餐后血糖控制的重要性解析课件.ppt

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1、餐后血糖控制的重要性,内 容,餐后高血糖发生率高餐后高血糖危害性很大有效控制餐后高血糖的益处控制餐后高血糖的手段或方法,餐后高血糖的发生情况,糖尿病的全球流行,全球有2.46亿人患有糖尿病=约占成人人群的 6%2007年，糖尿病患者人数最多的5个国家：印度、中国、美国、俄罗斯、德国至2025年，低、中收入国家糖尿病流行的增加将最明显全球，每年有700万新发的糖尿病病例,*Diabetes Atlas,3rd edition,International Diabetes Federation,2006,中国糖尿病患者增长迅速,城市人口中有4000万的糖尿病患者,3.21%,4.5%*,11.3%

2、,Adult 18 years old,*Urban population,2007 Chinese Diabetes Guideline,20 years old,通过72h持续血糖监测发现1型糖尿病餐后高血糖的发生率,Maia F.Diabetes Res Clin Pract 2007;75(1):30,76.9%的1型糖尿病患者存在餐后高血糖午餐后2h血糖正常范围 140 mg/dl(7.8 mmol/l)平均值 172.2 mg/dl(9.6 mmol/l)持续血糖监测比毛细血糖能更有效检测到血糖波动,沙特阿拉伯2型糖尿病成人患者餐后高血糖的患病率,Akbar D.Saudi Med

3、 J 2003;24(10):1109.Reproduced with special permission of Saudi Medical Journal,餐后2h血糖的测定,组 1,(9 mmol/l),组 2,组 3,(10 mmol/l),n,(%),n,(%),n,(%),97,(22),31,(7),315,(71),(180 mg/dl),(162 mg/dl),(9.1,10 mmol/l),(163.8,180 mg/dl),美国成人2型糖尿病患者负荷后高血糖的患病率,Erlinger T.Diabetes Care 2001;24(10):1734.Copyright 2

4、001 American Diabetes Association.Reprinted with permission from The American Diabetes Association,结果以加权的比例和均数(SEM)来表示。括号中的数字表示来自全国健康和营养调查报告(NHANES III)*在360多万参加NHANES III 的人中，诊断为2型糖尿病的成人总数,2型糖尿病患者在1周时间内出现餐后高血糖的频率,Bonora E.Diabetologia 2006;49(5):846.With kind permission from Springer Science and Bu

5、siness Media,餐后血糖的危害,餐后和负荷后高血糖是大血管病变的独立危险因素,空腹与餐后状态,早餐,午餐,晚餐,0.00am,4.00am,早餐,餐后状态;吸收后状态;空腹状态,Monnier et al.Eur J Clin Invest 2000;30(Suppl 2):3-11.,餐后血糖异常先于空腹血糖异常,Monnier,et al.Diabetes Care 2007,30:263,餐后血糖与心血管疾病死亡率,DECODE19991,Pacific and Indian Ocean 19992,Funagata Diabetes Study 19993,Whitehall

6、,Paris and Helsinki Study 19984,Diabetes Intervention Study 19965,The Rancho-Bernardo Study 19986,pPG,Honolulu Heart Programme 19877,CVD Death,1 DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617.2 Shaw JE et al.Diabetologia 1999;42:1050.3 Tominaga M et al.Diabetes Care 1999;22:920.4 Balkau B et al.Diabetes Car

7、e 1998;21:360.5 Hanefeld M et al.Diabetologia 1996;39:1577.6 Barrett-Connor E et al.Diabetes Care 1998;21:1236.7Donahue,et al.,Diabetes,1987;36:689,CHD groupn202,Control groupn61,The rate of diabetes mellitus was significantly high in CHD group(p=0.0489).The total of impaired glucose tolerance and d

