常 15 分轻度依赖 10 分 (5) 重性中度依赖 5 分 精神病重度依赖 0 分 正常轻度异常中度异常重度异常正常异常 6 (10) 上下楼梯 正常 10 分轻度依赖 5 分中度依赖 0 分重度依赖 0 分表一评分总和分 正常 30 分轻度障碍 10-29 分中度障碍 3-9 分重度障碍 0-2 分表二评分总和分 正常 40 分轻度缺失 10-39 分中度缺失 8-9 分重度缺失 0-7 分表三评分总和分 正常 100 分轻度依赖 61-99 分中度依赖 41-60 分重度依赖 0-40 分表四评估结果最严重等级（1）至（4）项正常轻度异常中度

21、异常重度异常（5）项正常异常无加权项 有加权项（中度 / 重度异常）加权规则如下：一、表一至表三的评估汇总结果为 “轻度失能”加上表四（ 1）- （4）项的 “中度异常”，即升级为“中度失能”； 加上“重度异常” ，即升级为“重度失能” ；4. 表一至表三的评估汇总结果为 “中度失评估小结总分： 分等级： 正常（ 170 分） 轻度失能（ 81-169 分） 中度失能（ 52-80 分） 重度失能（ 0-51 分）能”加上表四（ 1）- （4）项的“中度异常”，即升级为“重度失能”；加上“重度异常”，即升级为“重度失能”；5. 以此类推。二、表一至表三的评估汇总结果为“轻度失能”加上表四（ 5）项的判断结果为“异常” 的，即升级为 “中度失能” ；表一至表三的评估汇总结果为“中度失 能”加上表四（ 5）项的判断结果为“异常”的，即升级为“重度失能”。三、 上述一、 二加权后最严重的一项为最终评估结果。评估结果 生活失能等级： 正常 轻度失能 中度失能 重度失能注：参保人员有昏迷、高位截瘫、双上肢截肢任一情形的，评估机构上门确认情况属实后，可无需进行表一至表四的逐项评估，直接认定为重度失能。 以上情形申请评估时还需提供以下材料 ：苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具的医疗诊断证明（加盖疾病诊断证明专用章） ，门诊病历记录、出院记录、检查报告等证明材料。 7