8、iabetes was 59.9%.,心血管疾病与不同糖代谢状态,Toshihiko Y,et al.Intern Med.2007,46:543-546,Glucose metabolism confirmed by OGTT in CHD and control groups,Toshihiko Y,et al.Intern Med.2007,46:543-546,2小时血糖水平的升高与心血管疾病相关,心血管疾病死亡率与 IGT及 IFG的关系Funagata研究,Tominaga et al(1999)Diabetes Care 22:920-924,19901996年2651人,心肌梗

9、死发生率及死亡率与空腹及餐后血糖的关系 德国16家中心糖尿病随访11年的干预研究（DIS）,Hanefeld M,et al.Diabetologia 1996,39:1577-83,死亡率与餐后血糖有关，而与空腹血糖无关(n=1139),发生率/1000人,发生率/1000人,空腹血糖,餐后血糖,P=NS,P0.05,DECODE Study Group.Lancet 1999;354:617-621.,危险比率,0,1,2,空腹血糖(mM),6.1,6.1-6.9,7.0,7.8,7.8-11.0,11.1,2-小时血浆葡萄糖(mM),2小时血糖水平的升高与增加死亡风险相关 DECODE研

10、究,Diabetes Epidemiology:Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe,40-114 mg/dL,115-133 mg/dL,134-156 mg/dL,157-189 mg/dL,190-532 mg/dL,餐后1小时血糖,发生率/1000人,p0.01,p0.001,餐后血糖与致死性CHD及非致死性MI风险的关系 Honolulu 心脏研究,Donahue,et al.,Diabetes,1987;36:689.,8000名日本男性，观察11年,NGT患者血糖与冠心病的关系,冠状动脉狭窄支数,冠状动脉狭

11、窄支数,空腹血糖,餐后血糖,Ferdinando CS et al.JAMA,2004,291:1857,N=234,餐后高血糖的危害,餐后高血糖和视网膜及肾脏病变的增加有关餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度的增加有关餐后高血糖会导致氧化应激，炎症反应以及内皮功能的障碍餐后高血糖与心肌血容量和心肌血流的减少有关餐后高血糖与肿瘤风险的增加有关餐后高血糖与老年2型糖尿病患者认知功能的损害有关,微血管并发症与餐后血糖 Kumamoto研究,进展率（/100病人年）,121086420,100,140,180,220,260,300,餐后2小时血糖(mg/dl),Ohkubo,et al.Diabet Re

12、s Clin Practice 1995,28:103117,121086420,100,140,180,220,260,300,进展率（/100病人年）,餐后2小时血糖(mg/dl),糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度,Hanefeld M,et al.Atherosclerosis 1999,144:229-235,餐后高血糖与氧化应激、炎症反应以及内皮功能障碍,Monnier L,et al.JAMA 2006,295:1681-1687,Urinary 8-Iso PGF2 Excretion Rate(pg/mg of Creatinine),12001000

13、8006004002000,20,40,60,80,100,120,Mean Amplitude of Glycemic Excursions(mg/dl),140,CGMS,Linear Correlation Between 24-Hour Urinary Excretion Rates of 8-Iso Prostaglandin F2(PGF2)and Mean Amplitude of Glycemic Excursions(MAGE),R=0.86,P0.001,平均血糖,餐后血糖,平均血糖波动幅度,尿8-异前列腺素F2（8-isoPGF2）,0,.,0,6,0,.,2,2,0,.

14、,5,5,*,0,.,8,6,*,*p,0,.,0,5,平均血糖不能反映氧化应激水平,Monnier,L et al,JAMA,295,1681-1687,2006,血糖控制指标,Pearson 相关系数,HbA1c,餐后高血糖与炎症反应,IL-6(pg/mL),TNF(pg/mL),IL-18(pg/mL),0,1h,2h,3h,4h,5h,0,1h,2h,3h,4h,5h,0,1h,2h,3h,4h,5h,IGT(n=12),Control(n=20),Esposito,et al.Circulation 2002,106:2067-2072,波动性高血糖较稳定性高血糖更能增强PKC活性,

15、Quagliaro L,et al.Diabetes 52:2795-2804,2003,0,100,200,300,400,500,600,正常葡萄糖,持续性高葡萄糖,波动性高葡萄糖,PKC活性相对百分率（）,时间（天）,1,*,*,*P 0.01 与持续性高葡萄糖比较,浓度(microM),0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,无PJ34,有PJ34,波动性高血糖较稳定性高血糖更能激活氧化应激,Piconi,L.J Thromb Haemost.2004 Aug;2(8):1453-9.,硝基酪氨酸（14天）,PJ34:氧化应激抑制剂,波动性高血糖较持续性高血糖增加粘附分

16、子(ICAM-1)的表达,Piconi,L.J Thromb Haemost.2004 Aug;2(8):1453-9.,0.2,0,0.4,0.6,0.8,NG,HG,H/LG,t0,ICAM-1（14天）,浓度(ng/ml),Risso A.et al.Am.J.Physiol.Endocrinol.Metab 2001,281:E924-30,.,血糖90mg/dL,血糖 360mg/dL,血糖 90/360mg/dL,箭头所示为崩解的血管内皮细胞,内皮细胞凋亡的比例,p0.05,p0.01,p0.01,MSD（各n=6）,血管内皮细胞的形态学分析,正常血糖（90 mg/dL）,高血糖（

17、360 mg/dL）,血糖波动（90/360 mg/dL）,14日,间歇性高葡萄糖增加人脐静脉内皮细胞凋亡,餐后高血糖与心肌血容量和心肌血流,0,0.5,1.0,1.5,rate constant,0,5,10,15,0,5,10,15,Myocardial Blood Flow,Myocardial Blood Volume,Baseline,Postprandial,Baseline,Postprandial,Baseline,Postprandial,Scognamiglio R,et al.Circulation 2005,112:179-184,Control subject,Typ

18、e 2 diabetic patients,(n=20),(n=20),餐后高血糖与肿瘤患病风险,相对风险增加(%),死亡人数,总人数,男性 6.6 17 206782 6.7-8.8 37 154110 8.9-11.0 24 69137 11.1 18 31821 女性 6.6 13 172904 6.7-8.8 18 110952 8.9-11.0 7 47338 11.1 5 20910,86108184541875,餐后血糖（mM）,Gapstur SM,et al.JAMA 2000,283:2552-2558,餐后高血糖与2型糖尿病老年患者认知功能,认知功能,R=-0.3744,

19、P0.001,餐后血糖变化,餐后血糖水平的显著升高（200mg/dl11.1mmol/l）与整体功能、执行功能和思维集中功能负相关,Abbatecola AM,et al.Neurology 2006,67:235-240,餐后高血糖有害，应该引起重视,控制餐后高血糖的意义:,良好控制餐后血糖,减少血管事件良好控制餐后和空腹血糖,是血糖控制 的重要策略,阿卡波糖对IGT患者心血管事件的影响 STOP-NIDDM 9国3年随访研究(n=1368),相对风险减少(%),p,阿卡波糖(n=682),安慰剂(n=686),病人数,利于,冠心病 心肌梗死 112 91 心绞痛 512 55 血管再通 1

20、120 39 心血管疾病死亡 1 2 5 充血性心力衰竭 0 2 脑血管事件/卒中 2 4 44 周围血管病变 1 1 任何心血管事件1532 49,0.020.130.180.630.510.930.03,心血管事件,阿卡波糖,安慰剂,Chiasson JL,et al.JAMA 2003;290:48694.,2型糖尿病患者荟萃分析：相对风险率,Hanefeld M,et al.Eur Heart J 2004;25:10,7项研究，拜唐平治疗1248人，安慰剂治疗932人，平均治疗至少1年,餐后血糖调节与心血管疾病标志物,PPGmmol/L,FPGmmol/L,A1C%,CIMTmm*1

21、00,IL-6pg/mL,CRPmg/L,P0.001,P0.001,P=0.13,P0.02,P0.02,P0.04,与基线相比的变化,Esposito K et al.Circulation 2004;110:214219.,Monnier L et al.Diabetes Care.2003;26:881-885,随着HbA1C的改善，餐后血糖对总体高血糖增加的贡献,仅控制空腹血糖不能很好地使HbA1c达标,在基线HbA1c7.5的2型糖尿病患者中,经治疗:,Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract 2007,空腹血糖5.6mmol/l的患者中，仅6

22、4的患者HbA1c7.0 餐后血糖7.8mmol/l的患者中，94的患者HbA1c7.0,良好控制餐后血糖的策略,控制餐后血糖的有效方法,低糖负荷的饮食对于控制餐后高血糖是有益的 有几种药物可以较好地降低餐后高血糖,饮食药物糖苷酶抑制剂格列耐类胰淀素类似物胰岛素（速效、预混）,控制餐后血糖有效方法,低糖负荷的饮食与控制餐后高血糖,Brand-Miller J,et al.Diabetes Care 2003,26:22612267,低糖负荷的饮食与控制餐后高血糖,McMillan-Price J,et al.Arch Intern Med 2006,166:1466-1475,阿卡波糖对IGT

23、患者心血管事件的影响 STOP-NIDDM 9国3年随访研究(n=1368),相对风险减少(%),p,阿卡波糖(n=682),安慰剂(n=686),病人数,利于,冠心病 心肌梗死 112 91 心绞痛 512 55 血管再通 1120 39 心血管疾病死亡 1 2 5 充血性心力衰竭 0 2 脑血管事件/卒中 2 4 44 周围血管病变 1 1 任何心血管事件1532 49,0.020.130.180.630.510.930.03,心血管事件,阿卡波糖,安慰剂,Chiasson JL,et al.JAMA 2003;290:48694.,Proportion in stomach,餐后血糖与胰

24、淀素类似物,普兰林肽是合成的人体胰淀素类似物，可以恢复胰淀素对葡萄糖代谢的作用，包括延迟胃排空，较低血浆胰高糖素水平以及增加饱腹感，从而降低餐后血糖的水平,Samsom M,et al.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2000,278:G946-G951,餐后血糖与格列奈类,Effect on plasma glucose levels of nateglinide and metformin coadministered 10 min before meals compared with either drug alone,Hirschberg

25、 Y,et al.Diabetes Care 2000,23:349-353,餐后血糖与胰岛素,Examples of Physiologic Insulin Delivery Regimen,DeWitt DE,et al.JAMA 2003,289:2254-2264,餐后血糖与胰岛素,Idealized profiles of human insulin and analogs,Valitutto,et al.Osteopath Med Prim Care 2008,2:4,预混胰岛素对中国糖尿病人群的作用,中国2型糖尿病患者胰岛B细胞功能较差，胰岛B细胞更容易出现衰竭；中国人群饮食习惯

26、以碳水化合物为主；中国人群从NGTIGT DM，餐后血糖增高也相当普遍,*糖尿病治疗的原则是将所有的血糖指标在尽可能安全的情况下降到接近正常水平。上述的目标值为临床的血糖起始治疗和监测提供了框架，但是血糖的目标值应该个体化。这些目标值不适合儿童和孕妇。,餐后血糖控制的目标是什么？,餐后血糖控制的目标是,在避免低血糖的情况下，餐后2小时的血糖水平应不超过7.8mmol/l(140mg/dl)。应该考虑进行自我血糖监测（SMBG），因为这是现有的最实际可行的监测餐后血糖的方法。治疗方案的有效性应该尽可能频繁地监测，以调整治疗方案达到餐后血糖的目标值。,结 论,餐后和负荷后的高血糖和心血管风险及后果之间有很强的相关性 最佳血糖控制需同时管理空腹及餐后血糖在任何糖化血红蛋白水平下，都应该同时启动针对空腹和餐后血糖的治疗 患者在接受有效的治疗情况下，将餐后2小时的血糖控制目标定为7.8mmol/l（140mg/dl）是合理的，也是可以达到的。,针对餐后血糖，您认为最佳治疗策略是：,1，单纯饮食控制2，优泌乐3，优泌乐504，口服降糖药,Thanks！,